肾内科概论解答

泌尿系统疾病总论

河北医科大学第二医院肾内科陈亚坤总论目的要求掌握：肾脏的主要功能，肾脏疾病的常见症状，肾脏疾病的常见综合症，肾功能的检查方法及肾脏病的防治原则。熟悉：肾脏病的诊断思路与方法。了解：肾脏疾病的发病机理、相关的国内外进展动态。

THEREAREYOURKIDNEYS泌尿系统的功能：机体生成和排泄尿液泌尿系统的组成：肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关血管、神经肾脏：主要排泄器官重要内分泌器官，维持机体内环境稳定泌尿系统肾单位肾小球肾小管血管球肾小囊近端小管髓袢远端小管集合管肾间质少量结缔组织和间质细胞系膜组织肾小球毛细血管间（系膜细胞和基质）肾单位组成肾脏主要功能肾小球滤过功能肾小管重吸收和分泌功能肾的内分泌功能肾小球滤过功能代谢产物排泄的主要形式代谢产物:含氮类废物和部分有机酸肾小球滤过膜结构：

毛细血管内皮细胞肾小球滤过膜基底膜脏层上皮细胞（足细胞）

肾小球滤过膜足细胞足细胞Integrins和dystroglycanspodocalyxin足细胞足细胞病主要临床症状表现为蛋白尿，可伴或不伴肾病综合征足细胞有许多裂隙蛋白（neph-1、Nephrin、podocin、FAT-1等）肾小球基底膜

(glomerularbasementmembrane)正常人厚度：300~350nm主要构成：Ⅳ型胶原和各种蛋白（层连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白）和硫酸类肝素蛋白聚糖与GBM相关疾病：

Alport综合征、Googpasture综合征、薄基底膜肾病、糖尿病肾病孔径屏障内皮窗孔电荷屏障体液PH7.4唾液酸糖蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖带负电内皮细胞基底膜足细胞裂孔唾液酸蛋白硫酸类肝素蛋白聚糖唾液酸蛋白内皮细胞基底膜足细胞可变凝胶孔径屏障受损电荷屏障受损肾小球滤过率肾小球滤过作用的动力是有效滤过压

肾小球有效滤过压=（肾小球毛细血管压+肾小囊内液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）动力：肾小球毛细血管血压，肾小囊内滤过液中蛋白质浓度较低，其胶体渗透压可忽力略不计。阻力：血浆胶渗透压和肾小囊内压

有效滤过压=肾小球毛细血管压-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）有效滤过压的形成（示意图）肾小球毛细血管肾小囊PBCPGCπBCπGCPGC毛细血管内静水压πBC肾小囊内胶体渗透压（忽略不计）PBC肾小囊内静水压πGC毛细血管内胶体渗透压有效滤过压=肾小球毛细血管压-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）肾小球滤过率（GFR）：

100±10ml/min肾血流量：

1200ml/min，占20-25%心血流量原尿：

180L/日，99%被重吸收终尿：

1500ml/日肾小球滤过率影响滤过率因素有效滤过压滤过膜通透性滤过膜面积血浆流量肾脏主要功能肾小球滤过功能肾小管重吸收和分泌功能肾的内分泌功能肾小管重吸收和分泌功能分主动和被动重吸收Na+：65%被近端小管主动吸收HCO3-、Cl-：大部分随Na+主动重吸收而被吸收K+：94%被近端小管主动重吸收远端小管、集合管分泌Ca2+：滤液中99%被主动重吸收肾小管重吸收和分泌功能葡萄糖：重吸收仅限于近曲小管

葡萄糖的肾阈浓度：尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度（8.96~10.08mmol/L)氨基酸：大部分在近端小管主动重吸收蛋白质：绝大部分白蛋白被重吸收水：属被动重吸收，原尿1%成为终尿（受AVP、醛固酮、心钠素调节）肾小管重吸收和分泌功能远端小管泌氢、泌氨功能尿pH：5~7，通过H+-Na+交换实现碳酸氢钠碳酸

