急诊科重症休克抢救处理流程

急诊科重症休克抢救处理流程演讲人：日期:06转运与交接目录01快速识别与启动02初级复苏措施03循环功能维持04病因快速干预05器官功能保护01快速识别与启动循环功能评估快速测量血压、心率、毛细血管再充盈时间及四肢末梢温度，判断是否存在低灌注状态，如收缩压显著下降或脉压差缩小提示循环衰竭。呼吸功能监测观察呼吸频率、深度及血氧饱和度，评估是否存在代偿性呼吸急促或低氧血症，必要时立即给予氧疗或气管插管支持。神经系统检查通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态，瞳孔对光反射及肢体活动能力，识别脑灌注不足导致的神经功能障碍。尿量及代谢指标监测每小时尿量（目标＞0.5mL/kg/h）和乳酸水平，尿量减少或乳酸升高提示组织灌注不足及无氧代谢增强。生命体征紧急评估休克类型初步判断低血容量性休克结合病史（如创伤、消化道出血）及体征（皮肤湿冷、颈静脉塌陷），快速补液试验可帮助确认，需紧急扩容并控制出血源。01分布性休克常见于感染性休克或过敏性休克，表现为暖休克（皮肤温暖、脉压增宽）或冷休克（血管麻痹），需针对性使用血管活性药物及抗感染治疗。心源性休克通过心电图、心肌酶学及超声心动图评估心功能，表现为低心输出量、肺水肿，需正性肌力药物或机械循环支持。梗阻性休克如肺栓塞或心包填塞，需影像学确认并解除梗阻（如溶栓或心包穿刺）。020304多学科协作立即召集急诊医师、麻醉科、重症医学科及护理团队，明确分工（如气道管理、静脉通路建立、药物准备），确保抢救流程无缝衔接。标准化沟通采用SBAR（现状-背景-评估-建议）模式传递关键信息，避免延误，如“患者血压70/40mmHg，乳酸5.2mmol/L，疑似感染性休克，需启动脓毒症集束化治疗”。设备与药品准备备齐气管插管套装、中心静脉导管、升压药物（如去甲肾上腺素）、晶体液及血制品，确保5分钟内完成关键干预。动态再评估每5-10分钟复查生命体征及治疗反应，调整方案（如补液速度、药物剂量），记录时间节点以追踪病情演变。抢救团队即刻响应0102030402初级复苏措施气道管理与氧疗支持确保气道通畅立即评估患者气道状态，清除口腔异物或分泌物，必要时使用口咽通气道或气管插管，防止窒息或低氧血症。监测呼吸参数持续监测呼吸频率、潮气量及血气分析指标，动态调整氧疗策略，避免二氧化碳潴留或氧中毒。高流量氧疗支持采用面罩或鼻导管给予高浓度氧气（FiO2≥60%），目标维持SpO2≥94%，严重低氧患者需考虑无创通气或机械通气支持。快速建立静脉双通道大静脉通路优先选择肘正中静脉、颈内静脉或股静脉等大血管穿刺，确保快速输注液体和药物，避免外周小静脉因休克塌陷导致穿刺失败。双通道同步扩容导管安全固定同时开放两条静脉通路，一条用于晶体液快速输注，另一条用于血管活性药物或血制品输注，提升抢救效率。妥善固定深静脉导管，避免脱出或移位，定期评估穿刺部位有无渗血、感染等并发症。调整后续治疗策略若首轮负荷后血压无改善，需考虑加用血管活性药物或进一步排查休克病因（如失血性休克需紧急输血）。晶体液快速输注30分钟内输注20-30mL/kg生理盐水或平衡盐溶液，观察血压、心率及尿量变化，评估容量反应性。动态监测循环指标通过中心静脉压（CVP）、每搏输出量变异度（SVV）等指标判断容量状态，避免过度扩容导致肺水肿。首轮容量负荷试验03循环功能维持血管活性药物应用去甲肾上腺素作为一线血管活性药物，通过激动α受体收缩外周血管，提高平均动脉压，适用于分布性休克及低外周血管阻力状态。多巴胺小剂量可激动β1受体增强心肌收缩力，大剂量以α受体效应为主，需根据血流动力学参数调整输注速率。肾上腺素用于严重低血压或心脏骤停，兼具α和β受体激动作用，但需警惕心律失常和内脏缺血风险。血管加压素作为辅助用药，通过V1受体收缩血管，尤其适用于对儿茶酚胺类药物反应不佳的脓毒性休克患者。血流动力学动态监测评估右心前负荷及容量状态，结合其他参数判断容量反应性，避免过度补液导致肺水肿。中心静脉压（CVP）监测脉搏轮廓心输出量监测（PiCCO）超声心动图评估实时反映血压波形和数值，识别低血压的严重程度及对治疗的反应性，指导血管活性药物滴定。提供每搏量、心输出量及血管外肺水指数，精准指导容量复苏和血管活性药物使用。床旁超声可快速评估心脏收缩/舒张功能、瓣膜异常及心包积液，辅助鉴别休克类型。有创动脉血压监测容量复苏目标调整晶体液优先原则首选平衡盐溶液进行初始复苏，避免大量生理盐水导致高氯性酸中毒，维持电解质平衡。01020304个体化补液策略根据乳酸水平、毛细血管再充盈时间及皮肤花斑等微循环指标动态调整补液速度和总量。限制性容量管理对心源性休克或急性肺损伤患者需严格控制输液量，结合利尿剂或超滤治疗减轻容量负荷。目标导向治疗以平均动脉压≥65mmHg、尿量>0.5mL/kg/h及乳酸清除率>10%作为复苏终点，避免过度复苏。