1型糖尿病性肾小球硬化症的护理个案

1型糖尿病性肾小球硬化症的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，28岁，因“发现1型糖尿病15年，双下肢水肿3个月，加重1周”入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP145/90mmHg，身高162-，体重58kg，BMI22.1kg/m²。（二）现病史患者15年前因“多饮、多尿、多食、体重下降”在当地医院确诊为1型糖尿病，初始予胰岛素治疗（具体方案不详），后长期自行调整胰岛素剂量，血糖控制不佳。3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从足踝部开始，逐渐蔓延至膝关节以下，伴晨起眼睑水肿，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无胸闷气促、腹胀腹痛。自行服用“利尿剂”（具体药物及剂量不详）后水肿略有缓解，但停药后反复。1周前水肿明显加重，双下肢水肿达大腿根部，伴乏力、食欲减退，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“1型糖尿病性肾小球硬化症”收入我科。入院时患者诉乏力明显，活动后加重，食欲较前下降约1/3，睡眠尚可，大小便正常。近3个月体重增加约5kg。（三）既往史既往1型糖尿病病史15年，否认高血压、冠心病、脑血管疾病病史，否认慢性肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（四）身体评估1.一般情况：神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。2.浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。5.胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。7.四肢：双下肢对称性凹陷性水肿，达大腿根部，按压3秒后恢复，双侧足背动脉搏动良好，皮温正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L，随机血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。2.尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潜血（-），尿白细胞（-），尿比重1.025，尿沉渣镜检：红细胞0-2/HPF，白细胞0-1/HPF，管型0-1/LPF。3.尿微量白蛋白及尿蛋白定量：尿微量白蛋白580mg/24h，24小时尿蛋白定量3.2g/24h。4.肾功能：血肌酐（Scr）135μmol/L，血尿素氮（BUN）8.6mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min·1.73m²。5.电解质及酸碱平衡：血钾4.2mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.4mmol/L，碳酸氢根23mmol/L。6.肝功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）22U/L，总蛋白58g/L，白蛋白32g/L，球蛋白26g/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L。7.血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.1mmol/L。8.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.2g/L。9.肾脏超声：双肾大小正常，左肾105mm×50mm×45mm，右肾103mm×48mm×43mm，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离。10.眼底检查：糖尿病视网膜病变Ⅲ期，可见微血管瘤、硬性渗出。（六）心理社会评估患者为年轻女性，大学文化程度，从事行政工作，家庭经济条件尚可。因长期患有1型糖尿病，需终身注射胰岛素，且目前出现肾脏并发症，担心疾病预后及今后生活质量，存在焦虑情绪。患者对疾病相关知识了解较少，尤其是糖尿病肾病的护理及自我管理知识缺乏。家属对患者关心支持度较高，愿意积极配合治疗护理。（七）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致白蛋白丢失、食欲减退有关。3.血糖过高与胰岛素剂量不足、血糖监测不及时、饮食控制不佳有关。4.有感染的危险与机体抵抗力下降、皮肤水肿易破损有关。5.焦虑与担心疾病预后、生活质量下降有关。6.知识缺乏与对1型糖尿病性肾小球硬化症的病因、治疗、护理及自我管理知识不了解有关。7.潜在并发症：肾功能进一步恶化、低血糖、电解质紊乱、糖尿病视网膜病变x。二、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）1.患者双下肢水肿明显减轻，水肿范围缩小至膝关节以下，体重较入院时下降2-3kg。2.患者血糖控制在目标范围，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，无低血糖发生。3.患者食欲有所改善，能摄入足够的蛋白质及热量，白蛋白水平较入院时有所上升。4.患者皮肤完整，无破损、感染迹象。5.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。6.