NH3+NH4+尿液浓缩稀释功能髓袢的逆流倍增作用，维持髓质间质的高张状态。肾脏主要功能肾小球滤过功能肾小管重吸收和分泌功能肾的内分泌功能肾脏内分泌功能血管活性激素：肾素、血管紧张素、前列腺素族、激肽类、内皮素、利钠肽等非血管活性激素：

1α-羟化酶、促红细胞生成素肾素-血管紧张素系统循环血量肾内血管感受器致密斑感受器肾交感神经肾小球旁器肾素分泌

血管紧张素原（肝脏）血管紧张素I（4肽）转换酶（肝、肾）血管紧张素II（8肽）血管收缩肾上腺皮质醛固酮

潴钠排钾血管紧张素III

（7肽）血管紧张素酶（血管）非活性肽（降解）维生素D的代谢7-去氢胆固醇胆骨化醇1,24,25(OH)3D3

皮肤肝脏肾脏1,25(OH)2D3

24,25(OH)2D3

25,26(OH)2D3

25(OH)D3

促进肠道吸收钙，调节钙磷代谢

1α-羟化酶

肾脏疾病的的评估估计疾病病程尿液检查肾小球滤过率测定影像学检查肾活检估计疾病的病程急性、慢性对鉴别诊断、治疗及预后等都很重要肾脏疾病的的评估估计疾病病程尿液检查肾小球滤过率测定影像学检查肾活检尿液检查尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿、脓尿和菌尿尿量异常多尿：

每日尿量>2500ml少尿：每日尿量<400ml（与尿潴留鉴别）无尿：每日尿量<100ml夜尿增多：夜尿量>白天尿量或夜尿量持续超过750ml蛋白尿

定义：

每日尿蛋白量持续>150mg

尿蛋白/肌酐比率>200mg/g微量白蛋白尿：24小时尿白蛋白排泄30-300mg

大量蛋白尿：每日尿蛋白>3.5g

分类：

生理性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿生理性蛋白尿功能性蛋白尿：轻度、一过性、暂时性；如发热、运动或充血性心衰。体位性蛋白尿：常见于青少年，卧位时蛋白消失，一般量＜1g/d。肾小球性蛋白尿肾小球毛细血管损伤、足细胞病或GBM损伤所致；蛋白量较多，往往＞1g/24h；以中、大分子蛋白质为主（选择性与非选择性）；临床上表现为浮肿。肾小管性蛋白尿肾小管受损或功能紊乱；蛋白量较少，很少＞1g/24h，往往伴有尿糖阳性；以小分子蛋白质为主（β2微球蛋白、溶菌酶等）；夜尿增多。溢出性蛋白尿血液中某种蛋白异常增多（MM轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白），有相应疾病的症状和体征和诱发因素。血尿

肉眼血尿

镜下血尿（RBC>3个/Hp）

鉴别：

色素尿（

血红蛋白尿，肌红蛋白尿，卟啉尿，外源性色素）

来源：外科血尿，肾小球病变，全身性疾病。鉴别血尿来自肾实质或泌尿道三杯试验伴随症状尿红细胞形态KUB+IVP膀胱镜管型尿白细胞管型上皮细胞管型红细胞管型颗粒管型腊状管型脂肪管型各种管型白细胞尿、脓尿和菌尿

白细胞尿：白细胞>5个/Hp

脓尿：大量脓细胞

菌尿：培养有菌>105/ml肾小球滤过率测定血肌酐：主要由肌肉产生，肾脏排泄，反映肾小球功能。内生肌酐清除率（Ccr)：由肾小球滤过，肾小管不重吸收，不分泌，代表小球滤过功能。正常值平均在100±10ml/min。肾小球滤过率测定美国肾脏基金会的肾脏病预后的质量（K/DOQI）：慢性肾脏病（CKD）的临床实践指南：C-G公式和MDRD公式估计GFR影像学检查超声静脉尿路造影CTMRI肾血管造影放射性核素等肾活检明确诊断、指导治疗或判断预后明确原发性或继发性或遗传性明确急性肾衰竭、移植肾排斥了解肾小球及肾小管间质病变的程度、组织形态学经皮肾活体组织检查指征：肾病综合征不明原因肾衰各种小球、小管、间质病变急性肾衰（小球病变所致）遗传性肾炎移植肾排斥肾脏疾病常见综合征肾病综合征肾炎综合征无症状性尿异常急性肾衰竭（ARF）和急进性肾衰竭（RPRF）综合征慢性肾衰竭综合征肾病综合征