04病因快速干预失血性休克止血操作直接压迫止血立即使用无菌敷料或清洁布料对出血部位施加持续压力，必要时结合止血带使用，注意记录止血带使用时间以避免组织缺血坏死。02040301手术探查止血当存在活动性内出血时，需在抗休克同时准备急诊手术，实施剖腹探查、胸腔引流等创伤控制性手术。血管介入治疗对于深部或难以直接压迫的出血点，需紧急联系介入科实施血管栓塞术，通过导管技术精准封闭出血血管。凝血功能纠正快速输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板，同时静脉给予氨甲环酸等抗纤溶药物改善凝血功能障碍。感染性休克抗感染启动在抗生素使用前完成血培养、痰培养、尿培养及感染灶分泌物采样，确保后续针对性治疗依据。病原学标本采集通过影像学定位脓肿、坏死组织等感染灶，实施超声引导下穿刺引流或外科清创等源头控制措施。感染源控制立即静脉输注碳青霉烯类+糖肽类/恶唑烷酮类联合方案，覆盖革兰阴性菌、阳性菌及耐药菌，并根据药敏结果阶梯降级。广谱抗生素覆盖010302对于炎症风暴患者，在抗感染基础上考虑静脉免疫球蛋白、糖皮质激素等调节过度免疫反应。免疫调节治疗04快速建立动脉导管及中心静脉通路，持续监测有创血压、中心静脉压及心输出量，指导容量管理。静脉泵入多巴酚丁胺改善心肌收缩力，联合去甲肾上腺素维持灌注压，必要时使用米力农降低肺动脉楔压。对药物无效者启动主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO），提供临时循环支持过渡至血运重建。急性心肌梗死患者需紧急PCI或溶栓，心肌炎患者需大剂量丙种球蛋白冲击，心包填塞者立即行心包穿刺引流。心源性休克循环支持血流动力学监测正性肌力药物应用机械循环辅助病因针对性处理05器官功能保护根据血流动力学监测结果调整晶体液或胶体液输注速率，维持有效循环血容量，避免容量过负荷导致肾静脉压升高。采用动态指标（如每搏变异度、被动抬腿试验）评估容量反应性，精准指导补液。肾脏灌注优化策略液体复苏与容量管理优先使用去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg，必要时联合小剂量血管加压素改善肾动脉灌注压。避免大剂量多巴胺，因其可能诱发肾血管收缩加剧缺血损伤。血管活性药物选择严格限制造影剂、氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物使用，必须使用时需预先水化并监测尿量及血肌酐变化。实施药物浓度监测个体化调整剂量。肾毒性药物规避呼吸功能支持方案机械通气参数设置体外膜氧合（ECMO）过渡俯卧位通气实施采用肺保护性通气策略，潮气量控制在6-8ml/kg理想体重，平台压≤30cmH₂O。对ARDS患者应用适当PEEP防止肺泡塌陷，同时定期进行肺复张操作改善氧合。对顽固性低氧血症患者每日实施12-16小时俯卧位通气，促进背侧肺泡复张并改善通气/血流比例。需专人监测气管导管位置及压疮风险。对常规通气无效的严重呼吸衰竭患者，评估启动VV-ECMO指征，维持血氧饱和度>88%，同时密切监测溶血及出血并发症。血栓弹力图（TEG）动态评估通过TEG监测凝血启动时间（R值）、血块形成速率（α角）及最大振幅（MA），鉴别凝血障碍类型（低凝/高凝），指导成分输血（如FFP、冷沉淀或血小板输注）。抗凝策略调整对脓毒症相关DIC患者，在血小板>30×10⁹/L且无活动性出血时考虑预防性肝素抗凝。肝肾功能不全者改用低分子肝素并监测抗Xa因子活性。纤溶亢进控制对原发性纤溶亢进（如创伤后）患者及时输注氨甲环酸，首剂1g静脉推注，后续持续泵注维持。监测D-二聚体及FDP水平评估疗效。凝血功能监测干预06转运与交接血流动力学稳定确保患者收缩压、平均动脉压及心率达到可接受范围，血管活性药物剂量调整至最低有效水平，避免转运途中病情恶化。气道与通气保障气管插管患者需确认导管固定牢固，呼吸机参数设置合理，转运前进行血气分析以评估氧合及通气状态。重要监测设备完备持续心电监护、脉搏血氧饱和度监测及有创血压监测必须正常运行，备足便携式氧气瓶和急救药品。静脉通路与容量管理至少保留两条大口径静脉通路，确保液体复苏和药物输注不受干扰，转运前评估容量状态并纠正严重电解质紊乱。ICU转运前稳定标准抢救文书即时完成详细记录抢救时间节点、用药剂量、操作步骤及患者反应，采用标准化模板确保信息完整性和法律效力。抢救记录规范化整合实验室检查、影像学报告及床旁超声结果，形成电子或纸质文档随患者一同转运，避免信息遗漏。检查结果归档对于高风险操作（如中心静脉置管、气管插管），需在转运前完成家属沟通并签署书面同意文件。知情同意书签署010302按照医院流程逐项核对病历、影像资料、药品及设备清单，由交接双方签字确认责任转移。交接清单核对04明确需ICU重点关注的事项（如未控制