先天性直肠憩室的护理个案

先天性直肠憩室的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，因“反复排便时肛门坠胀伴黏液脓血便3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者自幼排便习惯不规律，常有排便不尽感，近3年来上述症状逐渐明显，偶伴左下腹胀痛，曾在外院诊断为“慢性肠炎”，予对症治疗后症状反复。1周前患者进食辛辣食物后，肛门坠胀感加重，排便时可见黏液脓血便，每日3-5次，伴里急后重感，无发热、恶心呕吐，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“直肠憩室？”收入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史主诉：反复排便时肛门坠胀伴黏液脓血便3年，加重1周。现病史：患者3年前无明显诱因出现排便时肛门坠胀感，排便后可稍缓解，偶有黏液便，无脓血，未予重视。此后症状反复发作，逐渐出现排便不尽感，左下腹胀痛，疼痛程度较轻，呈间歇性，排便后疼痛可减轻。曾在外院行粪便常规检查示“白细胞+，红细胞少许”，诊断为“慢性肠炎”，予“诺氟沙星”“蒙脱石散”等药物治疗后症状可暂时缓解，但停药后易复发。1周前患者进食辛辣食物后，上述症状明显加重，排便时肛门坠胀感剧烈，伴黏液脓血便，每日排便3-5次，里急后重感明显，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛加剧。为明确诊断及进一步治疗，遂来我院就诊，门诊行肛门指检提示直肠下段可触及一约2-×1.5-大小的囊状肿物，质地柔软，有压痛，指套退出时可见黏液脓血。门诊肠镜检查示：直肠距肛门约5-处可见一囊状突起，大小约2.2-×1.8-，憩室口黏膜充血水肿，可见脓性分泌物附着，诊断为“先天性直肠憩室伴炎症”，遂收入院。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。饮食规律，喜食辛辣刺激食物，每日饮水量约1000ml。排便习惯不规律，通常每2-3天排便一次，偶有便秘。婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史，否认类似疾病史。（四）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。2.一般情况：神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体型匀称，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。5.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。7.肛门直肠指检：肛门外观无畸形，无外痔及肛裂。直肠指检：直肠下段可触及一约2-×1.5-大小的囊状肿物，质地柔软，边界清，有压痛，活动度可，指套退出时可见黏液脓血。8.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。粪便常规+潜血：白细胞++，红细胞+++，潜血试验阳性。粪便培养：无致病菌生长。血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素9μmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。2.影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。盆腔CT：直肠下段可见一囊状低密度影，大小约2.1-×1.7-，边界清，与直肠腔相通，周围脂肪间隙清晰，未见明显肿大淋巴结。3.内镜检查：肠镜检查（2025年3月10日）：进镜至回盲部，回盲瓣及阑尾开口正常。退镜观察，升结肠、横结肠、降结肠黏膜光滑，血管纹理清晰，无充血水肿、溃疡及息肉。乙状结肠黏膜轻度充血水肿。直肠距肛门约5-处可见一囊状突起，大小约2.2-×1.8-，憩室口黏膜充血水肿明显，可见脓性分泌物附着，憩室内壁黏膜粗糙，取组织3块送病理检查。病理检查结果（2025年3月12日）：（直肠憩室）黏膜慢性炎症伴急性炎反应，*局部黏膜上皮增生，未见异型增生及癌变。（六）心理社会评估患者因反复出现肛门坠胀、黏液脓血便症状3年，且治疗后反复发作，对疾病的诊断和预后存在担忧，担心病情是否会恶变。