患者及家属掌握糖尿病肾病的基本护理知识及血糖监测方法。（二）长期护理目标（入院8-30天及出院后）1.患者双下肢水肿基本消退，体重维持在理想范围。2.患者血糖长期稳定在目标范围，HbA1c控制在<7.0%。3.患者营养状况良好，白蛋白水平恢复正常（35-50g/L）。4.患者无感染、肾功能进一步恶化、低血糖等并发症发生。5.患者焦虑情绪得到明显缓解，能以积极的心态面对疾病。6.患者及家属熟练掌握1型糖尿病性肾小球硬化症的自我管理知识和技能，包括胰岛素注射、饮食控制、运动指导、病情监测等。7.患者出院后能定期随访，遵医嘱服药，坚持健康的生活方式。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.体位护理：指导患者卧床休息时抬高双下肢30°，以促进静脉回流，减轻水肿。避免长时间站立或久坐，适当增加床上活动，防止下肢静脉血栓形成。2.饮食护理：严格控制钠盐摄入，每日食盐摄入量<3g，避免食用腌制食品、咸菜、罐头等含钠高的食物。根据患者体重及水肿情况，控制液体摄入量，每日液体入量=前一日尿量+500ml。指导患者记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量等。3.用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgpoqd），观察用药后的疗效及不良反应。用药后注意监测患者尿量变化，观察水肿是否减轻，同时监测电解质（尤其是血钾）水平，防止低钾血症的发生。告知患者利尿剂应在早晨服用，避免夜间排尿过多影响睡眠。4.病情监测：每日测量患者体重，固定时间、固定衣物、固定磅秤，以观察体重变化情况，体重下降情况可反映水肿消退程度。每日测量血压2次（早晚各一次），密切监测血压变化，血压控制目标为<130/80mmHg。观察患者水肿的范围、程度及皮肤弹性，有无皮肤破损迹象。5.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤。定时翻身，每2小时一次，防止*局部皮肤长期受压。对于水肿部位，避免热敷、按摩，防止皮肤破损。如皮肤出现瘙痒，告知患者避免搔抓，可遵医嘱给予止痒药物。（二）营养失调的护理1.饮食评估：评估患者的饮食喜好、食欲情况、消化吸收功能，结合患者的肾功能、血糖、血脂等指标，制定个性化的饮食计划。2.蛋白质摄入：根据患者的肾功能情况，给予适量的优质蛋白质饮食。患者目前eGFR58ml/min·1.73m²，每日蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg，以鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等优质蛋白质为主，避免食用植物蛋白含量高的食物（如豆制品），以减轻肾脏负担。3.热量摄入：保证患者每日摄入足够的热量，以维持理想体重。每日热量摄入约为30-35kcal/kg，根据患者的活动量进行调整。热量主要来源于碳水化合物和脂肪，碳水化合物以粗粮为主（如燕麦、糙米、全麦面包等），避免精制糖的摄入；脂肪以不饱和脂肪酸为主（如橄榄油、鱼油、坚果等），减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。4.维生素和矿物质补充：鼓励患者多食用新鲜的蔬菜和水果，以补充维生素和矿物质。但对于血钾偏高的患者，应避免食用高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜等）；对于血磷偏高的患者，应限制高磷食物（如动物内脏、坚果、奶制品等）的摄入。5.饮食指导：向患者及家属详细讲解饮食计划的内容和重要性，指导患者正确记录饮食日记。定期评估患者的营养状况，根据患者的体重、白蛋白、血红蛋白等指标调整饮食计划。鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食，以减轻胃肠道负担。（三）血糖过高的护理1.胰岛素治疗护理：遵医嘱给予胰岛素治疗，方案为“门冬胰岛素注射液（三餐前15分钟皮下注射，剂量分别为8U、6U、8U）+甘精胰岛素注射液（睡前皮下注射，剂量为12U）”。指导患者正确进行胰岛素注射，包括注射部位的选择（腹部、上臂外侧、大腿外侧等）、注射方法、注射部位轮换（每次注射部位与上次注射部位相距至少2-，避免在同一部位反复注射）。告知患者胰岛素的储存方法（未开封的胰岛素置于2-8℃冰箱冷藏，已开封的胰岛素室温保存，避免阳光直射和高温）。2.血糖监测：指导患者进行血糖监测，包括空腹血糖、三餐后2小时血糖、睡前血糖，必要时监测凌晨3点血糖，以了解血糖波动情况。血糖监测结果及时记录，为医生调整胰岛素剂量提供依据。告知患者血糖监测的注意事项，如采血前洗手、酒精消毒皮肤待干后采血、使用一次性采血针等。3.低血糖预防与处理：向患者及家属讲解低血糖的症状（如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感、头晕、乏力等）、常见原因（如胰岛素剂量过大、进食过少、运动量过大等）及处理方法（立即进食含糖食物，如糖果、饼干、含糖饮料等，15分钟后监测血糖，如仍低于3.9mmol/L，再次进食含糖食物，必要时就医）。告知患者避免在空腹或血糖控制不佳时进行剧烈运动，运动前应适当进食。4.饮食与运动配合：指导患者合理安排饮食和运动，饮食定时定量，运动时间固定，避免饮食和运动不当导致血糖波动。运动方式选择散步、慢跑、游泳等有氧运动，每周运动3-5次，每次运动30分钟左右，运动强度以患者感觉舒适、心率控制在（220-年龄）×（60%-70%）为宜。（四）有感染危险的护理1.