放射科三级医院评审解读

放射科三级医院评审解读

2022-06-26

总论

&与放射科有关共5条12款

力需准备的与条款相关的资料

Q检查项目及标准

&需注意问题

自4.18.1医学影像（普通放射、CT、MR1、超声、核素成像等）

部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服

务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

4.18.1.1

管医院影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放

射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服

务满足I侪床需要。

匕C1.医院影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊

疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》。

纥£放射诊疗许可证3d医疗机构执业许可证》

”C2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。

一开展的检查项目清单、数量与金额

-C3.X线摄影、超声检查提供24小时X7天的急诊（包括床边急诊）检

查服务。

RIS数据，医学影像检音医嘱开具、登记、检杏与报告时间）

曰［B］符合C,并

已1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完

成检查并出具报告，能遵循执行。

曰2.CT、MR提供24X7天的急诊检查服务。

.有完善的系统。

口3PACS

:检查PACS系统是否能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持

曰［A］符合'B',并

&1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个惟一编码管理

曰2.PACS系统运行良好，图象清晰，方便医生工作站调阅，至

少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。

口现场查看

$4.18.1.2

门根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。

【C】

仔1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。

e2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。

科室人员基本情况

诊疗项目

收治范围

岗位职员

医师资格证书复印件

大型仪器上面证书复印件（医生、技术员）

护上资格证书和执业证书旦印件

放射防护培训合格证

放射工作人员证

&［B］符合“C”，并

B1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副

高以上专业技术职称人员负责。

自2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理

办3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。

科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称

B［A］符合“B”，并

B1.科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。

&2.具有3名以上的中青年学术带头人，具各副高级以上专业技

术职称。

”4.18.1.3

B科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧

急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

”科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品

器材。

&[B]符合“C”,并

B1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训I，

具备紧急抢救的能力。

&2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

&[A]符合“B”,并

&1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有

可及性和质量保证。

付2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢

救过程有记录和讨论。

&4.18.2

©建立规章制度，落实岗位职员，执行技术操作规范，提供规范服务，

保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图象质量评价。

4.18.2.1

建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。

B【C】

&1.建立各项规章制度和技术操作规范。

纪2.有各级各类人员岗位职责。

门3.有质量控制指标。

术能力评价的内容。

&［A］符合“B”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影

像图象质量。

曰4.18.3提供规范的去学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病

例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

&4.18.3.1

忆医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度和流程。

£7【C】

白1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。

匕2.影像报告有具备资质的医学影像诊断专业医师出具。

n3.有提供影像报告时限要求。

o4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时二急诊报告精确

到“分”。

已5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。

匕［B］符合C,并

&1.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进

措施。

曰2.PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质

量监管支持。

M【A】符合'B”,并

白主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室

服务质量与诊断医师技术能力评价内容。

匕4.18.3.2

售有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。

£

1［C］

片L有重点病例随访与反馈相关制度。

已2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。

3.疑难病例分析与读片会由科主任或者副主任医师以上人员

|&

主

持。

已［B］符合并

片有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。

曰［A］符合2”，并

&通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量,

疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。

4.18.4

仁，有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及

工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录°

4.18.4.1

&有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学

影像科通过环境评估。

-1.有放射安全管理相关制度与落实措施。

匕2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。

&3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。

&4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。

电5.医学影像科通过环境评估。

曰［B］符合C,并

已1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或者

场所及时处理的完整资料。

曰2.有放射废物处理登记和监管记录。

匕3•有医学影像科通过环境评估的环评报告。

匕4.有专人负责安全管理工作。

n5.有落实相关制度的具体措施。

纥［A］符合B',并

已有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查,

并根据检查结果，持续改进安全管理。

匕4.18.4.2

已有受检者和工作人员防护措施。

C

&1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需

要。

口1.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽

防护。

纥3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。

曰4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。

n［B］符合“C,并

白1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受

检者进行防护。

”2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培

训。

匕3.有专人负责对放射剂量计进行采集、发放和监测结果反馈、

登记工作。

&4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措

施。

B[A]符合“B”,并

&1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或者资料

22.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。

”3.无放射安全（不良）事件。

仔4.18.4.3

&制定放射安全事件应急预案并组织演练。

&fC]

售1.有放射安全事件应急预案。

&2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。

B3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、

本科室和本人职责。

B[B]符合“C”，并

对于放射安全事件应急预案进行综合演练。

&[A]符合“B”，并（不全符合）

常有演练或者安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。

4.18.5

&科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团

队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全

指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制

活动，并有记录。

&[C]