(nephroticsyndromeNS)大量蛋白尿(≥3.5g/d)低白蛋白血症(≤30g/L)高度水肿高脂血症肾炎综合征蛋白尿、血尿、高血压为特点。急性肾炎综合征（急性起病，病程＜一年）急进性肾炎综合征（数周至数月肾功能急剧进展）慢性肾炎综合征（病程＞一年）

急性肾衰竭（ARF）和

急进性肾衰竭（RPRF）综合征ARF（几天）；RPRF（几周）病因不同，ARF：脓毒血症、肾毒性药物、休克和其他原因导致急性肾小管坏死；RPRF：免疫损伤或血管炎引起的毛细血管外增生性（新月体）肾小球肾炎慢性肾衰竭综合征

GFR下降表现为贫血、夜尿、Scr升高、高磷、低钙、双肾萎缩等肾脏疾病的诊断

病因病理功能肾脏疾病的防治原则肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性肾衰竭机制以及有关病理生理研究降压治疗减少蛋白尿治疗红细胞生成素、活性维生素D3、降脂、抗凝等的应用饮食治疗肾脏替代治疗（腹膜透析、血液透析、肾移植）中西医结合治疗肾小球病理及免疫发病机制的研究和对

慢性肾衰竭机制以及有关病理生理研究抑制免疫性疾病的免疫反应及炎症反应，调节机体整体功能。糖皮质激素、细胞毒药物和亲免疫素调节剂的合理使用。新型免疫抑制剂（环孢霉素A、雷帕霉素和酶酚酸酯[骁息]）在难治性肾小球疾病治疗中应用。降压治疗肾小球疾病常伴有高血压（90%）高血压是肾功能恶化的重要因素之一难治性高血压，需联合降压治疗ACEI、ARB不但具有降压，还能延缓肾功能恶化，肾性高血压首选减少蛋白尿治疗蛋白尿是肾脏损害及肾功能进展的重要因素病因及对症治疗红细胞生成素、活性维生素D3、

降脂等的应用EPO的治疗明显改善尿毒症患者的症状和生活质量。活性维生素D3可调节钙的内环境平衡及抗炎作用，降低心血管事件的发生，改善血透患者的生存率。他汀类降脂药物，在肾脏疾病治疗中的应用饮食治疗低蛋白饮食+α酮酸[开同]治疗低盐饮食（＜6g/d）肾脏替代治疗腹膜透析血液透析肾移植腹膜透析血液透析血液透析血液透析机血液透析器肾移植中西医结合治疗大黄、雷公藤多甙、黄芪等制剂在肾脏疾病应用已得到许多实验研究证实某些中草药（如关木通等）具有肾毒性进展和展望肾脏病学在生物分子医学研究取得进展肾脏疾病免疫发病机制研究深入终末期肾脏病（ESRD）的一体化治疗进展RSR认识的深入，螺内酯和醛固酮阻滞剂（Inspra）进入临床研究在预防及延缓肾功能恶化研究取得可喜成绩（反式维A酸[AtRA]）进展和展望酶替代疗法治疗Fabry病（重组人半乳糖苷酶A）肾替代治疗在基础及临床研究取得长足进步期望克隆肾脏诞生思考题：肾脏疾病的临床表现有哪些特点？如何根据尿检查判断存在肾损害？评价肾功能的各种检查方法的价值？慢性肾脏病的防治策略?肾小球疾病目的和要求掌握慢性肾小球肾炎定义、病因、临床表现和实验室检查熟悉慢性肾小球肾炎诊断、鉴别诊断以及治疗了解肾小球肾炎的发病机制、病理类型肾小球疾病概述一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压等为主要临床表现的肾脏疾病病变主要累及双肾肾小球病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同分为原发性、继发性和遗传性肾小球疾病原发性肾小球疾病为我国慢性肾衰竭的主要原因原发性肾小球病的临床分型急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)急进性肾小球肾炎(rapidlyprogress