社会保险分述――医疗社会保险

第六章社会保险之二一一医疗保险

本章概要

本章重要简介医疗保险的一般原理，涉及医疗保险的概念、性质和特性，对医疗保险U勺

覆盖范畴、享有条件、待遇、医疗保险基金口勺筹集、支付与管理等内容进行了全面简介。此

外，木章还对我国医疗保障制度I内改革与完善和我国农村的医疗社会保险进行了探讨。

第一节医疗保险概念、性质及特性

医疗保险一般意义上可以理解为医疗社会保险和商业医疗保险，前者属于社会保障体

系，是强制性"勺；后者由商业性U勺保险公司经营，是公民根据自己的能力自愿购买。在特定

的场合下，医疗保险可以被理解为医疗社会保险。本章就是将医疗社会保险简称为医疗保

险。

一、医疗保险的概念

医疗保险是由国家立法强制实行，通过国家、用人单位以及劳动者个人共同筹集资金建

立基金，在受保人遇到疾病或非因工受伤需要医疗时予以协助和经济补偿的一种社会保险

制度。这一概念口勺界定涉及三层含义：（1）医疗保险一般用来支付法定范畴内艮I劳动者因

疾病而导致的两个方面的经济风险：一是支付避免或治疗疾病的费用；二是保证病假期间U勺

经济来源。（2）医疗保险H勺具体做法因时间、空间和法定对象欧I不同而体现出极大日勺差另I.,有

的是“所有”承当，有的是“部分”承当，一般以保障基本医疗需要为最低原则。（3）医疗

保险是以社会保险为手段来达到保障目的。

要对H勺理解医疗保险的概念，必须要将医疗保险与商业性的人身保险中於J疾病保险区

别开来。人身保险中的疾病保险（有的亦称健康保险）是商业性的医疗保险，是被保险人在

投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人负责给付保险金的一种保

险。而医疗社会保险，则是当劳动者因患病或非因工受伤时，社会对其所需的医疗费用提供

的物质协助，是属于社会保险范畴日勺医疗社会保险。两者之间的重要区别如下：

1.保险口勺性质不同。医疗社会保险是由国家通过立法实行的社会保障制度，是人民R勺权

利，是政府欧I责任，其直接目日勺是贯彻国家的社会政策，保障人民健康，具有福利性。商业

性健康保险或疾病保险则由保险公司经营，客观上虽然具有社会保障H勺作用，但保险公司

是独立核算、自负盈亏的公司单位，必须考虑赚钱问题，其机构与人员的管理费用也需由投

保人承当。商业性健康保险多为民间经营的公司，必然以获取利润为直接目口勺。

2.保险对象不同。医疗社会保险是以社会U勺劳动者为对象，但凡法律规定应投保的人必

须一律参与，具有一定的强制性。而商业性医疗保险则以个人自愿参与为原则，参与与否以

及险种的选择，完全由个人自由选择决定。

3.保险关系不同。医疗社会保险，保险人与被保险人之间以法律为根据建立保险关系；

而商业性健康保险，保险人与被保险人之间则是根据保险合同拟定双方的权利与义务，两

者之间是一种契约关系。

4.保险费的承当不同，医疗社会保险的费用由国家、公司和个人共同分担，被保险人承

当较轻，具有一定福利性，而商业性健康保险的保险费，则所有由被保险人承当。

二、5.保险金的给芍及其原则不同。医疗社会保险着眼于“保障”，而商业性医疗保

险着眼于“归还二前者根据国家法律规定以保障劳动者基本医疗需求为给付原贝］,一

般以伤病的实际状况决定保险金口勺给付数额。商业性医疗保险的给付完全以投保人所投

保险费的高下为原则.按保险契约规定定额给付，是一种等价互换的关系。

三、尽管医疗社会保险与商业性疾病保险之间存在着上述种种差别，但两者之间紧

密相连，相辅相成，各司其职。在医疗社会保险制度不够健全的条件下、商业性疾病保

险对于减轻疾病风险、保障人民健康有着重要作用.

