颈动脉和椎动脉动脉粥样硬化病的管理：欧洲血管外科协会临床实践指南

颈动脉和椎动脉动脉粥样硬化病的管理：欧洲血管外科协会

临床实践指南

目录

ESVS2017版指南较2009版新增内容

1.方法学与推荐级别

1.1本指南的目的

1.2写作组

1.3证据收集

1.4推荐

1.5指南复审及更新

1.6-二、三级预防的定义

2.颈动脉病的管理

2.1引言

2.1.1中风负担

2.1.2中风与TIA的定义

2.1.3颈动脉供血区缺血性中风的病因学

2.1.4颈动脉狭窄程度的测量方法

2.1.5颈动脉病影像检查策略

2.1.6多学科团队的意义

2.2无症状病人的二级预防

2.2.1最佳药物治疗

2.2.1.1控制危险因素

2.2.1.2抗血小板治疗

2.2.1.3降脂治疗

2.2.1.4高血压管理

2.2.1.5糖尿病病人治疗

2.2.1.6坚持最佳药物治疗

2.2.2无症状颈动脉狭窄人群的筛杳

2.2.2.1预防中风重要吗？

22.2.2无预兆中风与无症状颈动脉狭窄

2.2.23多普勒超声对诊断狭窄严重程度可靠性如何

22.2.4无症状颈动脉病的发生率

222.5"狭窄高危因素"人群如何识别

2.22.6选择性筛查的潜在益处

2.2.27与筛查相关的害处

2.2.2.8与颈动脉干预相关的害处

2.22.9筛查能预防致死性或非致死性同侧中风吗

2.2.2.10谁主张人口或选择性筛查

2.2.3无症状病人的干预

2.2.3.1随机对照试验：内膜剥脱与最佳药物治疗

2.2.3.1.1随机对照试验的药物治疗

2.2.3.1.2随机对照试验的结果

22313重要亚组分析

2.2.3.1.3.1年龄

2.2.3.1.3.2性别

2.2.3.1.3.3狭窄程度

2.2.3.1.3.4现代药物治疗的争议

2.2.3.1.3.5谁是药物治疗中的中风高危病人

22.3.2随机对照试验：内膜剥脱与支架植入

2.2.3.2.1一般外科风险病人

2.2.32.2外科手术中的高危病人

2.2.3.3颈动脉再血管化预防痴呆

2.2.3.3.1阿尔茨海默病血管性及混合型痴呆

223.3.2痴呆与颈动脉病

2.23.3.3颈动脉狭窄如何引起认知功能下降

22.3.3.4颈动脉干预能改善认知功能吗

2.3近期有症状病人的三级预防

2.3.1归咎颈动脉病的‘症状"