入院后对医院环境陌生，加上需要进行各项检查和治疗，患者表现出焦虑情绪，情绪较为紧张，睡眠质量稍差。患者配偶及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗和护理，家庭经济条件尚可，无经济负担。患者文化程度为高中，能够理解医护人员的解释和指导，但对先天性直肠憩室的疾病知识了解较少，渴望获得相关的健康知识和护理指导。（七）护理诊断1.肠道黏膜受损与先天性直肠憩室伴炎症有关。2.舒适改变：肛门坠胀、里急后重与直肠憩室炎症刺激有关。3.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关。4.知识缺乏：缺乏先天性直肠憩室的疾病知识、治疗及护理相关知识。5.有皮肤完整性受损的风险与反复排便刺激肛周皮肤有关。6.有营养失调的风险：低于机体需要量与长期黏液脓血便导致营养丢失有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：（1）患者肠道黏膜炎症得到控制，黏液脓血便次数减少至每日1-2次。（2）患者肛门坠胀、里急后重感有所缓解，舒适度提高。（3）患者焦虑情绪有所减轻，能够主动与医护人员沟通。（4）患者了解先天性直肠憩室的基本疾病知识及入院后的注意事项。（5）肛周皮肤保持完整，无红肿、破损。（6）患者营养状况维持稳定，无明显营养丢失表现。2.长期目标（入院4-14天，出院时）：（1）患者肠道黏膜炎症基本消退，黏液脓血便消失，排便恢复正常，每日1-2次，为成形软便。（2）患者肛门坠胀、里急后重感完全缓解，舒适度恢复正常。（3）患者焦虑情绪消失，能够以积极的心态面对疾病和治疗。（4）患者掌握先天性直肠憩室的治疗、护理及预防复发的相关知识。（5）肛周皮肤保持完整、清洁、干燥。（6）患者营养状况良好，体重稳定或略有增加。（二）护理计划1.病情观察计划：密切观察患者的生命体征、排便情况（排便次数、粪便性状、颜色、量、有无黏液脓血）、腹痛腹胀情况、肛门坠胀及里急后重感的程度变化，定期复查血常规、粪便常规等实验室指标，监测病情变化。2.用药护理计划：遵医嘱给予抗感染、止血、调节肠道菌群等药物治疗，密切观察药物的疗效及不良反应，指导患者正确用药。3.饮食护理计划：根据患者病情制定合理的饮食方案，急性期给予清淡、易消化、少渣流质或半流质饮食，病情缓解后逐渐过渡到软食、普食，避免辛辣刺激、油腻、生冷食物，指导患者合理饮食，保证营养摄入。4.排便护理计划：指导患者养成良好的排便习惯，避免排便时过度用力，保持排便通畅，便后做好肛周皮肤清洁护理，预防皮肤破损。5.心理护理计划：与患者建立良好的护患关系，多与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，缓解其焦虑情绪。6.皮肤护理计划：保持肛周皮肤清洁干燥，每次排便后用温水清洗肛周，轻轻擦干，必要时涂抹皮肤保护剂，观察肛周皮肤情况，及时发现并处理皮肤问题。7.健康指导计划：向患者及家属讲解先天性直肠憩室的疾病知识、治疗方法、护理要点、预防复发的措施等，指导患者出院后的注意事项，定期复查。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测入院后，护理人员将患者安置在安静、舒适的病房，告知患者入院后的注意事项。建立护理记录单，密切观察患者的生命体征，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录在体温单上。重点观察患者的排便情况，指导患者每次排便后将粪便性状、颜色、量、有无黏液脓血及排便次数记录在排便日记中，护理人员每日查看并记录。入院当天，患者排便3次，均为黏液脓血便，量约100-150ml/次，肛门坠胀及里急后重感明显。护理人员及时将情况报告医生，遵医嘱留取粪便标本送检。同时，观察患者腹痛腹胀情况，患者主诉左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，护理人员每日触诊腹部，观察压痛部位、程度及范围变化。定期复查血常规、粪便常规，入院第2天复查血常规示白细胞计数8.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，较入院时有所下降；粪便常规示白细胞+，红细胞++，较入院时有所改善。护理人员及时将检查结果反馈给医生，为医生调整治疗方案提供依据。在护理过程中，密切观察患者有无发热、恶心呕吐、腹痛加剧等病情加重的表现，发现异常及时报告医生处理。