卫生院医保办制度

PAGE卫生院医保办制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保管理工作，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在本卫生院就医的医保参保人员。（三）基本原则1.严格执行国家医保政策法规，依法依规开展医保服务。2.以患者为中心，提供优质、高效、便捷的医保服务。3.确保医保基金安全，杜绝违规使用医保基金行为。4.加强内部管理，提高医保管理水平和服务质量。二、医保办职责（一）政策宣传与培训1.负责宣传国家医保政策法规，及时向卫生院工作人员和参保人员传达医保政策变化。2.组织开展医保政策培训，提高工作人员对医保政策的理解和执行能力。（二）医保服务管理1.负责审核参保人员就医资格，确保其符合医保报销条件。2.指导和监督临床科室合理用药、合理诊疗，控制医疗费用不合理增长。3.负责医保报销结算工作，确保报销流程规范、准确、及时。（三）医保基金监管1.建立健全医保基金管理制度，加强对医保基金使用情况的日常监控。2.定期开展医保基金自查自纠工作，及时发现和纠正违规行为。3.配合医保部门开展医保基金专项检查和审计工作。（四）信息管理1.负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统正常运行。2.及时准确上传医保数据，保证数据的真实性、完整性和及时性。（五）投诉处理1.受理参保人员关于医保服务的投诉和举报，及时进行调查处理。2.对投诉处理结果进行跟踪反馈，确保参保人员满意。三、医保服务规范（一）就医登记与审核1.参保人员就医时，收费处应认真核对其医保凭证，准确登记参保信息。2.医保办负责审核参保人员就医资格，对不符合医保报销条件的，应向患者说明原因。（二）诊疗服务1.临床科室应严格按照医保诊疗项目目录、药品目录和医疗服务设施标准提供服务。2.医生应根据患者病情合理检查、合理用药、合理治疗，不得分解住院、挂床住院等。（三）费用结算1.收费处应在参保人员出院时及时办理医保报销结算手续，准确计算报销金额。2.医保办负责审核报销费用，确保报销金额准确无误。（四）信息公示1.在卫生院显著位置公示医保政策、报销流程、药品目录、诊疗项目目录等信息。2.定期公示医保基金使用情况，接受社会监督。四、医保基金管理制度（一）基金财务管理制度1.设立医保基金专用账户，严格按照财务制度进行核算和管理。2.医保基金收支应单独建账、单独核算，确保基金专款专用。（二）基金使用审批制度1.医保基金使用应严格按照规定的审批流程进行，确保基金使用合理合规。2.重大医保基金支出应集体研究决定。（三）基金安全监控制度1.建立医保基金安全监控系统，实时监控基金使用情况。2.定期对医保基金使用情况进行数据分析，及时发现异常情况并进行处理。（四）基金内部审计制度1.定期开展医保基金内部审计工作，检查基金管理制度执行情况。2.对审计发现的问题及时整改，确保基金安全。五、医保违规行为处理（一）违规行为界定1.分解住院、挂床住院。2.过度医疗、不合理诊疗。3.串换药品、诊疗项目、医疗服务设施。4.伪造医疗文书、票据等骗取医保基金。5.其他违反医保政策法规的行为。（二）处理措施1.对发现的医保违规行为，医保办应及时进行调查核实。2.情节较轻的，给予批评教育、责令改正；情节较重的，按照卫生院相关规定给予相应的经济处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。3.对因违规行为导致医保基金损失的，责令相关责任人追回损失。六、医保信息系统管理制度（一）系统操作规范1.医保信息系统操作人员应经过专业培训，熟悉系统操作流程。2.严格按照系统操作规范进行操作，不得擅自更改系统数据。（二）数据安全管理1.建立医保信息系统数据备份制度，定期备份系统数据。2.加强数据安全防护，防止数据泄露、丢失等情况发生。（三）系统维护与更新1.定期对医保信息系统进行维护和检查，确保系统正常运行。2.及时更新医保信息系统，以适应医保政策法规的变化。七、医保办工作人员岗位职责（一）医保办主任岗位职责1.全面负责医保办工作，制定医保工作计划和管理制度。2.组织开展医保政策宣传培训和医保服务管理工作。3.协调与医保部门及其他相关部门的工作关系。4.定期向上级领导汇报医保工作情况。（二）医保审核员岗位职责1.负责审核参保人员就医资格和医保报销费用。2.对临床科室医保服务行为进行监督检查。3.及时发现和纠正医保违规行为。（三）医保结算员岗位职责1.负责办理参保人员医保报销结算手续。2.准确计算报销金额，确保结算数据准确无误。3.与医保部门进行医保费用结算对账工作。（四）医保信息管理员岗位职责1.负责医