2.3.2最佳药物治疗

2.3.2.1危险因素控制

2.32.2抗血小板治疗

2.3.2.2.1三级预防中的抗血小板治疗

2.3.22.2CEA中的抗血小板治疗

2.32.2.3CAS中的抗血小板治疗

2.3.2.2.4何时给予胃保护药

2.3.23降脂治疗

2.3.2.3.1三级预防中的他汀地位

2.3.23.2CEA中的他汀地位

2.32.3.3CAS中的他汀地位

2.32.4高血压治疗

2.3.2.4.1有症状颈动脉狭窄病人的三级预防

23.2.5糖尿病的治疗

23.2.6内科治疗的依从性

2.3.4CEA与CAS随机对照试验

2.3.4.1处置后30天内的风险

2.3.4.1.1主要结果

2.3.4.1.2年龄分层结果

2.3.42随机试验的远期结果

2.3.4.2.1远期同侧中风

23.4.2.2生存质量

23.4.2.3围手术中风或心梗患者生存随访

2.3.5症状发生后的干预时机

23.5.1CEA

2.3.5.2CAS

23.5.3神经症状不稳定病人的干预

2.3.6静脉溶栓后颈动脉干预时机

2.3.7颅内血管腔内治疗后颈动脉干预的时机

2.3.8<50%狭窄的亚组病人能从外科手术中获益吗

239"外科高危"的症状性病人

2.3.9.1年龄

2.3.92放射治疗

239.3CEA后的再狭窄

2.3.9.4人口研究中的‘高危"标准

2.4颈动脉外科技术

2.4.1CEA

2.4.1.1术前清单

2.4.1.2双侧颈动脉病变是分期还是同期干预

2.4.1.3全麻或颈丛神经阻滞麻醉

2.4.1.4与手术量的关系

2.4.1.5横切口或纵行切口

2.4.1.6颈静脉前路或后路显露

2.4.1.7颈动脉窦神经阻滞

2.4.1.8抗凝与鱼精蛋白中和

2.4.1.9转流：常规，选择性，不用

2.4110颈动脉补片:常规，选择性，不用

2.4.1.11翻转或传统CEA

2.4.1.12扭曲颈内动脉的治疗

2.4.1.13监测与质控的地位

2.4.1.14高位颈内动脉病变的治疗

2.4.1.15创口引流

2.4.1.16病房与术后严密观察

2.4.2颈动脉旁路

2.4.2.1指征

2.42.2技术

2.4.3颅外-颅内动脉旁路

2.5颈动脉支架植入术

2.5.1辅助用药

2.5.2入路（股动脉，颈动脉及挠动脉）

2.5.3导丝，导管，支架类型选择

2.5.4预扩的地位

2.5.5脑保护装置的使用

2.5.6围手术期监测

2.5.7学习曲线，手术量与疗效关系

2.6颈动脉干预的并发症

2.6.1术后第一个30天

2.6.1.1CEA术后中风

2.6.1.1.1术中中风

2.6.1.1.2术后中风

2.6.1.1.3预测CEA术后中风

2.6.1.2CAS术后中风

2.6.1.2.1机械取栓与溶栓

2.6.1.2.2预测CAS术后中风

2.6.1.3血流动力学不稳定

2.6.1.3.1CAS术后低血压

2.6.1.3.2CEA术后低血压

2.6.1.3.3CEA术后高血压

2.6.1.3.4CAS术后高血压

2.6.1.3.5CEA术后创口血肿

2.6.13.6卢页神经损伤

2.6.1.3.6术后新发的脑缺血灶

2.6.2后期并发症

2.6.2.1假体补片感染

2.62.2颈动脉干预后的再狭窄

2.6.2.2.1病理生理

2.6.2.2.2CEA、CAS术后再狭窄的随访

2.6.22.3再狭窄的发生率

2.6.22.4再狭窄与同侧症状复发

2.6.22.5再狭窄的管理

2.6.2.2.5.1症状性再狭窄

2.62.2.5.2无症状性再狭窄

2.6.22.5.3再行CEA或CAS

2.7冠状动脉病与颈动脉病并存的管理

2.7.1颈动脉病是心脏手术期间发生中风的重要原因吗

2.7.2对心脏手术病人进行筛壹有何价值？

2.7.3心脏外科病人颈动脉干预有指征吗？

2.7.4CEA/CAS可获彳导什么?