（二）用药护理遵医嘱给予患者静脉输注头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml，每日1次，抗感染治疗；静脉输注氨甲环酸0.5g+5%葡萄糖注射液250ml，每日1次，止血治疗；口服双歧杆菌四联活菌片1.5g，每日3次，调节肠道菌群；口服蒙脱石散3g，每日3次，保护肠黏膜。护理人员在用药前严格执行三查七对制度，确保用药安全。对于静脉输注药物，严格控制输液速度，头孢曲松钠输注时间不少于30分钟，氨甲环酸输注速度适中，避免过快引起不良反应。密切观察药物的疗效及不良反应，输注头孢曲松钠期间，观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心呕吐等过敏反应及胃肠道反应；输注氨甲环酸期间，观察患者有无头晕、头痛、恶心等不适症状；口服双歧杆菌四联活菌片时，告知患者用温水送服，避免与抗生素同时服用，间隔时间至少2小时；口服蒙脱石散时，告知患者将药物溶于约50ml温水中服用，于两餐之间服用，效果更佳。入院第3天，患者诉口服蒙脱石散后略有腹胀，护理人员及时报告医生，医生考虑可能与蒙脱石散引起肠道蠕动减慢有关，遵医嘱将蒙脱石散剂量调整为1.5g，每日3次，患者腹胀症状缓解。经过5天的药物治疗，患者黏液脓血便消失，排便次数减少至每日1-2次，为成形软便，肛门坠胀及里急后重感明显缓解。（三）饮食护理入院初期，患者处于疾病急性期，肠道黏膜有炎症，护理人员给予清淡、易消化、少渣的流质饮食，如米汤、藕粉、稀粥水等，指导患者少量多餐，每日5-6餐，避免进食辛辣刺激、油腻、生冷、粗纤维食物，以免刺激肠道黏膜，加重病情。同时，指导患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以补充水分，防止脱水。入院第3天，患者病情有所缓解，黏液脓血便减少，改为半流质饮食，如小米粥、面条、蒸蛋羹等，仍坚持少量多餐，避免过饱。护理人员每日评估患者的饮食情况，询问患者的食欲及进食后的感受，及时调整饮食方案。入院第5天，患者病情明显好转，排便恢复正常，改为软食，如软米饭、鱼肉、豆腐、新鲜蔬菜（煮软）等，指导患者注意饮食均衡，保证蛋白质、维生素等营养物质的摄入。告知患者避免食用辛辣刺激食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等；避免食用油腻食物，如油炸食品、肥肉等；避免食用生冷食物，如冰淇淋、冷饮、生鱼片等；避免食用粗纤维食物，如芹菜、韭菜、粗粮等，以免诱发病情复发。同时，指导患者养成良好的饮食习惯，细嚼慢咽，避免暴饮暴食，规律进食。患者能够积极配合饮食护理，食欲逐渐恢复，营养状况良好。（四）排便护理护理人员指导患者养成良好的排便习惯，每天固定时间排便，如晨起或餐后半小时，即使无便意也可稍作等待，形成条件反射。告知患者排便时要集中注意力，避免玩手机、看书等分散注意力的行为，缩短排便时间，避免排便时过度用力，以防腹压增加，加重直肠憩室的负担。患者入院初期排便次数较多，伴有黏液脓血便，护理人员指导患者每次排便后用温水清洗肛周皮肤，水温以38-40℃为宜，避免使用肥皂等刺激性清洁用品，清洗后用柔软的毛巾轻轻擦干，保持肛周皮肤清洁干燥。对于肛门坠胀、里急后重感明显的患者，指导患者进行温水坐浴，每日2次，每次15-20分钟，以促进肛周血液循环，缓解*局部炎症和不适。坐浴时注意水温及时间，避免烫伤。护理人员密切观察患者肛周皮肤情况，入院第2天，发现患者肛周皮肤轻度发红，及时给予涂抹氧化锌软膏保护皮肤，并加强肛周皮肤护理，增加清洗和坐浴次数。经过护理，患者肛周皮肤发红症状逐渐消退，保持完整。随着病情的好转，患者排便次数减少，排便性状恢复正常，肛门坠胀及里急后重感缓解，排便护理重点转为维持良好的排便习惯和肛周皮肤清洁。（五）心理护理患者因疾病反复发作，对病情和预后存在担忧，表现出焦虑情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的顾虑和需求，给予心理支持和安慰。向患者详细讲解先天性直肠憩室的疾病知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后情况，告知患者该疾病是一种先天性疾病，通过积极的治疗和护理，大多数患者病情可以得到有效控制，预后良好，缓解其对疾病恶变的担忧。向患者介绍医院的医疗技术和医护团队的经验，增强患者对治疗的信心。