先天性右心房憩室的护理个案

先天性右心房憩室的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，45岁，因“反复胸闷、气促3月余，加重伴心悸1周”于2025年5月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现胸闷，呈胸骨后压迫感，活动后加重，休息后可缓解，无胸痛、咯血、晕厥等不适，未予重视。1周前上述症状加重，伴活动后气促，步行约50米即出现，同时出现阵发性心悸，持续数分钟至十余分钟不等，自行缓解，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行心脏超声检查提示“先天性右心房憩室（大小约3.5-×4.0-），右心房稍扩大，三尖瓣轻度反流”，遂以“先天性右心房憩室”收入心内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。（二）入院评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态尚可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大。3.胸部查体：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，搏动范围直径约2.0-。心前区未触及震颤及心包摩擦感。叩诊心界不大。心率88次/分，律齐，P2=A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4.腹部查体：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。5.神经系统查体：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查评估1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，均在正常参考值内。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L，α-羟丁酸脱氢酶160U/L，无异常升高。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血功能正常。2.心电图检查：窦性心律，心率88次/分，P波形态正常，QRS波群时限0.08秒，电轴不偏，ST-T段无异常改变，未见心律失常表现。3.心脏超声检查（入院前门诊）：右心房大小约42mm×38mm，右心室前后径25mm，左心房前后径30mm，左心室舒张末期前后径45mm，射血分数65%。右心房内可见一大小约3.5-×4.0-的囊状结构，壁薄，与右心房腔相通，憩室颈部宽度约1.5-，彩色多普勒显示憩室内可见血流信号，与右心房内血流相通。三尖瓣形态正常，闭合欠佳，可见轻度反流信号，反流速度2.5m/s，估测肺动脉收缩压30mmHg。左心系统大小及功能正常，室壁运动协调，未见节段性运动异常。4.胸部X线检查：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，双膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。5.24小时动态心电图检查：窦性心律，平均心率82次/分，最快心率110次/分（活动时），最慢心率65次/分（夜间睡眠时）。偶发房性早搏，共5次/24小时，无室性早搏、室上性心动过速等心律失常发生。ST-T段无动态改变。6.心脏计算机断层扫描血管造影（CTA）检查：右心房内可见一类圆形囊状突起，大小约3.6-×4.1-，边界清晰，囊壁薄，与右心房腔相通，憩室颈部直径约1.6-，增强扫描可见囊内与右心房同步强化。右心房稍扩大，右心室大小正常，肺动脉及分支未见异常，左心系统未见异常。（四）病情评估与护理问题根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，目前患者诊断明确为先天性右心房憩室。患者主要存在的护理问题包括：①气体交换受损：与右心房憩室可能导致的右心功能轻度受影响有关；②心输出量减少的风险：与憩室增大影响右心房功能、三尖瓣反流有关；③焦虑：与对疾病缺乏了解、担心治疗效果及预后有关；④知识缺乏：缺乏先天性右心房憩室的疾病知识、治疗及自我护理知识；⑤潜在并发症：如心律失常、憩室破裂、血栓形成等。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者胸闷、气促症状得到缓解，血氧饱和度维持在95%以上。