2.7.5不稳定冠状动脉病的病人管理

2.8颈动脉病与非心脏外科大手术

2.8.1非心脏外科大手术后的中风率

2.8.2预测非心脏外科大手术后的中风

2.8.3近期中风后大手术的时机

2.8.4预防性CEA/CAS有地位吗

2.9颈总动脉近心端与无名动脉阻塞性疾病

2.9.1引言

2.9.2临床表现

2.9.3再血管化指征

2.9.4腔内或开放重建

2.9.5开放式再血管化，经颈或经胸重建

2.9.6近端流入道与ICA串联性病变

2.10与管理颈动脉病相关的未解决问题

3.椎动脉病的管理

3.1引言

3.1.1椎-基中风的负担

3.1.2椎-基中风的病因

313归咎椎动脉的症状

3.1.4推动脉影像学检查项目的选择

3.2无症状病人的二级预防

3.2.1最佳药物治疗

3.2.1.1危险因子控制

3.2.1.2抗血小板治疗

3.2.1.3降脂治疗

3.2.1.4高血压治疗

3.2.1.5糖尿病治疗

3.2.2无症状椎动脉筛意

3.2.3无症状椎动脉干预

3.3最近有症状病人的三级预防

3.3.1最佳药物治疗

3.3.1.1危险因子控制

3.3.1.2抗血小板治疗

3.3.1.3降脂治疗

3.3.1.4高血压治疗

3.3.1.5糖尿病治疗

3.3.2近期有症状病人的干预

3.3.2.1体位性眩晕与椎动脉再血管化

3.3.3开放手术管理

3.3.4血管腔内治疗

3.3.4.1支架植入与药物治疗

3.3.42辅助药物治疗

3.3.4.3入路

33.4.4导丝，导管与支架选择

3.3.4.5脑像户装置

3.3.4.6预扩

3.4椎动脉干预的并发症

3.4.1外科重建的并发症

3.4.2椎动脉支架的并发症

343椎动脉支架植入后的再狭窄

3.5椎基底膜重建后的随访策略

3.6与椎基动脉相关的未解问题

致谢

指南相关的图表

参考文献

缩写词

AAAabdominalaorticaneurysm:腹主动脉瘤

ACASAsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy:无症状颈动

脉粥样硬化研究

ACEangiotensinconvertingenzyme:血管紧张素转化酶

ACESAsymptomaticCarotidEmboliStudy:无症状颈动脉栓塞研

究

ACSasymptomaticcarotidstenosis:无症状颈动脉狭窄

ACSRSAsymptomaticCarotidStenosisandRiskofStroke:无症

状颈动脉狭窄和中风风险

ACST-1AsymptomaticCarotidSurgeryTrial(firsttrial):无症状

性颈动脉外科手术试验-1

ACST-2AsymptomaticCarotidSurgeryTrial(secondtrial):无症

状性颈动脉外科手术试验-2

ACT-1AsymptomaticCarotidTrial(firsttrial):无症状颈动脉试验

-1

ACTRISAsymptomaticSevereAtheroscleroticCarotidArtery

StenosisatHigherthanaverageRiskofIpsilateralStroke:同侧高中

风风险的无症状性重度颈动脉粥样硬化狭窄

AFatrialfibrillation:心房颤动

AHAAmericanHeartAssociation:美国心脏协会

AMBDAPAMBulatoryDualAnti-Platelet门诊双联抗血小板

ARRabsoluteriskreduction:绝对危险减少率

ARWMCage-relatedwhite-matterchange:老年性白质改变

bdbisdie(twicedaily):一天两次

BMSbaremetalstent:金属裸支架

BMTbestmedicaltherapy:最佳药物治疗

BPbloodpressure:血压

CABGcoronaryarterybypassgraft:冠状动脉旁路移植术

CADcoronaryarterydisease:冠状动脉疾病

CAPRIEClopidogrelversusAspirininPatientsatRiskof

IschaemicEvents:氯口比格雷和阿司匹林对缺血性事件风险患者的影响

CAPTURECarotidAcculink/AccunetPost-ApprovalTrialto

UncoverUnanticipatedorRareEvents:批准后的Acculink/Accunet

的颈动脉试验：发现意外或罕见的事件

CARECarotidArteryRevascularizationandEndarterectomy:颈

动脉血运重建或内膜剥脱术

CAScarotidarterystenting:颈动脉支架植入术

CAVATASCarotidandVertebralArteryTransluminalAngioplasty

Study:颈动脉和椎动脉经腔内血管成形术

CCAcommoncarotidartery:颈总动脉

CCBcalciumchannelblocker:钙通道阻滞剂

CCFcongestivecardiacfailure:充血性心力衰竭

CEAcarotidendarterectomy:颈动脉内膜剥脱术

CEMRAcontrastenhancedmagneticresonanceangiography:增

强磁共振血管成像

CETCCarotidEndarterectomyTrialistsCollaboration:颈动脉内

膜剥脱试验协作组

CFAcommonfemoralartery:股总动脉

CHANCEClopidogrelinHigh-riskpatientswithAcute

NondisablingCerebrovascularEvents:氯口比格雷在急性不稳定性脑血

管事件的高危病人的应用

CHARISMAClopidogrelforHighAtherothromboticRiskand

IschemicStabilization,Management,andAvoidance:氯口比格雷治疗

高动脉粥样硬化血栓形成风险和缺血的稳定性、管理和避免

CIconfidenceinterval:置信区间

CMSCentreforMedicareandMedicaidServices:医疗保险和

医疗补助服务中心

CNIcranialnerveinjury:颅神经损害

COPDchronicobstructivepulmonarydisease:慢性阻塞性肺病

CPDcerebralprotectiondevice:脑保护装置

CRESTCarotidRevascularizationversusStentingTrial:颈动脉

内膜切除术与支架成形术比较试验

CSNcarotidsinusnerve:颈动脉窦神经

CSTSCarotidStentTrialistsCollaboration:颈动脉支架植入试验

协作组

CTcomputedtomography:计算机断层扫描

CTAcomputedtomographyangiography:计算机断层扫描动

脉造影

CVRcerebralvascularreserve:脑血流储备

DAPTdualantiplatelettherapy:双联抗血小板治疗

DESdrugelutingstent:药物洗脱支架

DSAdigitalsubtractionangiography:数字减影血管造影术

DUSDuplexultrasound:双功超声

DWIdiffusionweightedimaging:弥散加权成像

ECAexternalcarotidartery:颈外动脉

ECICextracranialintracranial:颅外段的，颅内段的

ECSTEuropeanCarotidSurgeryTrial:欧洲颈动脉外科试验

EDVend-diastolicvelocity:舒张末期流速

EEGelectroencephalography:脑电图

EJVESEuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery;