四、医疗保险的性质

作为一种独立的社会保险项目，医疗保险具有如下性质：

1.福利性

医疗保险作为社会保障体系的重要构成部分，是一项社会公共事业，具有福利性,

它把社会效益放在第一位.以保障人们口勺身心健康、增进经济发展和维护社会稳定为最高宗

旨。医疗保险不以赚钱赚钱为目的。医疗保险基金的收支以“以支定收、量入为出、收支平

衡、略有枳累”为原则。由于医疗保险具有福利性，因此政府财政或公司有义务为职工缴纳

大部分的医疗保险费，并且不容许将该类费用的承当转嫁给职工个人，使职工的健康有真正

的保障。

2.公益性

医疗保险具有公益性，意思是医疗保险仅靠国家财政或公司的力量来办是不畛的J,

还必须依托广大参保人的个人力量。医疗保险的公益性重要体目前两个方面：一是由国家、

用人单位和个人共同筹集医疗保险基金；二是有关各方都必须参与管理、只有各部门齐抓共

管，才干把这项工作做得更好。

3.普遍性

医疗保险H勺对象是全体劳动者或全体社会成员日勺健康。每个人都会遇到疾病风险，这是

除年老以外，人生最普遍发生的风险之一。现代社会医疗保险已经从单纯的疾病保险"大到

整个国民的健康保险，因此其普遍性特性更为明显。

4.强制性

国家通过法律强制实行医疗保险。任何单位及其全体员工都必须参与医疗保险，医疗保

险机构也必须接受各单位及其全体员工参保，医疗保险内强制性，既有强制H勺一面，所有H勺

劳动者都必须参与医疗保母；又有义务的一面，劳动者参与社会医疗保险，也是对全社会、

其他劳动者应尽的I义务。

（五）保障性

医疗保险保障劳动者的基本医疗需求，可以维护社会稳定。医疗保险规定H勺基本医疗,

使劳动者的健康有了基本保障，从而使劳动者的生活不致因患病受到太大的影响。

（六）互助共济性

医疗保险H勺互助共济性体目前三个方面：（1）公司与公司间互助共济，可以协助医疗费

用承当较重的公司分摊部分风险。（2）公司与行政事业单位互助共济，互助共济面广，有助

于减轻财政承当。（3）人与人之间互助共济，可以减轻家庭的经济承当，从而减少因病致贫

和因贫致病现象口勺发生，体现了劳动者之间H勺团结互助精神。

5.储蓄性

五、医疗保险基金的部分积累，就是医疗保险储蓄性的体现之一。参与医疗保险的劳

动者较年轻时搞点基金积累，以备劳动者年龄大时、疾病较多了时使用。这种医疗保险

模式，使医疗保险"勺储蓄性更明显地体现出来了。

六、医疗保险的性质决定了医疗保险必须建立医疗保险基金，以集中社会力量，由社

会保险机构统筹并运用互济手段向病患者提供医疗服务，增强承当风险的能力。司步,

必须加强医疗保险基金的管理，控制支出，避免挥霍。

七、医疗保险的特性

医疗保险作为社会保险的一种项目，具有社会保险的强制性、互济性、福利性、社

会性等基本特性。由于疾病风险和医疗保健服务需求供应的特殊性，又使医疗保险与其他社

会保险项目有着明显的区别，具有自己的特性。

（一）医疗保险具有普遍性

医疗保险所承当的疾病风险，对一种人群来说，具有必然性和也许性，是不可避免地

要发生的。医疗保险的覆盖对象是全体劳动者或全体公民，由于疾病U勺风险是每个人随时都

也许遇到日勺，而养老、失业、工伤、生育风险不是每个人随时都会遇到日勺。因此，医疗保险

是社会保险体系中覆盖面广、作用最频繁的险种。

（二）医疗保险波及对象的复杂性

在其他社会保险子系统中，各项日H勺实行仅波及两个当事人，即社会保险机构和被保

险人。但医疗保险项目却必须有第三方即医疗方或医药方共同参与方可实行％由于医疗保险

有很强的技术性，国家或社会必须为之设立有关配套的医疗机构或医药供应点。医疗机构或

医药供应点所提供的服务还与医疗保险费用的支出数额直接有关。为了保证医疗保险基金的

合理使用和正常运转，医疗保险还存在着设计必要日勺制度机制，以便对医疗服务日勺享有者

和提供者的行为进行合理引导和控制"勺问题。这些是其他社会保险所没有"勺。

（三）医疗保险具有短期性、常常性

由于疾病的发生是随机的、突发性的，医疗社会保险提供H勺补偿也只能是短期性、常常性的,

不像其他社会保险如养老保险、生育保险或工伤保险那样是长期性的、可预测H勺或一次性的。

因此，医疗社会保险在财务解决方式上也与其他社会保险不同。

（四）医疗保险的待遇均等性

其他险种日勺待遇一般都与工资有关，如退休金多寡与退休者在业时日勺工资高下有关，生

育津贴高下与妇女工作者的工资水平有关，失业津贴高下与失业者的工资水平有关。而医疗

保险服务与社会地位、经济收入无关，而与病情有关。在医疗保险中，劳动者只要获得享有

医疗保险口勺资格条件，则享有的医疗服务待遇一般与工资水平无关，而是与实际需要有关,

即与病情有关，待遇与实际需要呈正有关关系。

（五）医疗保险的发生频率高，且费用难以控制

每个人都会遇到疾病风险有的人甚至会多次遇到这种风险。每个人每次医疗开支的费用都

不会相似，发生日勺数额差领较大，低时不会影响生活，高时又足以致患者于困境。因此，医疗

保险相对于其他社会保险项目来讲，其风险的预测和费用的控制是一种重要问题。

对日勺结识医疗保险的特怛，对于•医疗保险制度欧I建立、运作、评价、改革和不断完善，有着

重要意义。

第二节医疗保险的重要内容

一、医疗保险的覆盖范畴及享有条件

（一）医疗保险的覆盖范畴

医疗保险覆盖范畴是指国家立法规定的可以享有医疗保险待遇的公民范畴。从理论上讲,

医疗保险波及全体社会成员，应以全民为医疗保险对象。但由于多种条件的限制和经济发展

水平的差别。特别是一种国家内部的经济社会发展H勺不平衡，要想做到人人享有医疗保障，

困难很大。大多数国家在医疗保障对象上，均有一定的条件限制。医疗保障对象的宽窄、享

有条件的松严，一般与一种国家口勺医疗保险模式、经济社会发展水平有关。

在实行国家福利型医疗保险模式的国家，其医疗保险U勺范畴原则上合用于全国所有的

公民。英国是世界上第一种实行全民医疗的国家。凡居住在英国的人，不需要获得保险资格，

