河北省xx建筑劳务分包有限公司“9·8”一般高处坠落事故调查报告

2025年9月8日16时10分左右，XX市XXX开发区XX市XX煤化工有限公司承包商作业过程中发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，x委、市xx高度重视，要求立即开展事故调查处理，严肃追究事故责任单位和有关责任人员的责任，深刻汲取事故教训，举一反三，提出针对性事故防范措施。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经xxxx批准，成立由xxx副秘书长为组长，x应急管理局、总工会，XXX开发区管委会，市公安局XXX分局相关工作人员组成的XXX开 (以下简称事故调查组)。查阅有关资料和分析论证，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定事故性质和责任，并针对事故提出了防范措施。调查认定，河北省XX建筑劳务分包有限公司落实不到位、作业人员未规范使用劳动防护用品、高风险作业过程安全管理不到位而导致的生产安全责任事故。(一)事故发生单位概况1.建设单位：XX市XX煤化工有限公司成立于2013年4月27日，注册地位于XXXX市XXX开发区工业园，法定代表人为安少杰。经营范围包括许可项目：危险化学品生产(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)一般项目：炼焦；煤炭、焦炭的销售；化工产品生产(不含许可类化工产品);化工产品销售(不含许可类化工产品)(除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。2.承包单位：河北省XXX安装工程有限公司成立于2022年7月29日，注册地位于河北省石家庄市桥西区新华路XXX号，法定代表人为张国友。注册资本为叁亿零壹佰万元整，统一社会信用代码为XXXXXXXXXXXXXXXH。经营范围包括一般项目：冶金工程施工总承包特级；工程设计资质冶金行业甲级；建筑工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；石油化工工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包壹级；管道工程专业承包壹级；环保工程专业承包壹级；电力工程施工总承包叁级及相关设备的维修、维护(特种设备除外);起重机械的安装、改造、维修(凭许可证核定类型在有效期内经营);压力管道安装(凭许可证核定的范围在有效期内经营);承装(修、试)电力设施(凭许可证核定的范围在有效期内经营);承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员(凭对外承包工程资格证书开展经营活动);建筑物拆除(爆破除外);再生物资回收；机电设备、五金产品、电子产品、矿产品(不含稀贵金属)、建材(不含油漆、涂料)及化工产品(不含危险化学品)的销售；水处理、污泥处理、餐厨垃圾处理、固体废弃物处理、废气处理；声屏障设备的设计、制作、安装施工、设施检修维护、(以上法律、法规、国务院决定禁止或需审批的除外);以下限分支机构在D2级压力容器制造；自有房屋租赁；打字、复印；货物进出口 (国家限制经营或禁止进出口的商品除外);计算机软件开发及批发、零售；计算机技术服务；计算机及配件批发、零售；摄影、摄像服务。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。3.分包单位：河北XX建筑劳务分包有限公司成立于2013年12月11日，注册地位于河北省石家庄市桥西区新华路XXX号盛安大厦XXX室，法定代表人为XXX。经营范围包括许可项目：建筑劳务分包；建设工程施工。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目：机械设备销售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。2025年3月20日，XX市XX煤化工有限公司与河北省安装工程有限公司签订了《XXXX现代煤化工产业园焦化项目配套30m³/h浓盐水提混盐项目建筑施工总承包合同》(合同编号：WZTD-EQ-299),合同截止日期以实际竣工日期为准，同时签订了《安全协议书》,明确了安全管理职责。2024年6月28日，河北省XXX安装工程有限公司与河北XX建筑劳务分包有限公司签订了《建设工程施工分包合同》(合同编号：fb032024-060),工程范围为“XX市XX煤化工有限公司年产10万吨焦炉煤气甲烷化制取LNG及配套项目(LNG部分)土建工程”,同时签署了安全文明施工协议，规定了双方的权利、责任和义务，2025年3月25日签署了补充协议(合同编号：Fb032024-060补04),对分包工程量进行了补充增加，增加工程量的内容为“增加提盐车间、V滤池、高密池、罐区基础等土建工程”。(二)事故发生经过2025年9月8日14时左右，按照XX市XX煤化工有限公司废水深度处理与回用项目施工进度，河北XX建筑劳务分包有限公司木工班组长陈**安排木工董**、卢**、谢**、xxx四人在高密池吸水井内进行模板拆卸作业，安排胡**负责地面传递拆除的模板。