急诊科急性脑卒中溶栓治疗管理规范

演讲人：日期:急诊科急性脑卒中溶栓治疗管理规范目录CATALOGUE01概述与背景02快速识别与评估03诊断与影像学评估04溶栓治疗决策05给药与实施流程06后续护理与监测PART01概述与背景急性脑卒中定义丘脑下部损害关联病变直接或间接累及丘脑下部时，可引发高热、应激性溃疡、电解质紊乱等植物神经功能紊乱症状，提示病情危重且预后不良。临床表现典型症状包括突发偏瘫、失语、意识障碍、眩晕及呕吐，严重者可出现脑疝或中枢性呼吸循环衰竭，需结合CT/MRI影像学确诊。病理学特征急性脑卒中是由于脑部血管突然破裂或阻塞导致脑组织缺血、缺氧性坏死的急性脑血管疾病，分为缺血性脑卒中（占80%）和出血性脑卒中（占20%）。时间窗关键性研究显示溶栓治疗使患者3个月功能独立率提高30%，但需严格排除禁忌证（如近期手术、活动性出血等）。预后改善证据出血转化风险控制通过NIHSS评分、影像评估（ASPECTS）及实验室检查（INR、血小板）分层管理，平衡疗效与安全性。缺血性脑卒中发病4.5小时内静脉溶栓（阿替普酶）可显著恢复血流，减少梗死面积，每延迟1分钟治疗将损失190万个神经元。溶栓治疗重要性急诊科核心职责快速识别与分诊建立“卒中绿色通道”，确保从入院到CT完成≤25分钟，溶栓决策≤60分钟，需培训护士预检分诊能力。并发症监测体系溶栓后24小时内每15分钟监测血压、神经功能变化，备好鱼精蛋白等抢救药品应对出血事件。联合神经内科、影像科、检验科成立卒中团队，明确溶栓药物调配、知情同意书签署及监护岗位分工。多学科协作流程PART02快速识别与评估FAST评估标准面部不对称（Face）观察患者面部是否出现一侧下垂或表情不对称，提示可能存在面神经麻痹。上肢无力（Arm）让患者双臂平举，若一侧手臂无法维持姿势或明显下垂，反映运动功能障碍。言语异常（Speech）通过简单对话评估患者是否出现构音障碍、表达不清或理解困难等语言功能受损表现。时间紧迫性（Time）强调症状出现后需立即启动急诊流程，记录症状起始时间以指导后续治疗窗决策。血压管理心率与心律密切监测血压波动，避免过高导致出血风险或过低影响脑灌注，目标值根据个体化方案调整。持续心电监护识别房颤等心律失常，因其可能为心源性卒中的主要病因。生命体征监测要点血氧饱和度维持氧饱和度≥94%，必要时给予氧疗以避免脑组织缺氧加重损伤。体温控制发热可能加重脑损伤，需及时采取物理或药物降温措施。初始病史采集流程症状演变过程详细询问症状出现形式（突发/渐进）、具体表现（偏瘫、失语等）及是否进行性加重。01用药史与过敏史重点记录抗凝药、抗血小板药物使用情况，以及既往溶栓药物过敏史。02合并疾病筛查明确高血压、糖尿病、高脂血症等卒中危险因素，评估其对治疗选择的影响。03禁忌症排查迅速确认是否存在近期手术、活动性出血等溶栓禁忌症，确保治疗安全性。04PART03诊断与影像学评估采用非增强CT扫描作为首选影像学检查，确保从颅底至颅顶连续薄层扫描（层厚≤5mm），重点关注基底节区、丘脑及脑干等常见梗死区域，排除颅内出血及占位性病变。CT扫描规范标准化扫描流程需由经验丰富的放射科医师或神经科医师实时阅片，评估早期缺血征象（如灰白质界限模糊、豆状核模糊征），同时记录ASPECTS评分以量化缺血范围。影像判读要点确保CT设备具备快速扫描能力（完成全脑扫描时间<5分钟），定期校准以减少伪影，并配备自动化分析软件辅助识别急性期病灶。设备与质量控制绝对禁忌证筛查通过详细病史采集排除活动性内出血、近期重大手术或创伤、已知颅内动脉瘤或动静脉畸形，结合实验室检查（如血小板计数<100×10⁹/L、INR>1.7）确认凝血功能异常。相对禁忌证评估针对轻度非致残性卒中、妊娠、近期轻型头外伤等病例，需多学科会诊权衡获益风险比，必要时联合MRI-DWI序列进一步鉴别。动态监测流程在溶栓准备阶段持续监测血压（>185/110mmHg时需降压处理）、血糖（<50或>400mg/dL时需纠正），并实时更新禁忌证状态。禁忌证排除方法时间窗控制原则院内流程优化建立“卒中绿色通道”，从患者入院至完成CT扫描时间控制在20分钟内，影像评估至用药决策时间≤10分钟，确保door-to-needle时间≤60分钟。时间窗扩展策略对醒后卒中或发病时间不明者，若MRI证实DWI-FLAIR不匹配（提示发病<4.5小时），可经多模态影像评估后谨慎扩展溶栓适应症。