一律可以享有多种医疗保健服务，做到“让每一种社会成员以免费或低价享有医疗卫生”。

在实行社会医疗保险制度H勺国家，由于各国经济发展限度的不同，医疗保险对于全国人II

的合用范畴有很大差别。但共同之处是，对于收入低于一定水平H勺大多数工人都被强制规定

参与医疗保险，其他劳动者则一般容许自愿参与。在实行个人积累医疗保险型国家，医疗保

险的对象重要是全体雇佣劳动者和个体业主，国家按照法律强制他们参与医疗保险。在混合

型医疗保险模式的国家，去疗保险对象也局限于在职雇员。

总体来看，医疗保险与养老保险、工伤保险相比，医疗保险覆盖范畴较宽，没有年

龄限制和缴费年限的限制，但绝大多数国家规定，医疗保险对象在就医时还要缴纳一定“勺费

用，才干享有医疗保险待遇。同步，在发展中国家，很少有医疗保险覆盖全民的现象，重要

局限于劳动者群体。

（二）在我国，截止究竟，全国349个地级以上统筹地区中，有339个地区组织

实行了基本医疗保险制度改革，登记参保人数达7630万人，比增长了3297万

人：缴费人数7286万人，比增长3499万人，其中在职职工5471万人，退休人

员1815万人。基本医疗保险基金收入384亿元，支出244亿元。

（三）从中国国情看，我国医疗保险的覆盖范畴还不能太宽，我国现阶段处在社会主

义初级阶段，正在经历一种由农业国逐渐转变为工业国的历史阶段，二元经济

构造将长期存在，因此，农村农民口勺医疗保险制度与城乡职工和居民的医疗保

险制度要分别设计和实行。目前医疗保险在城乡B勺覆盖目的是：把所有的城乡

劳动力纳入强制性、社会化的医疗保险制度。

（四）医疗保险享有条件

享有医疗保险待遇，需要一定口勺前提。一方面，受益者必须在患病前是从事有报酬的工作。

另一方面是停止了工作，开始进行治疗。但是，从世界各国履行医疗保险的实践看，重要U勺

享有条件有如下几种：

1.被保险人必须依法缴纳一定期限的保险费。只有缴纳了保险费，才有资格享有医疗保

险待遇。如英国规定的条件是被保险人在本年度内必须缴纳保险费满26周，黎巴嫩规定的

条件是被保险人须在近来半年内投保满三个月。

2.被保险人必须达到一定口勺就业期限，才有享有医疗保险待遇的资格。例如法国规定，

被保限人在患病前3个月就业满200小时或领取最低工资6个月，患病后才有资格享有医疗

保险待遇。

3、在国内组织多种衽会保险基金会日勺状况下，被保险人只有一方面获得基金会会员资

格，并参与基金会满一定期限，才有资格享有医疗保险待遇。如卢森堡规定，被保险人须参

与疾病基金会满3个月，成为疾病基金会成员，才干享有医疗保险待遇。

4、以居住在该国的期限为条件，即规定被保险人在该国居住的时间达到一定的期限，

通过收入调查符合条件时：才干享有医疗保险待遇。

二、医疗保险的待遇

不同国家医疗保险待遇有所不同，一般有如下医疗保险待遇项目：

（一）疾病津贴

疾病津贴指劳动者患病之后的生活费用，一般是用钞票形式给付，并与劳动者患病之前的

工资水平呈正有关性，是去疗社会保险侍遇中的重要构成部分。其具体给付如下：

1.给付方式及给付水平。给付方式重要有均等给付制和薪资比例制两种。前者按统

一的原则给付而不考虑被保险人工资水平卧J高下。这种给付方式只在爱尔兰等少数国家实

行。后者以被保险人患病前"勺工资水平为基础，按一定的比例计发。这种给付方式在初期给

付比例较高，随着时间日勺延长，给付比例逐渐减少，其给付还往往与工龄年限有关，与劳

动奉献挂钩。

2、给付等待期。指被保险人因病失去劳动能力后需要等待一段时期才干领取疾病津

贴。这样规定H勺理由是，大多数人易患短期疾病，此类病对被保险人导致的收入损失不大,

因此，规定合适口勺等待期可以减少疾病津贴的支出。1967年，第51届国际劳工大会通过口勺

《医疗护理与疾病津贴公约》（第130号）规定，等待期不得超过3天。

3、给付期限。医疗社会保险给付期限是患病者享有医疗保险待遇的时间期限。医疗社会

保险给付期是患病者享有买疗保险待遇的时间期限。最早在1983年，德国在世界上第一种

推出医疗保险措施时，规定给付期限为13周，后来普遍实行了26周给付期。这是由于，

1952年第35届国际劳工大会第102号公约向各成员国提出了最低26周的建议。1969年，第

53届国际劳工大会对第130号公约作了修订，建议不得少于52周。并建议对有治愈但愿者

继续给付津贴。目前，多数国家规定的给付期是39〜52周，少数是26周，最短日勺有2至3

天，也有不作期限规定的，大多数国家规定，若给付期限已满，并拟定为丧失劳动能力，则

改发伤残抚恤金。

（二）被抚养家属钞票补贴

指向患病劳动者抚养的亲属给付必要数额的钞票补贴，其总的原则是低于疾病津贴。给

付形式有的是固定金额制，有的是按患者本人工资的一定比例给付。

（三）医疗服务

医疗服务涉及门诊、检查、医治、给药、整容、住院等多种医疗护理服务。它是医疗保险的

重要内容。国家用于医疗保险的费用，绝大部分消费在医疗服务上，不仅涉及对患者时诊

断、医治、护理服务的钞票和实物支出，并且涉及建立公立医院、购买医疗器械的投资，以

及医生W、J工资和医院的办公费用。我们一般所说口勺医疗保险重要指日勺是这一项目，其特点是

根据病情进行诊治，直至治愈。不管医疗服务费用多少，对患者都是免费或只收取很低IJ勺费

用。由此可见，医疗保险具有很大的福利性。

（四）被抚养者医疗服务

是指在实行医疗保险的国家，除向患病的被保险人提供医疗服务外，一般还向被保险人所

抚养的家属（一般是直系亲属）提供优惠H勺医疗服务。如我国规定，国有公司职工的直系亲属

患病，可在所在公司的诊所、医院或指定医院免费诊治，手术费与一般药费按半数缴纳。

（五）病假

三、是指被保险人患病的假期。在此期间，劳动者可领取疾病津贴和享有医疗服务。

但是它与劳动者享有的正常的带薪假期不同，专指度过疾病风险的假期。