欧洲血管和血管外科杂志

ENTEar,Nose,andThroatsurgeo:耳鼻咽喉医生

ESCEuropeanSocietyofCardiology:欧洲心脏病学会

ESPRITEuropean-AustralasianStrokePreventioninReversible

IschaemiaTrial:欧洲-大洋洲可逆性缺血的卒中预防试验

ESPS-2EuropeanStrokePreventionStudy-2:欧洲卒中预防研究

-2

ESVSEuropeanSocietyforVascularSurgery:欧洲血管外科学

会

EVA-3SEndarterectomyversusStentinginpatientswith

SymptomaticSeverecarotidStenosis:症状性重度颈动脉狭窄的内膜

剥脱术和支架植入术

FLAIRfluid-attenuatedinversionrecovery:液体衰竭反转恢复序

列

GAgeneralanaesthesia:全身麻醉

GALAGeneralAnaesthesiaversusLocalAnaesthesia:全麻和局

麻

GCGuidelinesCommittee:指南委员会

HDUhighdependencyunit:高依赖病房

HRhazardratio:危害比

HShyperperfusionsyndrome:高灌注综合征

HTAHealthTechnologyAssessment:卫生技术评估

HRQoLHealthRelatedQualityofLife:健康相关的生活质量

ICAinternalcarotidartery:颈内动脉

ICHintracerebralhaemorrhage:颅内出血

ICSSInternationalCarotidStentingStudy:国际颈动脉支架植入

研究

IMTintimamediathickness:内膜中膜厚度

ISRin-stentrestenosis:支架内再狭窄

IVTintravenousthrombolysis:静脉内溶栓

LDLlow-densitylipoprotein:低密度脂蛋白

LMWHlowmolecularweightheparin:低分子量肝素

LRAlocoregionalanaesthesia:区域麻醉

MCAmiddlecerebralartery:大脑中动脉

MDTmultidisciplinaryteam:多学科综合小组

MESmicroembolicsignals:微栓子信号

MImyocardialinfarction:肌梗死

MMSEMiniMentalStateExamination:简明精神状态检查量表

MRAmagneticresonanceangiography:磁共振血管造影

MRImagneticresonanceimaging:磁共振成像

NASCETNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomy

Trial:北美有症状患者颈动脉内膜切除术试验

NICENationalInstituteforHealthandCareExcellence:国家健

康与护理研究所

NSQIPNationalSurgicalQualityImprovementProgram:国家

外科质量改进计划

NSTEMInonSTelevationmyocardialinfarction:非ST段抬高型

心肌梗死

ORoddsratio:比值比

PADperipheralarterialdisease:外周动脉病

PCAposteriorcerebralartery:大脑后动脉

PPIprotonpumpinhibitor:质子泵抑制剂

PRoFESSPreventionRegimenforEffectivelyAvoidingSecond

Strokes:有效避免二次中风的预防方案

PSVpeaksystolicvelocity:最大收缩期流速

PTApercutaneoustransluminalangioplasty:经皮腔内血管成

形术

PTFEpolytetrafluoroethylene:聚四氟乙烯

RASPrapidaccessstrokeprevention:快速进入卒中预防

RCTrandomisedcontrolledtrial:随机对照试验

rTPArecombinanttissueplasminogenactivator:重组组织型

纤维蛋白酶原激活剂

RRrelativerisk:相对危险度

RRIrelativeriskincrease:相对危险度增加

RRRrelativeriskreduction:相对危险度降低

SAPPHIREStenting&AngioplastywithProtectioninPatientsat

HighRiskforEndarterectomy:

颈动脉内膜剥脱高危险患者在保护下行支架血管成形术的随机试验

SAMMPRISStentingandAggressiveMedicalManagementfor

PreventingRecurrentStrokeand

IntracranialStenosis:防止复发性中风和颅内狭窄的支架植入和积极的

药物治疗

SVSSocietyofVascularSurgery:血管外科协会

SPACEStentProtectedAngioplastyversusCarotid

Endarterectomy:经皮血管支架成形术与颈动脉内膜剥脱术的比较试验

SPARCLStrokePreventionbyAggressiveReductionin

CholesterolLevels:积极降低胆固醇水平的卒中预防

SSYLVIAStentingofSymptomaticAtheroscleroticLesionsinthe

VertebralorIntracranialArteries:椎动脉和卢页内动脉的症状性动脉粥样

硬化病变的支架植入

SVACSSymptomaticVeteransAffairsCarotidStudy:症状性退

伍军人颈动脉研究

TIAtransientischaemicattack:短暂性脑缺血发作

TCDtranscranialDoppler:经颅多普勒

USPSTFUSPreventiveServicesTaskforce:美国预防服务工作组

VACSVeteran'sAffairsCo-operativeStudy:退伍军人事务部联

合手术研究

VAvertebralartery:椎动脉

VASTVertebralArteryStentingTrial椎动脉支架植入试验

VISTVertebralArteryIschaemiaStentingTrial:缺血性椎动脉

支架植入试验

VSGNETheVascularSurgeryGroupofNewEnglandWG

WritingGroup:新英格兰血管外科手术组WG写作小组

与2009年版相比，2017年版新增内容和章节

*预防无症状及有症状颈动脉粥样硬化患者中风的最新证据分析。

*吸收了椎动脉粥样硬化病患者中风预防的证据。

*筛查无症状颈动脉病及颈动脉干预对预防痴呆的潜在角色。

*证据支持的快速干预新近有症状患者及溶栓后的干预时机。

*证据支持的补片、内膜剥脱方法、鱼精蛋白中和、颈动脉扭曲治疗、顺

行或逆行显露、颈动脉窦、神经阻滞及监测的意义。

*证据支持的各种品牌颈动脉支架技术，包括辅助用药治疗、导丝、导管、

支架、脑保护装置。

*管理颈动脉干预后的并发症，包括中风、低血压、高血压、血肿、补片

感染及再狭窄。

*颈动脉病与心脏病并存病人的管理。

*无症状颈动脉狭窄接受非心脏外科大手术患者的管理。

*近心侧颈总动脉及无名动脉阻塞性疾病的病人管理。

1.方法学及推荐级别

1.1目的

欧洲血管外科协会（theEuropeanSocietyforVascularSurgery,

ESVS）已编撰了颈动脉、椎动脉粥样硬化病的治疗指南，不包括非动脉粥

样硬化的，如肌纤维发育不良症、夹层、动脉炎或创伤。潜在使用对象包

括从事血管外科、神经科、介入科、通科医学、心内科从业人员。指南有

助于基于证据的标准化管理，但不能被机械地当做法定的管理标准。本指

南是"原则指导"，具体实施取决于特定病人（表现，合并症，年龄）及医

疗背景（当地医院条件）。

1.2写作组

由ESVS选定擅长颈动脉、椎动脉病治疗的专家作为指南编写组成员,

成员提供可在ESVS总部可获取的利益冲突声明。成员没有接受医药、器

具厂家提供的任何资金支持。

1.3证据收集

2014年09月，指南编写组成员在哥本哈根召开启动会，列出编写条

项，确定各位专家的具体任务。编写组同意使用截止于2016.12.31之前

的Medline,Embase,CardiosourceClinicalTrials数据库及哥本哈根图

书馆数据库额研究策略。被高度关注的述评、公开发表的文章及有预定结

果的研究才被考虑采纳，选择过程遵循"金字塔证据"原则，系统评述和荟

萃分析占据塔尖位置，随后依次是随机对照试验、观察研究，个例报告及

摘要排除在外，专家主张位于金字塔的底部。

1.4推荐

沿用欧洲心脏系统协会的证据水平及推荐级别，A、B、C代表证据级

别（如表1），推荐类别为I.Ha,lib及III（如表2）。编写组专家对指

南的每个章节进行多次汇审。按照第一稿议定的要求，通过远程视频会议,

专家组成员对推荐进行文字/级别进行评定。若没有取得一致意见，开会讨

论如何达成共识。若达不成共识，证据文字描述的级别水平交专家组成员

投票确立。

1.5指南复审及更新

指南经指南委员会成员及脑血管病领域其他专家独立复审，每一稿多

按复审的要求进行修订，最后版本于2017年6月发给EJVES，指南委员

会主张这些条款于2021年应进一步更新。

1.6一级、二级级三级预防的定义

编写组采纳InstituteofWorkandHealth主张的预防级别分类。一

级预防目的是预防颈动脉、椎动脉病的进展（超出本指南范围）。二级预

防目的是减少无症状颈动脉及椎动脉狭窄的临床损害（比如已出现动脉狭

窄，目的是预防其引发短暂性脑缺血发作（TIA）或中风）。三级预防是

减少继发于颈动脉、椎动脉狭窄的TIA或中风复发。

2.颈动脉病的管理

2.1引言

2.1.1中风的负担

