医院护理工作流程标准化文档

一、入院护理流程标准化（一）接诊准备环节患者入院前，责任护士需提前30分钟完成病房准备：检查床单元整洁度，将备用床改为暂空床；调试床旁设备（呼叫器、吸氧装置等）确保功能完好；根据病情准备护理用物（如特级护理患者备齐抢救车、吸痰装置）；调节病房温湿度至22-24℃、湿度50%-60%，营造舒适环境。（二）患者评估与信息采集1.生理评估：使用《入院护理评估单》，全面评估生命体征、意识状态、自理能力（Barthel指数评定）、疼痛程度（数字评分法）及既往病史、过敏史。手术患者重点核查术前准备（禁食水时间、备皮范围、药敏结果）。2.心理与社会评估：沟通了解患者情绪状态（焦虑、恐惧程度）、家庭支持系统（陪伴、经济能力），制定个性化心理疏导计划。3.信息录入：将评估结果同步录入HIS系统与纸质护理记录单，确保医疗信息一致、可追溯。（三）床位安置与健康宣教根据病情（感染性、重症患者）及科室规范安排床位，搬运时遵循“稳、准、轻”原则，使用转运设备时确保制动有效。完成安置后，向患者及家属开展首次宣教：讲解病房制度（探视、陪护要求）、设施使用（呼叫器、床头灯）、就餐流程及安全事项（防跌倒、坠床），发放《患者须知手册》并签字确认。二、日常护理流程标准化（一）晨间护理规范每日7:30-8:30开展晨间护理：协助患者洗漱、整理床单位；进行口腔护理（昏迷患者用生理盐水棉球，清醒患者指导刷牙）、面部清洁；检查皮肤完整性（重点受压部位、手术切口），按摩骨隆突处预防压疮；开窗通风30分钟，保持空气清新。（二）治疗执行“三查七对”制度1.三查：操作前（查医嘱、患者身份、用物）、操作中（查药物配伍、注射部位）、操作后（查患者反应、用物处置）。2.七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。静脉输液需双人核对医嘱，调节滴速后记录执行时间；口服药发放前再次核对身份，确认患者服下后方可离开。（三）病情动态观察与记录1.常规观察：每小时巡视病房（特级护理患者专人守护），观察生命体征、症状变化（腹痛性质、伤口渗血）、治疗反应（药物不良反应、引流液性状），异常立即报告医师。2.记录要求：使用《护理记录单》实时记录，内容客观准确（如“患者10:00诉切口疼痛，评分4分，遵医嘱予布洛芬0.3g口服，10:30疼痛缓解，评分2分”），禁止主观推断。（四）生活护理与康复指导根据自理能力分级提供护理：完全依赖患者：协助进食、如厕、翻身拍背（每2小时1次）、肢体被动运动；部分依赖患者：指导使用辅助器具（助行器），监督康复训练（术后踝泵运动）；自理患者：鼓励自我护理，提供健康指导（糖尿病饮食控制要点）。（五）交接班制度实施1.床头交接：交班前整理护理记录，重点交接病情（生命体征、特殊治疗、皮肤情况）、未完成治疗、护理重点（压疮预防措施）；接班护士现场查看患者，确认无误后签字。2.书面交接：使用《护理交接班记录单》，详细记录24小时病情变化、医嘱执行、物品交接（毒麻药品数量、抢救设备状态）。三、特殊情况护理流程标准化（一）突发病情变化应急处理1.评估与呼救：发现呼吸骤停、意识丧失等危急情况，立即评估生命体征，呼叫“急救小组”（报床号、病情），启动床旁抢救设备（除颤仪、简易呼吸器）。2.抢救配合：遵医嘱实施心肺复苏、建立静脉通路、采集血气标本，准确记录抢救时间、用药剂量、患者反应，6小时内补记护理记录。3.家属沟通：主管医师或护士长向家属告知病情变化及抢救措施，待病情稳定后详细沟通。（二）患者投诉与纠纷处理1.倾听与安抚：接到投诉后第一时间到现场，以“共情式语言”安抚情绪（如“我很理解您的感受，我们会立即调查”），避免辩解推诿。2.调查与反馈：联合护士长、医师核查事件（调监控、护理记录、医嘱单），24小时内反馈调查结果及整改措施。3.上报与改进：涉及护理失误时，按《不良事件上报制度》提交报告，组织全科讨论，优化流程（如调整输液巡视频率）。（三）危急值处理流程1.接收与确认：接到“危急值”通知（如血钾<2.8mmol/L、血糖>22mmol/L），双人核对患者信息、结果数值，记录通知时间、报告人。2.报告与处置：立即报告主管医师，遵医嘱处理（补钾、调整胰岛素剂量），30分钟内复查指标并记录。3.追踪与反馈：跟踪病情变化，24小时内与检验科室沟通结果，确保危急值闭环管理。四、护理质量控制与持续改进（一）护理查房制度1.三级查房：护士长每周组织全科查房，针对疑难病例（多器官功能障碍）、特殊技术（PICC维护）讨论，分享经验、解决问题。2.专项查房：每月开展“压疮预防”“导管护理”专项查房，检查措施落实，现场指导年轻护士操作。（二）不良事件管理1.上报流程：发生不良事件（给药错误、跌倒），当事人立即口头报告护士长，24小时内提交《不良事件报告单》，内容含经过、原因、整改措施。2.根因分析：科室成立分析小组，用“鱼骨图”查找根源（流程漏洞、培训不足），制定改进方案。3.案例分享：每季度召开复盘会，选取典型案例全院分享，避免同类事件重复发生。（三）流程优化机制1.PDCA循环应用：针对痛点（患者等待输液时间长），按“计划-执行-检查-处理”优化：计划：调研医嘱审核流程繁琐根源；执行：试点护士站与药房电子医嘱直传；检查：统计患者等待时间、护士效率；处理：固化有效措施，全院推广。2.患者反馈收集：