四、医疗保险基金的筹集、支付与管理

（一）医疗保险基金是指国家为保障被保险人患病期间的基本医疗，由社会医疗

保险机构按照国家的有关规定，向用人单位和个人收缴口勺以及通过其他合法方

式形成的用于保障被保险人基本医疗IJ勺专项基金。医疗保险基金的筹集是医疗

保险制度运营的起点。

（二）医疗保险基金的筹集

1.医疗保险基金筹资原则

医疗保险是将医疗保险费集中起来，建立医疗保险基金，用于支付被保险人医疗

费用的一种机制。为了保证医疗保险日勺顺利运营，医疗保险基金筹集H勺原则是“以支定收、

收支平衡、略有节余:否则，医疗社会保险制度就会失去经济上的保证，无法维持和运营

下去。

一般说来，医疗保险采用现收现付制，即通过以支定收，使社会保险收入与支出

在年度内大体平衡的筹资模式。其重要长处是：费率调节灵活，易于操作；有助于保险费随

物价或收入及I波动而调节：可以避免货币贬值的风险；通过收入调节与再分派，在一定限度

上有助于体现社会保险的共济性。固然，为避免频繁地调节缴费水平，避免短期内也许浮现

的收支波动，采用现收现付制的医疗保险基金一般也要保存少部分流动储藏基金。如德国H勺

流动储藏基金。

2.医疗保险基金日勺筹资来源

根据社会共同责任的原则，医疗保险应当由被保险人（雇员）、其所在单位（雇主）和国家

三方共同承当。医疗保险保障U勺是被保险人的身体健康。对个人来说，身体健康既是人力资

本艮I重要内容，也是幸福生活口勺重要来源;对雇主来说，职工身体健康意味着更高的劳动生

产率和因病误工损失的减少；对一种国家和氏族而言，刻意味着劳动力素质的提高、经济增

长、社会稳定和民族的昌盛。因此，医疗保险无论对被保险人本人，还是对其雇主，甚至对

整个国家的经济发展和社会稳定都是必要的。

医疗保险资金日勺来源是：被保险人个人缴纳日勺保险费；被保险人所在单位（雇主）

缴纳的保险费；政府资助以及其他方面的收人等。其中个人和雇主单位缴纳的保险费是医疗

保险资金区I重要来源。

国家作为社会政策的制定者和重要社会事务口勺管理者，不仅有责任组织建立医疗

保险，还要在特殊状况下对医疗保险基金予以补贴，并承当最后的经济责任。政府资助II勺多

少，一般取决于该国的社会保险政策和财力状况。政府资助医疗保险H勺方式有多种：为政府

雇员缴纳保险费；对某些没有能力缴贽的人（如老人、低收入者）实行补贴，将这部分人纳入

社会保险计划中；在社会保险基金浮现赤字时予以补贴。有些国家对某些危害健康H勺活动，

如烟草消费、酒类消费征收消费税，专项划入医疗保险基金。此外，在许多国家，医疗保险

费一般是税前列支，从而相应减少了政府的税收收入，也可以视为政府的税式支出。个人、

雇主、国家在医疗保险资金来源中各占多大比重，各国不同。医疗保险从各方面筹集资金日勺

方式和水平，对医疗保险的运营及效果有着重要影响。

3.医疗保险基金日勺筹资方式

重要是指雇主和雇员双方交纳保险费的具体计征方式。总的看来，世界各国的医疗保险

费的征集方式有如卜.几种：

（1）固定保险费金额制。这是法律规定范畴内的被保险人都必须缴纳金额相等H勺保险费，

而不管其收入日勺高下。这•计征措施的好处是操作简便易行，其局限性之处是，由于社会上

存在着低收入人群，他们无力支付这笔保险费，从而无法体现社会保险的福利原则，并且

这种计征措施存在着严重的累退性，即收入越高者所交纳"勺保险费占其收入的比例越低，

收入越低者所交纳日勺保险费占其收入口勺比例越高，无法体现社会保险的公平性原则。

（2）工资比例制。即按工资的比例缴纳保险费。目前全世界大多数国家都在采用这种计

征方式。它可以按照统•的比率征收，也可以累进H勺方式对不同H勺工资水平拟定不同的比率

征收。其长处是操作简便，体现了公平原则，缺陷是不同工资水平日勺人在缴款率上也许存在

较大的差别。无法体现权利与义务对等的原则。为此，某些国家通过立法规定了缴纳工资的

最高限额，超过限额的部分不计征，如德国、荷兰等国。

（3）收入比例制。按个人收入的比例缴纳，而不仅仅是按工资比例，但它和工资比例

制具有类似口勺优缺陷，在诸多国家，人们有许多工资以外日勺收入，如灰色收入和黑色收入。

（4）区域级差别。是指按各区域内医疗卫生基本设施条件的状况拟定不同区域间的缴

费原则。但在各区域内则采用上述三种计征方式日勺任何一种。这种计征方式的长处是可以避

免医疗保险费从贫困地区向富裕地区转移；其缺陷是不便于统一管理，无法拟定不同收入水

平地区的保险费率及其对整体医疗服务成本影响的大小。

4.医疗保险费缴费率拟定

医疗保险费缴费率（CR）的计算公式为：

二支付待遇+管理费+必要节余储备金

~被保险人工资总额

（三）在缴纳费用时，个人和单位可以按相似比例缴纳，也可以按不同比例缴

纳。从国际经验来看，雇主缴纳口勺保险费，往往比雇员缴纳的多。为了体现公

平性，一般均规定医疗社会保险的缴费工资或收人上下限，即当工资或收入达

到下限水平时，才开始计算应缴纳H勺保险罚，而超过上限的工资或收入，不再

多收保险费［如按照美国社会保障署规定，社会保障税的缴费收入上限为

87000美元）。缴费收入（或工资）的上限•般随经济发展、工资收入水平变化等

因素逐年调节。

（四）医疗保险基金支付

医疗保险基金支付，是指医疗保险机构作为付款人，替代被保险人支付他们因接受医

疗服务所发生"勺医疗费用.对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。因此，费

用支付既波及医疗保险方与被保险方之间的关系，又波及医疗保险方与医疗服务提供者之

间H勺关系，是两者之间的经济纽带。医疗保险的支付方式从总体上可以分为后付制和预付

制。前者指按服务项目付费：后者有总额预算制、按人头付费、按病种付费等方式。医疗保

险的支付方式还可以分为对医院和对医生的支付方式。穴问的支付方式对贽用控制、服务质

量以及管理的规定不同。具体如表6—1所示:

表6—1不同支付方式的效果比较

支付方式费用控制服务质量管理

按服务项目收费很差较好非常难管理

按病种分类付费好良难管理

总额预算制非常好良容易管理

定额付费良差很容易管理

按人头付费非常好良非常容易管理

工资制良差容易管理

以资源为基础的相对价值原则好好容易管理

1.按服务项目付费。是指医疗保险机构根据定点医院提供欧I医疗服务的项目和服务量,

对他们作出费用补偿的措施。它属于后付制，也是医疗保险中最老式、运用最广泛的1一种费

用支付方式。具体地说，它是指医疗保险机构根据商定的医疗机构定期报送的记录病人接受

服务的项目（如诊断、治疗、化验、药物、手术、麻醉、护理等）和收费原则的帐单，向医疗

单位直接付费，或先由病人垫付，病人再从保险机构得到部分或所有补偿。这种付费方式的

长处是实际操作以便，合用范畴较广。缺陷是由于医疗服务提供者日勺收入同樨供医疗服务的J

项目多少有关，因而有提供过度服务的动机，医疗费用难以控制。医疗保险机构为了控制过

度提供服务，必然要高度介入规范医疗行为的审查，行政管理成本高。按服务项H付费II勺财

务收支变动如图6—1所示：

2.按人头付费。即由医疗保险机构根服务量艮务的被保险者人数，定期向其支付

一笔固定的费用。在此期间，医方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。这种

方式事实上是一定期期、一定人数的医疗费用包干制。其特点是：医疗服务提供方服务日勺被

保险者人数越多，收入就越多；提供的医疗服务越多，立均收入越少。按人头支付的长处是

由于医疗费用采用按人头包干日勺形式预先支付给了医院，节余归自己，超支自付，从而使

医院产生内在的成本制约机制，能自觉地采用控制费用的措施，如积极开展避免、健康教

育、体检等活动，以期最大限度地减少发病率，从而减少费用开支；鼓励医生以较低的医疗

成本为更多H勺病人服务，增进卫生资源的合理使用，避免医生提供过量服务；行政管理简便,

管理费用较低。它的缺陷是也许浮现医疗服务提供者为节省费用而减少服务或减少服务质量

的现象。丹麦、荷兰英国最早实行这种支付措施，美国的健康维护组织（HMOS）广泛采用了

这种措施。按人头付费的财务收支变动如图6—2所示。

变动成本

图6-2按人头付费H勺财务收支变动

3.总额预算制。即由医疗保险机构根据与医院协商拟定的年度预算总额进行支付。

其特点是医院必须为前来就诊日勺所有被保险人提供合同规定的服务，但收人不能随服务量

的增长而增长；如果所有服务的费用超过了年度总预算，医疗保险机构不再追加支付，亏损

由医院自负。实行这种支付方式的长处是，保险机构可以较好地控制医疗费用，但拟定合理

的医院口勺年度预算难度较大，要考虑的因素涉及医院口勺规模、服务数量和质量、设备设施口勺

状况、服务地区的人口密度、人群死亡率状况、通货膨胀等。预算总额一般一年协商调节一

次。加拿大H勺全民健康保验（NH1）体制就是采用这种支付方式。

4.定额付费。是指按照预先拟定H勺住院日费用原则支付住院病人每天H勺费用，按预定H勺每

次费用原则支付门诊病人的费用。特点是支付费用由总住院天数和门诊次数拟定，而与治疗

的实际费用无关。实行这种支付方式，可以鼓励医院或医生减少每人住院日和每次门诊口勺成

本，但不利于缩短平均住院日和减少门诊的次数。因此，也可同步核定住院天数，即对每一

出院病人支付相似数额的费用。

5.按病种分类付费（DRGs支付体系）。这种支付方式U勺全名叫按疾病诊断分类定额付费。它

把医疗服务的全过程当作是一种计量单位和拟定服务价格日勺标记。具体地讲，就是根据国际

疾病的分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻

重限度及有无合并症、并发症分为若干级，对不同组的不同级别分别制定价格，按这种价格

对疾病治疗口勺全过程进行一次性支付。简朴地讲，就是接诊断的住院病人的病种进行定额预

付。其特点是，医疗保险支付给每个住院病人H勺费用只与诊断的I病种有关，而与服务质量和

每个病人的实际费用无关。因此，这种支付方式可以鼓励医院为获得利润而积极减少成本，

缩短平均住院日，有助于费用控制。缺陷是当诊断界线不明时，容易诱使医生令诊断升级，

以获得较多的费用支付;诱导病人住院或手术，分解住院;制定原则的过程复杂，调节频繁，

管理成木较高。这种方式最早在美国老年医疗保险中实行，现已受到许多国家口勺关注。

6.工资制（薪金制）。医疗保险机构根据定点医院医生或其他医疗卫生服务人员提供的

服务向其发工资，以补偿定点医院人力资源的消耗。一般是根据所提供服务的时间、医

生的技术等级、服务内数量及质量来拟定医疗服务人员的劳动价值。这是医疗保险常见

的一种支付费用的形式，广泛地运用于芬兰、瑞典、苏联、西班牙、葡萄牙、希腊、±

耳其、印度、印度尼西亚、以色列以及拉美国家。英国、加拿大等国对医院里H勺医生也

实行这种方式。工资制的特点是医疗保险机构对医务人员支付固定的工资，不考虑医生

看病次数和服务人数的多少。这种方式U勺好处是医疗保险机构可以控制医院的总成本和

人员开支，医务人员收入有保障。缺陷是缺少对医生的J鼓励机制，不能调动医生的积极

性，也许会导致服务态度不好和服务质量下降。

7、以资源为基础的相对价值原则支付制（RBRVs）。这是在美国老年医疗保险中采

用的一种医生服务费用支付措施。其基本思路和措施是：通过比较各专科医生服务中投

入的各类资源要素成本的高下，计算每项服务日勺相对价值，以此作为拟定各项服务费用

的根据。医疗服务中投入的各类资源要素，涉及服务全过程所耗费的时间和劳动强度、

业务成本和每次服务分摊的专科培训的机会成本等，RBRVs按照各科医生在服务中实

际投入的资源进行支付，可以刺激各科医生提供合理的服务，有助于提高全科医生的收

入，减少专科医生过高的收入，从而有助于优化卫生人力构造和布局。

医疗保险的费用支付有多种形式，各自产生的经济诱因不尽相似，对医疗保险机

构、医疗服务提供者以及被保［险人的影响不问，也各有利弊。医疗保险机构可以根据不

同的状况和需要，选择不同的费用支付方式,或其组合。医疗费用支付方式决定并影响着

整体医疗费用支出水平及其上涨率、医疗体系总体及部门收入与规模、医疗服务质量、

保险管理组织及事务繁简等各个方面。因此，在目前的医疗保险制度的改革中，支付方

式的改革成为核心内容之一。

第三节我国医疗保险制度

一、我国医疗保障制度的改革与完善

（一）我国老式医疗保障制度及存在的问题

1.我国老式医疗保障制度的内容

我国的J城乡职工医疗保障制度始建于20世纪50年代初期，重要有公费医疗和劳保医疗两种

形式。

公费医疗制度是根据1952年政务院发布日勺《有关全国各级人民政府、党派、团队及所

属事业单位口勺国家工作人员实行公费医疗的批示》建立的。1989年卫生部、财政部联合下

发了《公费医疗管理措施》。公费医疗享有范畴和对象是：各级政府、党派、人民团队H勺及

文化、教育、科研、卫生等事业单位口勺工作人员及离退休人员；二等乙级以上革命伤残军人;

国家教委核准IJ勺高等院校的在校学生（涉及研究生）。待遇是：除挂号费、营养滋补药物以及

整容、矫形等少数项目由个人自付费用外，其他医药费所有或大部分由公费医疗经费开支。

费用支付方式是：按服务项FI支付门诊、住院"勺检查费、药物费、治疗费、手术费、计划生

育手术的医药费，及因公负伤、致残的医药费用等。公费医疗口勺经费由国家财政承当，由各

级卫生行政部门设立的公费医疗管理机构进行管理。

劳保医疗制度是根据1951年政务院发布的I《中华人民共和国劳动保险条例》实行

的。享有对象重要是全民所有制公司、城乡部分集体所有制公司的职工，以及退休人员。劳

保医疗的保险项目和待遇原则与公费医疗基本相似，但在管理体制、经费来源和开支范畴I:

与公费医疗有所不同。劳保医疗属于职工福利，一般由公司自行管理,经费是从按职工工资

总额14%提取的职工福利费中列支。劳保医疗经费开支范瞎，除了职工医药费外，还用于

职工供养的直系亲属的医疗费补贴（即家属半费医疗）、公司医务人员工资、公司医疗机构设

备购买、医务经费等。

2.我国老式医疗保障制度存在口勺问题

建立于计划经济年代的公费和劳保医疗制度，对维护、恢复和增进职工身体健康，减轻职工

因病因伤增长的经济承当，保证劳动力的再生产，增进经济和社会日勺发展起了十分重要日勺

保障作用，但随着经济发展和改革的进一步，特别是在建立社会主义市场经济体制的形势

下，其制度缺陷日益突出，重要表目前如下几种方面：

（1）医疗费用由国家和公司包揽，承当过重，制约了经济的发展。国家和单位对职工医

疗费用过度包揽，从门诊到住院，从小病到大病无所不包，职工不承当或只承当很少的医

疗费用，基本上实行免费医疗。这种医疗机制导致职工缺少费用约束意识，据记录，1978

年全国公费医疗和劳保医疗费用支出为27亿元，199（）年达到276亿元，1994年为558亿元,

到1997年猛增到774亿元，增长28倍，年均增长率为19%,而同期国家财政收入只增长了

6.6倍，年均增长率为11乳职工医疗费用增长速度超过了同期国家财政的增长速度。医疗

费用的大量增长，使国家财政难以承受，同步也加重了公司的承当。

（2）缺少有效的制约机制，挥霍严重。“职工看病，医生开药，国家和公司拿钱”，

三者之间互不联系，在体制上缺少有效的医疗费用制约机制。职工没有缴费的义务，也不体

谅国家和公司打勺承当，只强调享有权利，导致权利和义务的脱节。医疗消费“搭便车”，“小

病大养”，“一人看病，全家吃药”等现象导致了过度需求。医疗机构片面追求自身向经济

利益，不考虑对职工的治疗如何低费高效，国家和公司则因医疗消费的特殊性无法制约职

工和医院的行为。医院里以药养医状况严重，药费支出日医疗费支出的60%左右，大大超过

欧美国家15%左右口勺水平。某些医院乱用高价药，增长复诊次数以转嫁经济承当，故意扩大

住院次数和延长住院天数：以增长住院收入。从而导致了大量不合理的医疗费用的J支出。

（二）（3）覆盖面比较窄，社会化限度低。公费、劳保医疗制度仅覆盖行政机关、

部分事业单位、国有公司和部分集体公司的职工，而随着我国经济体制改革深

人，所有制构造发生了深刻变化，急剧增长的大量非国有经济劳动者都没有纳

入，其中国有公司职工也基本上是以公司保障为主，职工医疗费用的社会互济

性差，公司与公司之间、行业与行业之间日勺职工医疗费用缺少统筹互济。同步，

“公司办社会”的思路导致公司承当加重，严重影响了公司的活力和市场竞争

能力。

（三）老式医疗保险制度所暴露出的问题不仅使其自身难以维持，并且严重阻碍了整

个经济体制改革的进程。因此，深化医疗保险制度改革成为我国经济体制改革

H勺一种重要环节。

（四）我国医疗保险制度改革历程

针对老式医疗保险制度存在的问题，自20世纪80年代以来，特别是随着我国经济制度从计

划经济向市场经济的逐渐转型，对公费、劳保医疗制度进行改革，势在必然。通过数年U勺改

革摸索，我国已基本确立了新型的城乡职工医疗保险制度框架，这一改革历程大体可以分

为三个阶段：

第一阶段：费用控制改革阶段。重要以控制费用为中心，对公费、劳保医疗进行改革与

完善。1985年此前，重要针对需方实行费用分担措施，如个人支付少量医药费，增强职工

个人的费用意识。1985至1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方欧J约束。

例如改革支付方式，将经费按享有人数和定额原则包给医院，节支留用，超支自负，鼓励

医院积极控制成本和费用开支。制定基本药物目录和公费医疗用药报倘目录，控制药物支此

加强公费医疗和劳保医疗管理等等。除此之外，某些地区还建立了大病统筹制度，即以地区

和行业为单位，由公司缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者予以补贴，

使医疗保障的社会化限度有所提高，公司间互助共济、分担风险的能力有所增强。这些改革

对控制费用的迅速增长，缓和经费紧张和公司之间11勺不公平现象，起到了一定口勺作用。但此

阶段日勺改革还存在许多问题：如改革只在局部范畤内进行，缺少宏观指引及医疗服务价格

改革等配套政策和措施，影响面不大；没有从主线上改革公费、劳保医疗的筹资、支付和管

理制度，深层次日勺改革尚未触及。

第二阶段：1992—1998年，城乡职工医疗保险制度日勺改革摸索阶段。城乡职工医疗保

险改革进入了以“统账结合”为重点的医疗保险制度改革试点阶段。1992年，广东省深圳

市政府颁发了《深圳市社会保险暂行规定》，实行全市统一的医疗保险，在全国率先开展了

职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保险制度进行主线性改革的序幕。1993年

党的十四届三中全会明确提出了“城乡职工养老和医疗保险金由单位和个人共同承当，实行

社会统筹和个人账户相结合”的规定。国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994

年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《有关职工医疗制度改革的试点意见》。

经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了社会统筹和个人账户相结合H勺医疗保

险制度试点，即两江试点。1995年海南省以地方立法的形式通过了《海南经济特区城乡从

业人员医疗保险条例》，也开始进行改革摸索。在两江试点rJ基础上，1996年，国务院办

公厅转发了国家体改委等四部委《有关职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在38个

都市进行了扩大试点。与此同步，海南、深圳、青岛等某些都市从各地实际状况出发，按照

“统账结合”的原则，对支付措施进行了改革。上海等地也积极摸索了先从住院医疗保险起

步，再逐渐建立个人医疗账户的I措施。在医疗保险制度改革试点中浮现了三种统账结合的模

式：

1.三段通道模式。以江苏镇江、江西九江的“两江”为代表。重要内容是：医疗保险费

由用人单位和个人共同缴纳，按规定比例分别建立社会统筹基金和个人医疗账户。职工发生

医疗费用时先由个人医疗账户支付，当个人账户用完之后，再由个人自付本人工资的5%o