欧洲人口7亿1千5百万，每年中风发作大约140万人，每年因中

风死亡110万人，成为欧洲第二大死因。存活下来的，超过一半不能独立

生活，中风引发健康系统及caregivers巨大的财政负担，每年花销超过

380亿欧元。

2.1.2中风，一过性缺血发作的定义

过去30年，中风诊断一致沿用WHO定义，即由血管病引发的局灶

性、偶尔是大面积®神经功能丧失、持续时间超过24h（或导致死亡）。

发作持续时间不超过24h界定为短暂性缺血发作（TIA）。

MRI脑成像显示许多TIA病人有急性脑梗塞的证据（特别是症状持续

几小时），这就引发对经典中风/TIA定义进行修订的主张。AHA对修订

后TIA定义为"由局灶性短暂性脑缺血引发的一过性神经功能异常事件，

与急性脑梗塞无关联。"缺血性中风定义为由局灶性短暂性脑或视网膜梗塞

所引发的神经功能异常事件。基于神经病理，神经成像和/或永久性损害的

临床证据梗塞定义为由缺血引发的脑或视网膜细胞死亡。静默型梗塞的定

义是有影像或病理证据的脑或视网膜梗塞而无相应的神经功能异常病史。

"基于组织"的TIA定义没有健保机构采纳，特别是USA以外国家地区，因

为该定义取决于使用哪一种神经成像（CT或MRI）,该成像的实用性及

时间窗。因此，本指南一直沿用临床定义（WHO）0

2.1.3颈动脉供血区缺血性中风的病因

颈动脉供血区缺血性中风的主因是血栓栓塞，血栓栓塞分别来自颈内

动脉（ICA）或大脑中动脉（MCA）（25%）。颅内小血管病（25%），心

源性栓子（,其他罕见病（不明来源占由血栓栓塞

20%）5%）,25%0

引发的中风，的患者存在无症状颈动脉狭窄超过

10-15%50%o

2.1.4颈动脉狭窄程度的测量方法

ECST及NASCET使用不同的方法测量狭窄程度。两者都使用最小的

残余腔作为分子。外径的测量，ECST是取最狭窄处颈内动脉横外径，而

NASCET取颈内狭窄段远心侧健康的颈内动脉直径，该处血管壁相对平

直。这二种方法得出狭窄值是不一样的，易造成混淆，干预指证是设定在

50%或70%。

50%NASCET狭窄相当于75%ECST狭窄,70%NASCET狭窄相当于

85%ECST狭窄。一些单位则不清楚应用哪一种方法测量，导致病人选择

偏差。本编写组采用NASCET测量方法，除非特殊规定。

有一种情况，ECST测量方法明显优于NASCET测量方法。当扩张的

颈动脉窦存在大容积斑块时，残余腔的直径与颈动脉远心侧直径相差不

多,这时用测量值小于而测量值超过在特

NASCET50%,ECST70%o

定条件下，如最近有症状的病人，而颈动脉窦都有大容积斑块，ECST测

量值大于70%,病人应考虑再血管化，若按NASCET测量，病人就被排

除在再血管化之外。

2.1.5颈动脉病影响检查策略

ECST/NASCET对病人随机分组时，每位病人都应该进行动脉造影，

由于存在血管相关性中风，现在已禁止这种做法。在无症状颈动脉粥样硬

化研究(AsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy,(ACAS))中,

CEA术后30天死亡/中风率是2.3%,其中近一半(1.2%)中风史与血管造

影相关。

由于费用低，方便,DUS通常是首选的影像检查。B超联合彩超血流,

可以测量流速。如表基于测量方法，通过测量速度

1,0NASCETpeak

systolicvelocity(PSV),舒张末期速度(end-diastolicvelocity(EDV))

及再ICA及CCE的速度比值，获得狭窄值。

CTA/MRA的优势是能及时了解主动脉弓、弓上动脉、颅内循环。若

选择CAS,术前必须了解这些部位的动脉情况。

造影剂强化MRA(Contrast-enhancedMRA,CEMRA)较无增强

MRA(non-contrastMRA)精确度高，但必须使用顺磁性的造影剂，如

gadolinium。在HTA(HealthTechnologyAssessment,HTA)荟萃

分析显示，DUS、MRA及CTA都可以探及有意义的狭窄。导管造影现在

极少用于诊断除非无创性影像有矛盾。HTA建议CEA术前完全依赖DUS

评估的中心，病人应接受二次彩超确诊，最好另一个医师实施。

2.1.6多学科团队的意义

有条件的地方，颈动脉干预的决策应立足于多学科团队的意见。MDT

由神经科、血管外科、介入科专家组成。证据表明，MDT引入提高了急

诊的病例重要的是急诊干预的策略必

CEA(4%vs.22%,p<.0001)0

须至少由两位MDT成员做出，假如MDT会诊每周一次，实施起来就困

难。

CEA/CAS结果评价是由谁来实施。Rothwell报道由神经科医师来评

估，围手术期的中风率是而由手术医师来裁定。则有

CEA7.7%,2.3%0

德国颈动脉支架注册数据显示CAS术后，神经科医师与术者裁定的一过

性中风率(8.2%vs.5.1%)及永久性中风率(3.3%vs.0.9%)相差较大。

2.2无症状病人二级干预

2.2.1最佳药物管理

2.2.1.1管理危险因素

4个人群筛查显示，吸烟与＞50%ICA狭窄明显增加有关。超声筛查

超过65岁男性吸烟人群，5%患者探及＞50%ICA狭窄，吸烟促进斑块增

大。对32个研究荟萃分析发现吸烟与迟发性缺血性中风有明显关联。中

高强度的体力活动与缺血性中风相关危险降低25%有关联，可能是通过降

低血压、体重及其他危险因素而获取得，对25个研究(涉及两百万人口)