2.患者心功能维持稳定，无明显心输出量减少的表现，如血压稳定、心率在正常范围、无头晕、乏力等症状。3.患者焦虑情绪得到改善，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握先天性右心房憩室的相关知识、治疗方法及自我护理要点。5.患者住院期间无心律失常、憩室破裂、血栓形成等并发症发生。（二）具体护理计划1.气体交换受损的护理计划（1）密切监测患者生命体征，尤其是呼吸、血氧饱和度，每2小时测量1次，必要时增加测量频率。（2）给予患者半卧位休息，减少体力消耗，减轻心脏负担。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。（3）根据血氧饱和度情况给予氧疗，若血氧饱和度低于93%，给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，并及时调整氧流量。（4）限制患者活动量，根据患者耐受情况制定活动计划，如床边站立、缓慢行走等，避免剧烈活动。2.心输出量减少风险的护理计划（1）严密监测心率、血压变化，每1-2小时测量1次，记录24小时出入量，观察患者有无头晕、乏力、尿量减少等心输出量减少的表现。（2）遵医嘱给予营养心肌、改善循环的药物，如曲美他嗪、辅酶Q10等，观察药物疗效及不良反应。（3）指导患者合理饮食，低盐低脂饮食，避免过饱，减轻心脏负担。保持大便通畅，避免用力排便增加心脏负荷。（4）避免情绪激动、寒冷刺激等诱发因素，保持患者情绪稳定。3.焦虑的护理计划（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解患者焦虑的原因，给予心理疏导。（2）向患者详细介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者对疾病治疗的信心。（3）创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠和休息。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。（4）必要时遵医嘱给予抗焦虑药物，如地西泮等，并观察药物效果。4.知识缺乏的护理计划（1）制定个性化的健康宣教计划，根据患者的文化程度、接受能力，采用口头讲解、发放宣传手册、图文并茂等方式进行宣教。（2）向患者及家属讲解先天性右心房憩室的病因、临床表现、诊断方法、治疗措施及预后情况。（3）指导患者正确服用药物，讲解药物的作用、用法、剂量及注意事项，避免自行停药或调整药物剂量。（4）告知患者日常生活中的注意事项，如休息、活动、饮食、情绪管理等，以及定期复查的重要性和复查项目。5.潜在并发症的护理计划（1）心律失常的监测与护理：密切观察患者心电图变化，监测心率、心律，发现异常及时报告医生。准备好抗心律失常药物及除颤仪等急救设备。（2）憩室破裂的观察与护理：密切观察患者有无突发胸痛、呼吸困难、血压下降等症状，一旦出现，立即报告医生，配合抢救。（3）血栓形成的预防与护理：鼓励患者适当活动，避免长时间卧床。遵医嘱给予抗凝药物（如存在血栓风险因素时），观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血等。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预患者入院后，责任护士热情接待，引导患者至病房，协助患者办理入院手续。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。立即为患者测量生命体征，体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度96%。为患者佩戴心电监护仪，监测心率、心律、血氧饱和度等指标。协助患者完成入院护理评估，详细询问病史，记录患者的症状及既往史。遵医嘱为患者建立静脉通路，抽取血常规、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、凝血功能等实验室检查标本，并送检。指导患者卧床休息，给予半卧位，告知患者避免剧烈活动。向患者及家属初步介绍疾病相关知识，缓解患者的紧张情绪。（二）住院期间护理干预1.气体交换受损的护理干预住院期间，持续监测患者血氧饱和度，均维持在95%-98%之间，未给予氧疗。指导患者采取半卧位休息，患者表示胸闷症状有所缓解。每日指导患者进行有效咳嗽、咳痰训练，患者呼吸道通畅，未发生肺部感染。