1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。

u2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。

&3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。

亡4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。

5.有医疗安全（不良）事件报告。

二6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。

&tB］符合“C”,并

&1.根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有

完整工作资料。

B2.有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型X线设备检查

阳性率250%,CT、MRI检查阳性率260%。

售3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率2

90%o

［A］符合'B'，并

已1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与

安全管理，体现持续改进。

”2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。（基本

符合）

资料盒（8个）

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放射科档案建设目录

曰A科室管理

A-1依法执业

LJ

吃A.2职责和发展目标

曰A-3人力资源管理

nA4装备管理

A-1依法执业

曰医师资格证书复印件

&大型仪器上岗证书复印件

白（医生、技术员）护士资格证书和执业证书复印件

匕放射防护培训合格证

匕放射工作人员证

A・2职责和发展目标

曰1.诊疗项目

匕2.收治范围

曰3.岗位职责

曰4.科室‘十二五”发展规划

厘5.年度计划

曰6.年度总结

A・3人力资源管理

匕1.科室人员基本情况（架构图、人员基本信息图）

纥2排班^

A-4

装备管理

&1.医疗设备清单及维护检修校正负责人

2.设备保养维护检修使用制度

-3.大型医疗设备监测计划

口4.大型医疗设备操作规程

曰5.仪器设备使用和管理制度

6.大型医疗设备验收报告

n7.放射诊疗场所和设备放射检测记录

匕8.大型医疗设备维修检查记录

9.大型医疗设备开机及使用记录（设备运行完好率95%）

10.卫生装备（医疗器械）不良犷件监测报告制度及记录

11.大型医疗设备质量控制记录（放射治疗设备）

B特殊检查优先制度

已急危重患者优先检查制度

匕军人、老年人检查优先制度

C制度规章

白c-i法律法规

曰C-2医务规章

己C-3科室行政管理制度

纥C4医疗管理制度

gG5技术规范

曰C碎习记录

C1法律法规

R法律法规汇编

g放射诊疗管理规定

放射工作人员职业健康监护技术规范

C2医务规章

曰医务制度汇编

曰医务制度汇编副本

经医师手册、三生手册、医保规章制度

C・3科室行政管理制度19

e，放射科T作制度

放射科科务会制度

放射科交接班制度

”放射科祗日期会制度

D放射科政治学习制度

Q放射科业务学习考核IW度

”放射科外出超能及短期考察学习制

D放射科进修人员管现制慢

C放射科工作登记制度

O放射科统计制度

亡放射科请粗制僮

O放射科体检制愤

空放射科休假机度

力放射科卫生制度

口进修实习人员管理制应

口放副科检杳室管理制发

「放射科安全保I!管理制度

a“虫&全管押创应

D放射科会诊制度

C＜医疗管理制度26

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WWMtkHffMitC・5技术规范

已普放诊断报告书写规范、审核制度、流程、出报告时间。

C-6学习记录

纥院周会记录本

^记录本

曰党支部记录本

曰思想政治记录本

；-政治学习笔记

口业务学习笔记

D医疗工作

已D1医疗质量

口»2医疗技术

曰1＞3医疗安全

匕D4应急预案

D-1医疗质量

&।.质量安全管理团队

o①医疗质量管控制度②质量管理与安全团队人员组成

③质a管理与安全团队活动记录

图象侦里:评价标准、阳性率

e?

&（有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型X线设备检查阳性率250.大型X线设备检查阳性

率250%）

3.图象质量评价活动记录及改进措施（每季度）

&4.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。科室诊断报告质控记录？

纥5.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。医疗差错事故的防范措施与报告、

检查、处置规范和流程

6.疑难病例分析读片记录（每周）

&7.重点病例的影像随访和反馈工1录2医疗技术

已开展医疗技术统计开展新技术、新项目统计医疗技术风险防

范

1.医疗技术风险识别和防范制度

曰2.医疗技术风险预警机制

曰3.医疗技术伤害处置预案

D・3医疗安全

匕医疗不良事件上报记录

电危机值上报登记记录（放射科工作人员体检记录

已放射科工作人员健康防护档案

R个人剂量仪监测记录（复印）

已放射防护用品登记及检测记录

纥个人剂量计佩戴及使用登记记录

D4应急预案

匕1火灾应急处理

口2停电应急处理

&3停水应急处理

曰4突发公共卫生事件应急处理

曰5各种危重症抢救预案

E教学工作

力1.继续教育

售2.实习带教

继续教育

公外出培训情况

已继续教育情况

曰职'业防护培训方案

匕职业防护培训记录

衿放射防护培训记录

实习带教

&实习人员出科培训计划、材料•、试题、分数

纥进修人员名单、培训计划、材料、试题、分数

F科研工作

已F1科研论文

&