团队协作机制实行急诊科-影像科-神经科联动响应制度，通过预通知系统缩短各环节交接时间，并定期开展模拟演练以优化流程效率。PART04溶栓治疗决策患者需表现出可测量的神经功能缺损（如肢体无力、言语障碍等），且症状持续存在未缓解，符合急性缺血性脑卒中的临床特征。神经功能缺损症状明确通过CT或MRI排除脑出血，并确认存在可逆性缺血半暗带，且梗死核心体积未超过溶栓治疗的安全阈值。影像学检查支持需严格评估患者发病至就诊的时间，确保在静脉溶栓或动脉取栓的有效时间范围内完成治疗决策。时间窗限制适应证判定标准绝对禁忌证清单活动性内出血或出血倾向包括近期重大手术、消化道出血、凝血功能障碍（如INR>1.7或血小板计数<100×10⁹/L）等，此类情况溶栓可能引发致命性出血。颅内出血史或结构性病变如既往脑出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形等，溶栓药物可能导致病变部位再出血。严重高血压控制不佳收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg，且无法通过药物迅速降至安全范围者。若患者神经功能缺损轻微（如NIHSS评分<3分）或症状已显著改善，需权衡溶栓获益与出血风险，必要时联合多学科会诊。轻型卒中或快速缓解症状近期手术或创伤合并其他系统疾病对于非关键部位的小手术（如皮肤活检）或轻微外伤，可在充分评估后个体化选择延迟溶栓或调整药物剂量。如肝肾功能不全、糖尿病酮症酸中毒等，需优先稳定基础病情，再根据器官功能调整溶栓方案。相对禁忌证处理策略PART05给药与实施流程123药物准备与剂量标准化溶栓药物选择与配制严格遵循国际指南选用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）或尿激酶，需在无菌条件下现配现用，确保药物活性。配制时使用专用溶媒，避免震荡产生气泡影响药效。体重剂量精确计算按患者实际体重计算rt-PA总量（0.9mg/kg），最大剂量不超过90mg。首剂10%静脉推注，剩余90%持续泵入，确保剂量误差控制在±2%以内。禁忌症核查双人制度给药前由主治医师和药剂师双人核对患者出血风险、近期手术史及药物过敏史，签署知情同意书并记录核查时间节点。专用输液通道管理每15分钟记录血压、心率、血氧饱和度，出现收缩压>180mmHg或舒张压>105mmHg时立即启动降压预案。动态生命体征监测神经功能评估标准化采用NIHSS评分量表在给药后30分钟、1小时、2小时进行神经功能动态评估，记录肢体肌力、语言功能及瞳孔变化。建立独立静脉通路，避免与其他药物混合输注。使用精密输液泵控制流速，rt-PA输注时间严格控制在60分钟±5分钟范围内。输液监控机制并发症预警设置出血风险三级预警系统一级预警（牙龈渗血、穿刺点瘀斑）需暂停输注并检测凝血功能；二级预警（呕血、血尿）立即停药并输注冷沉淀；三级预警（颅内出血CT确认）启动神经外科会诊流程。01血管源性水肿应急预案备齐肾上腺素、糖皮质激素及气管插管设备，发现口唇肿胀或声嘶时按过敏性休克流程处理。02再灌注损伤监测指标持续心电监护观察心律失常，每2小时检测血清肌钙蛋白及CK-MB，出现ST段抬高时启动心脏保护性治疗。03PART06后续护理与监测出血风险监测措施动态凝血功能检测定期监测国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及血小板计数，评估溶栓后凝血状态变化，及时发现异常出血倾向。影像学复查策略在溶栓后特定时间节点进行头颅CT或MRI复查，明确有无出血转化或脑水肿进展，指导后续治疗调整。神经系统症状观察密切监测患者意识状态、瞳孔反应及肢体活动能力，若出现突发头痛、呕吐或神经功能恶化，需高度警惕颅内出血可能。神经功能评估方法日常生活能力（ADL）评估NIHSS量表标准化应用针对意识障碍患者，通过GCS评分动态监测睁眼、言语及运动反应，判断病情演变趋势。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）定期评估患者神经功能缺损程度，量化语言、运动、感觉及协调功能恢复情况。通过Barthel指数或改良Rankin量表（mRS）评估患者进食、穿衣、行走等日常活动能力，为康复计划提供依据。123格拉斯哥昏迷评分（G