安排完后自己在高密池负责传木方14时10分左右，董**进入由南向北第6个井口进行拆模作业，xxx在该井口上方负责配合拆除模板的传递，xxx等16时19分左右，在由南向北第5个井口内作业的卢xx爬出井口后，发现董**倒于作业井底，立即向陈**报告。16时21分左右，陈**到达现场，立即与xx进入事故吸水井底查看董**伤情，并指令卢**拨打120急救电话，随即向河北省xxx安装工程有限公司项目经理xx报告事故。16时27分左右，在陈**等人协同救援下，董**被转移至井口平台并平放于木板上，陈**按照120急救人员电话指导实施胸部按压急救。16时35分左右，河北省XXX安装工程有限公司项目经理XX到达事故现场，安排专人于项目入口引导医疗救援。16时40分，120救护车抵达现场，作业人员配合医护人员将董**转运至XX市人民医院抢救。16时54分左右，XX市XX煤化工有限公司安全总监朱应龙到达现场，立即向XXX开发区应急管理和生态环境局报告事故。18时30分左右，董**经XX市人民医院抢救无效死亡。(三)事故现场勘查情况XX市XX煤化工有限公司废水深度处理与回用项目高密池位于拟建配电室及风机房的北侧、臭氧设备间的西侧。高密池吸水井共9个井口，单个吸水井尺寸：长×宽×高=1.4m×图1事故现场环境实拍(俯视)图根据《XX市XX煤化工有限公司年产10万吨焦炉煤气甲烷化制取LNG及配套项目浓盐水提混盐项目模板专项施工方案》(河北省XX安装工程有限公司，2025年4月2日)规定“在高处拆卸模板时，周围设置安全网或搭脚手架，并设置防护栏杆”;查阅河北省XX建筑劳务分包有限公司施工方案未明确高处拆卸模板作业安全要求，企业2025年9月7日开始拆卸模板前进行安全交底要求正确佩戴劳动防护用品，并口头要求拆卸模板时在吸水井内放置木梯，作为高处拆卸模板作业的辅助经现场勘查，吸水井作业现场未设置安全网及脚手架，未设置“当心高处坠落”安全警示标志，单个吸水井尺寸：长×宽×高=1.4m×1.5m×6.5m,由南向北第6个井口内未放置木梯；经询问现场救援人员，死者董**坠落时作业位置距离吸水井底部约2.5米，作业时佩戴安全帽与五点式安全带，安全帽下颚带未系紧，五点式安全带未规范系挂。多图2事故现场示意图作业人员董**在高密池吸水井内进行高处拆卸模板作业时，未规范使用劳动防护用品，且作业现场未按规定设置安全网、脚手架及辅助木梯，导致本次高处坠落事故发生。(四)事故伤亡及直接经济损失事故造成作业人员董**死亡，直接经济损失130万元。二、事故应急救援处置及善后处理情况(一)事故信息接报及响应情况2025年9月8日16时19分左右，河北XX建筑劳务分包有限公司木工卢占顺发现董**倒于作业井底，立即向班组长陈玉洪报告。16时21分左右，陈**到达现场后，立即向河北省XXX安装工程有限公司项目经理XX报告。16时54分左右，XX市XX煤化工有限公司安全总监XXX到达现场后，立即向XX接到事故报告后，XX市应急管理局、XX市XXX开发区管委会相关领导，XX市XXX开发区应急管理和生态环境局、XX市公安局XXX分局暖泉派出所等单位负责人第一时(二)事故现场应急处置情况河北XX建筑劳务分包有限公司木工班组长陈**到达现场后与**进入事故吸水井底查看董**伤情，并拨打120急救电话。在陈**等人协同救援下，董**被转移至井口平台并平放于木板上，陈**按照120急救人员电话指导对董**实施胸部按压急救。9月8日16时40分左右，120救护车抵达现场后将董**转运至XX市人民医院抢救。18时30分左右，董**XX市XXX开发区管委会、XX市公安局XXX分局**派出所、河北XX建筑劳务分包有限公司负责事故善后协调处理和家属接待安抚工作。2025年9月10日，河北XX建筑劳务分包有限公司与死者家属签订《谅解书》。家属情绪稳定，未引发不良舆情等不稳定因素。事故发生后，XX市应急管理局、XX市XXX开发区管委会相关领导第一时间赶赴事故现场，组织指导开展应急救援和善后处置等相关工作。现场救援处置及时、方法得当，善后处理工作有序，未导致其他的财产损失和人员伤亡，没有引起三、事故原因分析(一)直接原因分析河北XX建筑劳务分包有限公司木工董**在高密池吸水井内进行高处拆卸模板作业时，未系挂安全绳，且作业现场未按规定设置安全网、脚手架及辅助木梯，导致本次高处坠落事故(二)间接原因分析1.企业安全管理主体责任落实不到位。一是河北XX建筑劳务分包有限公司人员管理与培训缺位，未任命项目现场安全管理人员，未履行现场安全监管职责，未对作业人员开展班组级安全教育培训，导致工人安全意识和风险辨识能力不足，对高处作业危险性认识模糊。二是危险作业管理失控，作业前未办理高处作业票，未落实危险作业审批制度，高处作业现场无专人监护，未能及时发现并制止董**(死者)规范系挂安全带、未针对模板拆除作业制定专项施工方案，缺乏针对性的安全技术措施，未开展危险源辨识与风险评价，未识别高处坠落、物体打击等风险并制定防控措施，隐患排查治理流于形式，未及时制止纠正作业现场安全防护缺失等问题隐患。四是应能力不足，未制定专门的现场处置方案，未开展高处坠落现场2.现场安全监管不到位。河北省XXX安装工程有限公司对分包单位河北XX建筑劳务分包有限公司的安全管理监督不到位，未有效督促其落实安全生产主体责任，未检查其安全管理人员配备、班组培训、危险作业审批等关键环节；对施工现场的安脚手架，未放置辅助木梯等安全防护缺失问题，未及时制止作业人员未规范佩戴劳动防护用品的行为。