荟萃分析发现，肥胖明显增加中风率。

221.2抗血小板治疗

由于关注不合适治疗可能增加大出血事件而减少中风风险，对无症状

病人的抗血小板治疗，意见有冲突。在无症状颈动脉杂音研究中，＞

50%ICA狭窄随即接受阿司匹林325mg或安慰剂，中位随访2.3年，"全

因事件或全因死亡"无差别。比较无症状颈动脉栓子研究（ACES）报告，

在70-99%狭窄的无症状病人中，抗血小板治疗能独立预示有较低的同侧

中风/TIA及任何中风/心血管死亡。

但是，超过2/3的无症状的病人中，存在亚临床的冠脉病变。对17

个自然病人研究报告的5年全因死亡率的系统评价，＞50%无症状ICA狭

窄的11,391患者，63%的后期死亡是心源性的，表明心源性相关性年

死亡率为2.9%0一项多中心评价中风严重度与与预后，中风发作之前是

否有服用ASP,服用者中风严重度及出院时功能恢复程度，明显优于不用

者，但没有显示ASP的中风预防作用。疗效仅见于ASP有助于降低大动

脉粥样硬化引发的中风，而对心源性或腔隙性中风发作无效。

在CHARISMA研究中，7%的病人有无症状50-99%ICA狭窄，完全

没有显示双抗优于单抗血小板治疗，荟萃分析一级预防试验，发现ASP

组严重血管事件减少12%RRR，主要是非致死性心梗减少1/5，而防止中

风的净效应无意义。综上相互矛盾的结论，阿司匹林单抗仍是无症状病人

的一线用药，若对ASP不耐受，改用氯口比格雷。

2.2.1.3降脂治疗

ACST-1试验提示他丁类药物能降低无症状狭窄患者的远期中风率。

至于他丁类药物的剂量或强度对无症状颈动脉狭窄病人的影响，暂无数

据。基于证据的治疗目标，该类研究来自无症状及有症状的血管病的研究,

建议高强度他丁治疗目标，使LDL<1.8mmol/L(70mg/dL)或下降

LDL50%o2013年，Cochrane审杳18个RCTs研究分析他汀类药物在

心血管疾病一级预防中的作用，发现试验中全因死亡率、致命的中风及再

血管化处置均有明显下降。

考虑到与他丁类药物相关的心血管并发病增高及总体上较低的严重

不良反应，沿用对有症状颈动脉患者的推荐似乎是合理。

2.2.1.4:降压治疗

高血压与颈动脉病增高风险有关，治疗有ICA狭窄的老人能延缓狭窄

的进展(14%:31%),并促进转归(32%:0%)。颈动脉内中膜厚度

的下降归因于颈动脉内脉压的下降。欧洲拉西地平(lacidipine,钙通道

阻滞剂)对动脉粥样硬化的研究，比较了拉西地平与阿替洛尔(atenolo,

选择B受体拮抗剂)的疗效，发现拉西地平对抑制对动脉内中膜厚度增加

有关联，而且斑块更少，表明拉西地平有独立的抗动脉粥样硬化作用。血

管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzyme,ACE)也有

相似作用，但CCBs(calciumchannelblocker)减少动脉内中膜厚度增

加的作用超过利尿剂、B受体拮抗剂、ACE抑制剂。

没有RCT评估抗高血压治疗对无症状颈动脉狭窄患者中风的预防作

用。在实际工作中无症状ACS病人血压应维持在〈140/90mmHg,

ESC(TheEuropeanSocietyofCardiology)建议DM患者低压应

(85mmHg0

221.5.糖尿病病人的治疗

与高血压、血脂异常一样，DM与ACS(asymptomaticcarotid

stenosis,ACS)风险增高有关联，但与斑块负荷及斑块不稳增加无关。

DM使中风风险增加二倍。荟萃分析表明无证据支持严格血糖控制能减少

中风危险，但可以减少其它DM相关性并发症，如微血管病变。对n型

DM接受风险评价并服用他汀药、降压药、抗血小板药(有适应症的)，

心血管事件及心血管死亡减少60%。UK前瞻性糖尿病研究观察，严格的

血压控制减少中风相关风险44%.ESC及ESH建议DM患者舒张压

(85mmHgo

2.2.1.6:坚持最佳药物治疗

在颈动脉病人群中，还缺乏关于没有坚持用药(抗血小板/抗凝药、降

压药、降糖药及降脂药)的潜在负作用的充足证据。也没有这方面的地标

性RCT结论。一般人群，坚持降压治疗是中风的一级预防，"真实世界"