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，勤洗澡、勤换衣物，洗澡时水温不宜过高（37-40℃），避免使用刺激性强的肥皂和沐浴露。对于水肿部位，加强皮肤观察，防止皮肤破损。如皮肤出现破损，及时进行消毒处理，必要时遵医嘱给予抗生素治疗。2.口腔护理：指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免损伤牙龈。定期检查口腔黏膜，如出现口腔溃疡、牙龈炎等，及时给予相应处理。3.呼吸道护理：保持病室空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟左右。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入，以预防呼吸道感染。4.尿路感染预防：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml（根据水肿情况调整），以增加尿量，冲洗尿道。指导患者注意会阴部清洁，女性患者月经期勤换卫生用品，避免憋尿。5.病情监测：密切监测患者的体温、血常规等指标，如出现发热、白细胞升高等感染迹象，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。（五）焦虑的护理1.心理评估：定期与患者沟通，了解患者的心理状态，评估焦虑的程度和原因。2.心理支持：耐心倾听患者的诉说，给予患者情感上的支持和安慰，鼓励患者表达自己的感受。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，让患者了解疾病是可以控制的，增强患者的治疗信心。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、渐进性肌肉放松等，以缓解焦虑情绪。每天安排一定的时间进行放松训练，每次15-20分钟。4.家庭支持：鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者精神上的支持和生活上的照顾。指导家属与患者共同参与疾病的治疗和护理，增强患者的归属感。5.社交支持：鼓励患者与其他糖尿病肾病患者交流经验，相互支持，减轻孤独感。如有条件，可组织患者参加糖尿病肾病患者支持小组活动。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体教学等方式，向患者及家属讲解1型糖尿病性肾小球硬化症的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后。定期组织健康讲座，邀请医生、护士为患者及家属进行授课。2.用药知识宣教：向患者及家属详细讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。指导患者遵医嘱服药，不可自行增减药物剂量或停药。3.血糖监测知识宣教：指导患者正确使用血糖仪进行血糖监测，包括血糖仪的校准、采血方法、血糖记录等。告知患者血糖监测的重要性及监测频率。4.饮食知识宣教：向患者及家属讲解糖尿病肾病的饮食原则，包括蛋白质、热量、钠盐、钾、磷的摄入要求。指导患者如何制定饮食计划、选择食物、计算食物摄入量等。5.运动知识宣教：向患者及家属讲解糖尿病肾病患者的运动原则，包括运动方式、运动强度、运动时间、运动频率及注意事项。指导患者根据自身情况制定运动计划。6.自我管理技能培训：定期对患者进行自我管理技能培训，包括胰岛素注射、血糖监测、饮食控制、运动指导等。通过现场演示、模拟操作等方式，让患者熟练掌握自我管理技能。（七）潜在并发症的护理1.肾功能进一步恶化的护理：密切监测患者的肾功能指标（Scr、BUN、eGFR），定期复查肾脏超声。指导患者严格遵医嘱服药，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药等）。控制血压、血糖、血脂在目标范围，以延缓肾功能恶化。2.低血糖的护理：如前所述，加强血糖监测，指导患者预防和处理低血糖。3.电解质紊乱的护理：定期监测患者的电解质水平（血钾、血钠、血氯、血钙、血磷等），如出现电解质紊乱，及时报告医生，遵医嘱给予相应处理。指导患者合理饮食，避免电解质紊乱的发生。4.糖尿病视网膜病变x的护理：指导患者定期进行眼底检查，每3-6个月一次。告知患者控制血糖、血压对延缓视网膜病变x的重要性。如出现视力下降、视物模糊等症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情、心理状态、生活习惯等，制定了个性化的护理计划，体现了以患者为中心的护理理念。在体液过多的护理中，根据患者的水肿程度和体重变化调整液体入量和利尿剂剂量；在营养失调的护理中，根据患者的肾功能情况制定了合理的蛋白质和热量摄入计划。2.多学科协作：在患者的治疗护理过程中，积极与医生、营养师、药师等多学科团队成员沟通协作，共同为患者制定治疗护理方案。营养师为患者制定了个性化的饮食计划，药师为患者讲解了药物的使用方法和注意事项，提高了护理质量。3.全程健康教育：从患者入院到出院，始终贯穿健康教育，采用多种方式向患者及家属传授疾病相关知识和自我管理技能。通过定期评估患者的知识掌握情况，及时调整健康教育内容和方式，提高了患者的依从性。4.心理护理到位：关注患者的心理状态，及时发现患者的焦虑情绪，并采取有效的心理支持和放松训练等措施，帮助患者缓解焦虑，以积极的心态面对疾病。（二）护理不足1.血糖监测的依从性有待提高：虽然向患者强调了血糖监测的重要性，但患者在住院期间仍有偶尔漏测血糖的情况，主要原因是患者对血糖监测的重视程度不够，以及工作繁忙等。2.饮食控制的执行力有待加强：患者虽然掌握了饮食控制的知识，但在实际执行过程中，仍存在偶尔食用高糖、高盐食物的情况，主要原因是患者的饮食习惯难以改变，以及