3.安全技术措施落实不到位。河北省XXX安装工程有限公司虽编制了《模板专项施工方案》,明确要求“高处拆卸模板时设置安全网或脚手架、防护栏杆”,但未有效监督项目分包单位落实该要求。河北XX建筑劳务分包有限公司未监督现场作业人员在吸水井内放置辅助木梯，导致作业现场缺乏安全操作条件4.项目现场管理存在“以包代管”现象。XX市XX煤化工有限公司对进入施工现场的作业人员未进行有效的资质审核及安全交底、培训，对项目整体安全管理失察；未督促承包单位河北省XXX安装工程有限公司和分包单位河北XX建筑劳务分包有限公司落实安全生产责任，对施工现场安全隐患排查治理工作监管不力，未及时发现并整改高处作业防护缺失等隐患。(三)事故性质认定经事故调查组综合分析认定，该起事故是一起一般高处坠(一)对事故责任人的处理建议1.董**,河北XX建筑劳务分包有限公司木工，安全意识淡薄，在高处拆卸模板作业时未系挂安全绳，违反劳动纪律，对该起事故负有直接责任，鉴于其在本次事故中已死亡，建议2.XXX，河北XX建筑劳务分包有限公司法定代表人，作为分包单位主要负责人，履行安全生产主要负责人的管理职责不到位，未有效组织实施本单位安全生产教育和培训计划，对该起事故负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(三)(五)项之规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第 (一)项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第(一)3.张XX，河北XX建筑劳务分包有限公司项目负责人，作为分包单位项目负责人，对作业人员安全监管和安全生产教育培训不到位，未及时排查施工现场事故隐患，未及时制止和纠正作业人员违规操作行为，对该起事故负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)(五)(六)项之规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第(一)项之规定给予其行政处罚。4.陈**，河北XX建筑劳务分包有限公司木工班组长，作为分包单位项目现场临时监护人员，未及时发现并消除作业现场事故隐患，未及时制止和纠正作业人员违规操作行为，对该起事故负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)(六)项之规定，建议由市应产安全事故罚款处罚规定》第二十条第(一)项之规定给予其5.XX，河北省XXX安装工程有限公司项目负责人，作为承包单位项目负责人，未对承包单位安全生产工作进行统一协调、管理，未能及时发现安全问题并督促整改，对该起事故负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四第一百零三条第二款之规定给予其行政处罚。包单位项目安全管理人员，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止和纠正违反操作规程的行为，对该起事故负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定给予其行政处罚。(二)对事故责任单位的处理建议1.河北XX建筑劳务分包有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未以正式文件任命项目专职安全管理人员，对从业人员安全生产教育培训不到位，对作业现场安全管理不到位，未能教育和督促从业人员严格执行企业的安全生产规章制度和华人民共和国安全生产法》第二十八条、四十四条之规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第十四条第二项之规定给予其行政处罚。2.河北省XXX安装工程有限公司，对分包单位的安全监管不到位，未有效督促其落实安全生产主体责任，未强化施工现场统一协调、管理，未能及时发现并纠正作业现场安全违规行为并督促整改，对该起事故负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定给予其行政处罚。3.XX市XX煤化工有限公司，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对施工现场安全检查不及时、不到位，未能及时发现并督促整改作业现场安全违规行为，对该起事故负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定给予其五、事故整改建议和防范措施1.严格落实企业安全生产主体责任，全面整改现场隐患。河北XX建筑劳务分包有限公司一是全面开展安全隐患自查自劳动防护用品使用及现场监护情况，形成隐患清单并限期整改完毕；二是依法依规配备项目现场专职安全管理人员，明确其安全管理职责，强化对作业现场实时巡查和风险管控；三是严格执行班组级安全教育培训制度，针对高处作业、模板拆除等危险性较大的分部分项工程，开展安全交底和实操培训，确保板拆除专项施工方案》,明确安全网设置、脚手架搭设、辅助木梯放置等安全技术措施；五是严格落实危险作业审批制度，高处作业前须办理作业票，落实“一人一监护”要求，严禁无