根据患者耐受情况，逐渐增加活动量，从卧床休息到床边站立，再到病房内缓慢行走，患者活动后无明显气促加重。2.心输出量减少风险的护理干预严密监测患者心率、血压，每日测量4次，心率维持在80-90次/分，血压维持在115-125/75-85mmHg之间，无头晕、乏力等症状。记录24小时出入量，患者每日出入量基本平衡，尿量正常。遵医嘱给予曲美他嗪片20mg口服，每日3次，辅酶Q10胶囊10mg口服，每日3次，患者未出现药物不良反应。指导患者低盐低脂饮食，每日食盐摄入量控制在5g以内，少食多餐，避免过饱。协助患者保持大便通畅，每日给予润肠通便药物（如乳果糖口服液），患者未发生便秘。3.焦虑的护理干预责任护士每日与患者沟通交流，了解患者的心理状态。患者表示担心疾病会影响日常生活，害怕需要手术治疗。针对患者的焦虑情绪，向患者详细讲解先天性右心房憩室的相关知识，告知患者目前病情稳定，暂不需要手术治疗，定期复查即可，同时介绍了一些成功的病例，增强患者的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。患者焦虑情绪逐渐改善，能积极配合治疗与护理。4.知识缺乏的护理干预根据患者的情况，责任护士采用口头讲解结合宣传手册的方式进行健康宣教。向患者及家属讲解了先天性右心房憩室的病因可能与胚胎发育异常有关，临床表现主要有胸闷、气促、心悸等，诊断主要依靠心脏超声、CTA等检查。治疗方面，目前患者病情稳定，暂给予药物保守治疗，定期复查心脏超声，观察憩室大小及心功能变化，若憩室增大或出现明显症状，再考虑手术治疗。指导患者正确服用曲美他嗪和辅酶Q10，告知患者曲美他嗪可改善心肌能量代谢，辅酶Q10可营养心肌，均需饭后服用，不可自行停药。告知患者日常生活中要注意休息，避免劳累和剧烈运动，保持情绪稳定，避免情绪激动，饮食要清淡，低盐低脂，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，定期复查，出院后1个月、3个月、6个月各复查一次心脏超声，如有胸闷、气促、心悸加重等不适，及时就诊。患者及家属认真听取宣教内容，并提出疑问，责任护士逐一解答，患者及家属表示理解并掌握了相关知识。5.潜在并发症的护理干预住院期间，持续监测患者心电图，未发现心律失常表现。密切观察患者有无突发胸痛、呼吸困难、血压下降等憩室破裂的症状，患者未出现上述症状。鼓励患者适当活动，如床边站立、病房内行走等，避免长时间卧床，患者活动良好，未发生血栓形成的迹象。定期检查患者皮肤黏膜、牙龈等部位，无出血倾向。（三）出院前护理干预患者住院10天后，胸闷、气促症状明显缓解，生命体征稳定，各项检查指标正常，无并发症发生，医生同意出院。出院前，责任护士对患者及家属进行出院指导：①用药指导：继续服用曲美他嗪片20mg口服，每日3次，辅酶Q10胶囊10mg口服，每日3次，坚持服药1个月后复查，根据复查结果调整药物剂量。②饮食指导：坚持低盐低脂饮食，避免辛辣刺激性食物，少食多餐，避免过饱。③休息与活动指导：保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。④情绪指导：保持心情舒畅，避免情绪激动、紧张、焦虑等不良情绪。⑤复查指导：出院后1个月、3个月、6个月分别到医院复查心脏超声，观察憩室大小及心功能变化，如有不适，及时就诊。⑥随身携带急救药品，如硝酸甘油片，出现胸闷、胸痛时可舌下含服，并立即就医。患者及家属表示已掌握出院后的注意事项，感谢医护人员的精心治疗与护理。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的胸闷、气促症状得到明显缓解，血氧饱和度维持在正常范围，心功能保持稳定，无明显心输出量减少的表现。患者的焦虑情绪得到改善，能积极配合治疗与护理。患者及家属掌握了先天性右心房憩室的相关知识、治疗方法及自我护理要点，住院期间未发生心律失常、憩室破裂、血栓形成等并发症，顺利出院。护理目标基本达成，护理效果良好。（二）存在的问题1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了健康宣教，但在疾病的病理生理机制、长期预后等方面的讲解不够深入，患者及家属对疾病的认知还存在一定的*局限性。2.康复锻炼计划的个性化程度不足：目前制定的康复锻炼计划较为笼统，没有根据患者的具体情况（如体力、耐力等）制定更加个性化的锻炼方案，可能影响患者的康复效果。3.对患者心理状态的评估不够全面：虽然关注了患者的焦虑情绪，但在患者住院期间，没有使用专业的心理评估x对患者的心理状态进行全面评估，可能无法及时发现患者潜在的心理问题。（三）改进措施1.加强健康宣教培