放射诊疗许可申请表2

中请编号

内蒙古（）第号

放射诊疗许可申请表

申请项目________________

申请单位（盖章）__________

申请日期

说明填写

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法

人单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有口者，应在与申请内容相符的方框中打

勾。

五、射线装置的“主要参数”是指x射线机的电流（mA）和

电压（Kv）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标

准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所

个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按

照有关标准计算得出。

射放诊疗许可申请表

医疗机构名称负责人

地址邮编

联系人电话传真

单位总人数放射工作人员数

放射治疗口

申请立体定向（Y刀、X刀）治疗口

许可项目医用加速器治疗口

质子等重粒子治疗口

钻-60机治疗口

后装治疗口

深部X射线机治疗口

敷贴治疗口

其他放射治疗项目口

核医学口

PET影像诊断口

SPECT影像诊断口

Y相机影像诊断口

骨密度测量口

籽粒插植治疗口

放射性药物治疗口

其他核医学诊疗项目口

介入放射学口

DSA介入放射诊疗口

其他影像设备介入放射诊疗口

X射线影像诊断口

X射线CT影像诊断口

CR、DR影像诊断口

牙科X射线影像诊断口

乳腺X射线影像诊断口

普通X射线机影像诊断口

其它X射线影,像诊断口

申1.放射诊疗许可申请表；

请

2.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）;

续

展3.《放射诊疗管理规定》中要求具有的各专业技术人员的任职资

放

格证书（复印件）；

射

诊4.大型医用设备需提交《大型医用设备配置许可证》（复印件）

疗

5.放射诊疗设备清单；

工

作6.放射诊疗设备状态检测报告（新安装、维修或更换重要部件后的

许

可设备提供验收检测报告）和放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场

证所和防护设施的放射防护检测报告；

时

提7、工作场所设计平面图；

交

8、监督机构现场审核结论性意见；

的

资9、原《放射诊疗工作许可证》（或《放射性同位素工作许可证》、

料

《射线装置工作许可证》）正、副本。

校

验1.《放射诊疗许可证》正、副本；

2.放射诊疗设备、放射工作人员清单及变动情况说明;

3.放射工作人员相关知识培训及健康监护资料；

4.本年（或上年）度放射防护监测报告；

5本年（或上年）设备质量控制检测报告；

6.两年来本单位放射工作开展情况报告；

7、卫生行政部门规定的其他材料。

申

请

新

增1.放射诊疗许可申请表；

放

2.《放射诊疗许可证》副本；

射

诊3.新增放射诊疗项目相关专业技术人员的任职资格证书〔复印

疗

设件）；

备4.新增放射诊疗设备清单及设备验收文件或报告；

时

提5.新增放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件或放射防护评价

交报告书。

的

资

料

注

消

申

）；

（注销

请表

可申

政声

请1.行

提

本；

、副

》正

可证

疗许

放射诊

2.《

交

单；

设备清

射诊疗

的3.放

资

明；

位证

受单

、接

置去向

位素处

射性同

料4.放

明。

见或证

检测意

其监督

情况及

物处理

射性废

5.放

装置生产设备主要所在

型号

名称厂家编号参数场所

射线装

置名称

最大年操最大日操

核素物理操作

用途作量作量

名称状态场所

（Bq）（Bq）

非密封

型放射

性同位

素

工作场所

级别（个甲级口（）乙级口（）丙级口（）

数）

核素活度活度测生产所在

名称(Bq)量日期厂家场所

密封型

放射性

同位素

放射源

装置型生产活度所在

编号号核素活度

名称厂家测量场所

名称(Bq)

含密封日期

源装置

审核

机构经办人（签名）：审核机构（盖章）

意见

负责人（签名）年月日

卫生

行政

部门

审批

意见经办人（签名）卫生行政部门（盖章）

负责人（签名）年月日

发放

许可

证日

期及有效期：年月日至年月H

其编

号

编号：（）卫放证字［］第号

放射诊疗许可现场审核表

医疗机构

负责人

名称

联系人电话手机

审核意见

基

不

不

符

审核项目序号审核内容本

符

适

符

合

合

用备注

合

有符合国家相关标准和规定的放

1*射诊疗场所

有质量控制与安全防护专（兼）

2职管理人员

一制定了质量控制与安全防护管理

基3制度

本

工作人员接受防护知识培训并取

条4*

件得放射工作人员证

为工作人员建立了个人剂量、职

5*业健康监护档案

6有放射事件应急处理预案

有中级以上专业技术职务任职资

7格的放射肿瘤医师

有病理学、医学影像学专业技术

2.18人员

人员有大学本科以上学历或中级以上

9专业技术职务任职资格的医学物

理人员

10有放射治疗技师和维修人员

至少有一台远距离放射治疗装

置.，并具有模拟定位设备和相应

2.211*的治疗计划系统等设备

设备

放射治疗场所应当按照相应标准

和防

设置多重安全联锁系统、剂量监

护用测系统、影像监控、对讲装置和

放射12

品固定式剂量监测报警装置：配备

治疗放疗剂量仪、剂量扫描装置和个

人剂量报警仪

食源放疗设备表面设有电离箱射

13

2.3标志

放射诊疗工作场所的入口处，设

警示

有电离辐射警告标志和工作指示

标志14灯

有放射治疔设备放射防犷性能报

2.4

15*告

安全定射防护和质量控制的检测仪表

16

防护有校准证书

与质17有工作场所和防护设施检测报告

工作人员应当按照有关规定配戴

是保18*个人剂量计

证19*有放射治疗质量保证方案

有中级以上专业技术职务任职资

20格的核医学医师

3.1有病理学、医学影像学专•业技术

21人员

人贝有大学本科以上学历或中级以上

22专业技术职务任职资格的技术人

员或核医学技师

3.223*具有核医学设备及其他相关设备

设备设有专门的放射性同位素分装、

和防注射、储存场所，放射性废物屏

护用24蔽设备和存放场所：配备活度计、

放射性表面污染监测仪

品

装有放射性同位素和放射性废物

的设备、容器，设有电离辐射标

25志.

核医3.3

放射性同位素和放射性废物储存

学警示场所，设有电离辐射警告标志及

26

标志必要的文字说明

工作场所的入口处，设有电离辐

27射警告标志和工作指示灯

28有核医学设备放射防护性能报告

3.4

29放射防护和质量控制的检测仪表

安全

校准证H

防护

30*有工作场所和防护设施检测报告

与质

工作人员应当按照有关规定配戴

量保31*个人剂j量计

证

32有核医学诊疗质量保证方案

有大学本科以上学历或中级以上

33专业技术职务任职资格的放射影

4.1像医师

人员34有放射影像技师

35有相关内、外科的专业技术人员

42

具有带影像增强器的医用诊断X

设

备36*射线机、数字减影装置等设备

防

和

四用

护有工作人员防护用品和受检者个

037*人防护用品

口

介入43

工作场所的入口处，设有电离辐

警

放射示射警告标志和工作指示灯

标

志38

学

4.4有介入放射学设备放射防护性能

39

安全报告

防护

40*有工作场所和防护设施检测报告

与质

量保工作人员应当按照有关规定配戴

41*

证个人剂量计

42有介入放射学诊疗质量保证方案

5.1有专业的放射影像医师

人员43

2

5.备有医用诊断射线机或