在护理过程中，关心患者的生活起居，为患者提供舒适的住院环境，帮助患者解决住院期间遇到的困难。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感上的支持。通过与患者建立良好的护患关系，患者逐渐放下心理包袱，焦虑情绪有所减轻，能够主动与医护人员沟通交流，积极配合治疗和护理。入院第5天，患者诉焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能够以积极的心态面对疾病。（六）健康指导护理人员在患者住院期间及出院前，对患者及家属进行系统的健康指导，内容包括：1.疾病知识指导：向患者及家属讲解先天性直肠憩室的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后情况，告知患者该疾病容易反复发作，需长期注意预防。2.用药指导：告知患者出院后需遵医嘱继续服用一段时间的药物，如双歧杆菌四联活菌片，以调节肠道菌群，巩固治疗效果。指导患者正确用药，包括药物的用法、剂量、服用时间及注意事项，告知患者不要自行增减药物剂量或停药，如有不适及时就医。3.饮食指导：强调饮食调理的重要性，指导患者出院后继续保持清淡、易消化、营养均衡的饮食，避免食用辛辣刺激、油腻、生冷、粗纤维食物。多吃新鲜蔬菜水果（避免粗纤维过多的）、富含蛋白质的食物，如鱼肉、鸡肉、豆腐等。规律进食，少量多餐，避免暴饮暴食，多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。4.排便指导：指导患者养成良好的排便习惯，每天固定时间排便，避免排便时过度用力，缩短排便时间。保持排便通畅，如有便秘及时处理，可适当食用一些富含膳食纤维的食物（如香蕉、火龙果等，避免过多）或遵医嘱使用缓泻剂，避免便秘诱发病情复发。便后注意肛周皮肤清洁，用温水清洗，保持干燥。5.生活习惯指导：指导患者保持规律的作息，避免熬夜，保证充足的睡眠。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动。保持心情舒畅，避免情绪紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，学会自我调节。6.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月各复查一次粪便常规+潜血，半年至一年复查一次肠镜，以便及时了解病情变化，发现异常及时处理。如有腹痛、腹胀、黏液脓血便、肛门坠胀等症状复发或加重，应及时就医。患者及家属认真听取健康指导内容，并表示能够理解和遵守。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致全面：在护理过程中，护理人员密切观察患者的生命体征、排便情况、腹痛腹胀情况、肛门坠胀及里急后重感的程度变化，定期复查相关实验室指标，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了准确的依据，促进了患者病情的恢复。2.用药护理规范到位：严格执行三查七对制度，确保用药安全，密切观察药物的疗效及不良反应，及时发现并处理用药过程中出现的问题，如患者口服蒙脱石散后出现腹胀，及时报告医生调整剂量，缓解了患者的不适症状。3.饮食护理个体化：根据患者病情的不同阶段，制定了不同的饮食方案，从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食、软食，指导患者合理饮食，保证了患者的营养摄入，同时避免了饮食因素对病情的不良影响。4.心理护理及时有效：针对患者的焦虑情绪，护理人员主动与患者沟通交流，给予心理支持和安慰，向患者讲解疾病知识和预后情况，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者对治疗的信心，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康指导，但在指导过程中，对一些细节问题的讲解不够深入，如对患者出院后如何具体选择富含膳食纤维的食物、如何正确进行体育锻炼等方面的指导不够详细，患者及家属可能存在理解不透彻的情况。2.对患者排便习惯的干预不够积极：在患者入院初期，虽然指导患者养成良好的排便习惯，但对于患者排便时过度用力的问题，没有采取更积极有效的干预措施，如指导患者进行盆底肌功能锻炼等，以更好地改善患者的排便情况。3.与患者家属的沟通不够充分：在护理过程中，虽然鼓励患者家属关心患