超过5%时，由社会统筹医疗基金按比例支付，职工个人仍须承当一定的J费用。该模式日勺重

要缺陷是对于管理水平的规定相对较高，统筹基金与个人账户互相贯穿，容易导致统筹基

金超支。

2.板块模式。以海南、深圳为代表。重要内容是：建立社会统筹基金和个人账户，个

人账户与社会统筹基金支付范畴有明确规定，分别核算，分开管理，风险各自负责。个人账

户重要用于支付门诊医疗费用，个人账户用完后，在门诊就医时的医疗费用所有自付。而社

会统筹基金重要用于支付住院医疗费用及某些特殊的门诊费用。社会统筹基金由社会保险机

构和职工根据数额按不同的比例支付。该模式日勺长处在于个人账户和社会统筹基金分开独立

运作，便于管理，但缺陷是也许导致“小病大养”、“门诊挤住院”的现象。

3.三金模式。以雪岛、烟台为代表。重要内容是：个人账户、社会统筹基金和公司

调剂基金共同构成“三金”，其中个人账户和公司调剂基金建在公司，由公司管理。职工就

医时小额的医疗费用，一方面使用个人账户，个人账户不够支付时，按上年度本人工资的

5%自付，局限性部分由公司调剂基金和职工按比例支付。达到社会统筹基金起付线以上口勺大

额医疗费用由统筹基金和职工按比例支付。该模式的长处在于用人单位参与医疗费用的管理,

有助于调动公司参与医疗费用控制口勺积极性。缺陷是增长了用人单位管理成本，不利于减轻

公司的事务性承当，同步基金比较分散，共济能力较弱。

尽管各地医疗保险制度改革的具体做法不尽相似，但实践表白，社会统筹与个人

账户相结合H勺医疗保险制度是符合我国社会主义初级阶段基本国情的。各地改革获得的重要

成果有：一是建立了合理的医疗保险基金筹集机制，有助于保障职工的医疗：二是初步建立

起医疗费用制约机制，医疗费用的过快增长在一定限度上得到有效遏制；三是实行定点医疗

机构管理制度和医疗费用结算制度，增进了医疗机构的内部改革和管理，提高了服务意识

和服务质量。

但是，改革试点中也暴露出某些深层次口勺矛盾和问题，例如某些试点都市筹资水

平偏高，财政和公司承当较重，基金征缴困难，导致覆盖面窄，统筹层次低，公司参保率

低，特别是许多新建非国有公司不肯参保。据有关统汁，非国有公司基金的收缴率仅在40%

至70%,推动试点工作日勺难度较大。此外，医疗机构改革和药物生产流通体制改革相对滞后,

医疗资源配备不合理，医疗行为不规范，药物价格居高不下，医疗服务成本高，医疗费用

支出仍然难以控制。医疗保险制度U勺改革与直接参与医疗活动的医方、药方脱节等等。

第三阶段：1998年以来，制度统一并轨阶段。为进一步加快医疗保险制度改革，保障

职工的基本医疗，适应市场经济的发展，在认真总结各地医疗保险制度改革经验的基础上，

国务院于1998年11月召开了全国城乡职工医疗保险制度改革工作会议，对建立城乡职工基

本医疗保险制度进行探讨.并颁布了《国务院有关建立城乡职工基本医疗保险制度的决定》

（如下简称《决定》），明确了医疗保险制度改革的目B勺任务、基本原则和政策框架，规定在

全国范畴内建立覆盖全体城乡职工H勺基本医疗保险制度。以这一文献H勺发布为标志，我国城

乡职工医疗保险制度进入了全面改革的阶段。

（三）1998年我国医疗保险制度改革的|基本内容

1.改革的目的、任务和原则

在全国城乡职工医疗保险制度改革工作会议上提出了我国医疗保险制度改革H勺目的是：

用3至5年的时间，建立起适应社会主义市场经济体制规定、覆盖城乡所有从业人员、资金

来源多渠道、权利与义务相相应、社会统筹与个人账户相结合的I基本医疗保险，并配以补充

医疗保险、社会医疗救济等多层次H勺医疗保险体系。

这次改革的重要任务是：要变化过去职工医疗费用由国家和用人单位包揽过多，吃“大

锅饭”的状况，根据国家财政、公司和个人承受能力，扩大医疗保险口勺覆盖范畴，建立适应

社会主义市场经济体制、保障职工基本医疗需求的医疗保险制度。改革的着眼点是制度创新

和机制转换。

我国城乡职工医疗保险制度改革H勺基本原则和重要政策是：（1）基本医疗保险H勺水平与

社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应；（2）城乡所有用人单位及其职工都要参与基本

医疗保险，实行属地管理；（3）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同承当；（4）基本

医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合;（5）保障城乡所有从业人员的基本医疗需求；

（6）在基本医疗范畴以外，效益好日勺公司可以通过建立补充医疗保险满足不同层次的医疗

需求;（7）建立社会医疗救济制度，对没有能力参与基本医疗保险的职工进行社会医疗救济。

这次医疗保险制度改革，有助于提高广大职工R勺健康保障水平，符合广大职工日勺主线

利益和长远利益。由于基本医疗保险制度覆盖面H勺扩大，城乡各类所有制单位广大职工H勺整

体医疗保障水平得到了提高。同步，深化职工医疗保险制度改革，也规定医疗卫生体制同步

改革，必将有助于我国医疗卫生和药物流通事业的健康发展。这对于维护社会公平，对于人

心的稳定和社会稳定，都发挥了重要作用。

2.改革口勺模式

实行社会统筹与个人账户相结合，现收现付的管理模式。这是总结我国职工医疗保险制

度改革经验，借鉴国外医疗保险制度日勺经验教训，并结合中国国情提出的基本医疗保险基

金管理模式。它是具有中国特色的制度创新，也是建立城乡职工基本医疗保险制度的核心内

容。建立基本医疗保险社会统筹基金，体现了社会保险的“人数法则”，即医疗保险社会共

济的特性，有助于在一定社会范畴内实现医疗保险基金H勺互助共济、统筹调剂，分散劳动风

险、均衡医疗费用承当，实现社会公平。建立个人账户，则体现了个人所应承当的责任，有

助于增强职工个人口勺健康投资意识、促使职工年轻、健康时为年老、多病时积累医疗保险基

金，以建立起纵向的个人根累保障机制。同步，个人账户归个人所有，提高了个人U勺责任感,

有助于增强个人口勺医疗费用意识，促使职工个人在医疗消费中自我约束，强化费用的制约

机制。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，实现了医疗保险基金横向社会互

助共济与个人纵向积累保障作用的I结合，兼顾了公平与效率，是适应我国社会主义初级阶

段基本国情的一种选择。

基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人

账户构成。职工个人缴纳向基本医疗保险费，所有计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗

保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。用人单位的缴费额按

30%左右划入个人账户，这是在控制筹资水平下，根据全国医疗费用总体开支状况测算拟定

的，具体到每个统筹地区：其划较比例由统筹地区根据本地的筹资水平、个人账户的支付范

畤和职工年龄等因素拟定。

3.缴费比例

医疗保险费由单位和个人共同缴纳是这次改革H勺•种重点。这不仅可以扩大医疗保险资

金的来源，更重要H勺是明确了单位和职工的责任，增强了个人自我保障意识，这也是国际

上医疗保险的通行做法。《决定》规定：（1）单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右；（2）

职工缴费率一般为本人工资收入的2%。这是根据全国财政和公司实际承当医疗费用的水平

测算的，也是总结了过去试点的经验教训提出来的。

合理拟定用人单位缴费率，是贯彻“低水平、广覆盖”原则的J核心。1994年，在镇江

市和九江市进行了医疗改革试点，它们按照实际发生医疗贽山工资的I比例拟定缴费率，规

定公司按职工工资总额的10与缴费，职工缴费率为本人工资收入日勺1%,成果使缴费率偏高，

困难公司缴不起钱，效益好的公司感到承当过重，不乐意缴，导致基金收缴难，达不到广

覆盖的规定，影响了新制度的建立。规定6%左右的缴费水平，充足考虑了财政和公司口勺实

际承受能力。6%左右是一种全国的控制原则，具体到各统筹地区，用人单位缴费率要根据本

地财政和公司的实际承受能力合理拟定。实际测算在6席以内的，不能攀比，不能提高到

6%。确需超过6骚勺要从严控制、严格审批。拟定职工缴费为本人工资收入的2%,重要是

考虑到我国近几年来各地已经普遍实行了个人承当部分医疗费用的措施。职工自我保障H勺意

识和经济承受能力在逐渐增强，个人缴纳本人工资的12%,在心理上和经济上都可以承受。

如北京市规定：用人单位按职工工资总额的9%,职工个人按本人上年月平均工资收入

的2与缴纳基本医疗保险费。如果本人月平均工资低于上一年我市职工月平均工资的60$,则

以上一年我市职工月平均工资日勺60%为基数缴费；高于300%的，则以300%为基数缴费。改

革前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费，可享有基本医疗待遇。

4.建立统筹基金和个人账户

个人医疗账户（简称“账户”）是医疗保险机构为每位参保人设立H勺一种特殊账户，医疗

保险机构根据规定将所有个人缴纳的医疗保险费和参保单位缴纳的部分医疗保险费划入这

个账户，账户资金不能取做他用，只能用于参保人的医疗费。建立个人账户的目的在于鼓励

多缴保费，多节余，为年老、体弱、多病时积累一笔保健资金，减轻财政和用人单位的经济

承当，从而增进国家经济发展和稳定。分派到个人账户的比例：个人缴费所有划入个人账户，

单位缴费按30%左右划入账户，其他部分建立统筹基金。个人账户的本金和利息归个人所有,

可以结转使用和继承。

5.统筹基金和个人账户的支付

（1）统筹基金和个人账户的支付范畴

统筹基金和个人账户要明确各自H勺支付范畴，分开管理。目H勺是明确各自的责任，避免

统筹基金透支，个人账户也便于管理。这也是总结吸取过去各地不同“统账结合”方式的经

验教训所明确的一项政策。统筹基金和个人账户如何分开管理和使用，从各地改革的经验看,

重要有三种方式：

一是个人账户用于支付门诊费用和住院费用，个人账户不够支付时，先由参保人钞票

垫付，按年度计算，参保人在个人账户之外自付U勺医疗费用超过本人年工资收入的5$以上

的部分，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要承当一定的比例，个人自付比例随着医疗

费用的增多递减。国务院试点都市镇江市和九江市就是属于这种类型。以镇江市为例，参保

人在个人医疗账户之外自付的医疗费用，超过本人年工资额5%以上到5000元部分，个人自

付10%；5000元到10000元部分，个人承当8%；10000元以上部分，个人承当2%。退休人

员按在职职工规定比例的一半自付。

二是个人账户用于支付门诊费用，个人账户用完后，超过部分的门诊费用采用高自付

比例。深圳市医疗保险管理局倾向于这种类型，并且主张自付比例与医院级别挂钩，以此引

导病人流向基层医院。

三是按病种划分个人账户与统筹基金的支付范畴,这种方式难度较大，需要制定较为规

范的病种目录、用药目录、治疗手段目录，并且还要根据实际状况不断地加以调节。但是这

种方式比较科学，两个账户之间的支付方式没有通道，便于分清两个账户各自的责任，有

助于控制和节省医疗费用，这也是国际上特别是商业医疗保险中比较流行的做法之一。这种

方式的难点是如何拟定比较合理的“目录”与诊费原则，如何在医疗技术不断进步的状况下，

控制和约束医疗费用。

（2）制定统筹基金的起付原则和最高支付限额

统筹基金起付原则却一般所说的统筹基金给付的“门槛”，指在统筹基金支付参保职

工费用前，职工须按规定先用个人账户支付或个人自付一定数额医疗费后，统筹基金才开

始按规定比例支付医疗费的原则。在试点都市中，有的按一段时间内合计医疗费金额计算，

有的按住院或大额门诊费用划分，尚有的按病种费用划分，不少地区采用了I:述措施相结

合的方式。本次全国医疗保险改革规定，统筹基金起付原则原则上控制在本地职工年平均工

资的10%左右。这是结合我国国情和各地改革经验提出来的。由于只有这样，社会统筹部分

的医疗基金才干基本保证支付，同步对个人来讲，也是可以承受的。如果没有这个“门槛”，

或者这个“门槛”定得过低，则会浮现试点都市中存在的“门诊挤住院”、“小病大养”等问

题。

所谓统筹基金的最高支付限额，就是一般所说日勺“封顶线”，是指由统筹基金所能支

付的基本医疗费用U勺最高限额，超过最高支付限额以上II勺医疗费用，则不在基本医疗保险

范畴内解决，而要通过公司补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。如：一参保职工一年

发生医疗费5万元，统筹基金最高支付限额为3万元，其他的2万元则需要通过其他渠道解

决。本次医疗保险改革规定，最高支付限额原则上控制在本地职工年平均工资的4倍左右，

这是根据我国大额医疗费用人群分布状况测算拟定的。1997年全国职工平均年工资的4倍

大体为2.6万元。根据对全国40多种都市的抽样调查，绝大多数患病职工的年医疗费用都

在3万元以内，超过3万元的，一般不超