的依从性不如RCTs。他汀的依从性变化最大。对ASP+潘生丁联用的依

从性也是如此，可能与潘生丁引发头痛有关，通过减少早期药物用量减少

该药负作用。

在ACS人群中，坚持用药能明显减轻认知功能损害。

2.2.2无症状颈动脉狭窄人群筛杳

2.2.2.1预防中风重要吗

欧洲每年死于中风有110万人，是成人最常见的获得性致残原因。超

过一半的存活病人日常生活要依赖其他人。花在中风费用是380亿欧元，

所以预防中风的重要性是显而易见的。

2.2.22无预兆中风(Unheraldedstroke)与颈动脉狭窄

大约10-15%的首发中风(first-everstroke)病人是无预兆的，颈

动脉供血区的缺血性中风栓塞源于没有治疗的无症状的有意义的狭窄。

2.223多普勒超声对诊断狭窄严重程度的可靠性如何

试验结论是DUS方便及无创，对60-99%颈动脉狭窄诊断的敏感性

94%,特异性92%，但施行者的经验对准确性影响很大，假阳性不低。

2.22.4无症状颈动脉病的发病率

应用彩超检查，超过50%及70%狭窄的ACS的发病率分别是2.0%

及0.5%.

222.5"狭窄高危因素”的人群如何识别

包括年龄、吸烟史、PAD史、心血管病、高血压、糖尿病、AAA、高

胆固醇血症被认为是〉50%ACS的"狭窄高危因素"。

2.22.6选择性筛查的潜在益处

筛查ACS有助于危险因素修正及对筛查对象进行BMT（无关狭窄严

重程度及是否CEA/CAS）,这对于预防MI及心脑死亡有帮助，心源性死

因较后期中风更常见。

2.2.27与筛查相关的害处

若对筛置中假阳性患者进行CEA/CAS,及承受这种干预带来的风险,

这是USPSTF试验主要担心之处。彩超筛查的实施者与RCTs彩超筛杳实

施者经验相差甚大。

22.2.8与颈动脉干预相关害处

所有无症状的CEA/CASRCTs都报告30天的死亡/中风率〈3%。但

是在入组之前，绝大多数主刀要接受资质确认，且40%的医师申请被拒绝

（在ACAS）——依照对申请者以往记录审核。几个审核及"真实世界"注

册观察表明，许多医师自身没有取得ACS干预30天内死亡/中风率〈3%。

2.22.9筛杳能预防致死性或非致死性同侧中风吗？

目前无证据回答筛杳ACS对于预防致死性或非致死性同侧中风的作

用。

2.2.2.10谁主张人口普查和选择性普杳?

AHA反对筛杳低危人群，但是没有对低危人群下定义。SVS建议筛

杳ACS中有多个高危因素的人，14个学会指南建议筛杳ACS的对象应该

是无动脉硬化临床证据，但存在至少二项危险因素，包括HT、高血脂、

吸烟、中风家族史及早期动脉硬化。按此标准，UK对所有60岁以上的间

跛病人筛杳ACS,这项超声检查共花费1700万英镑，若所有70-99%狭

窄的ACS进行CEA,这能预防230例中风/年，UK。这费用相当于英国

年中风费用的0.2%。在实际中，143例间跛病人，发现有20例70-99%

狭窄的ACS患者进行CEA,以防止10年中可能发生一次中风。每个预防

中风的费用是76000英镑。

基于RCTs过多地评估了筛查ACS的益处及使用精选的外科医师，

USPSTF推荐不要筛查ACS。DUS筛查，即使用MRI证实，也会造成大

量假阳性病人。药物治疗效果的不断提高，人口中风率可能会进一步下降,

"真实世界"的中风风险可能会被低报(under-reported)0

2.2.3无症状病人的干预

2.2.3.1随机试验:CEAvsBMT

VACS、ACAS、ACST-1，分别比较CEA+药物治疗对单用药物治疗

的作用。VACS入围标准是50-99%狭窄的无症状病人，入围年限

1983-1987年，随访截止1991年，随机入组前均行造影。ACAS入围标

准60-99%狭窄，入围年限1987-1993年，随访截止1997年，入组年龄

〈80岁，无同侧脑血管事件，以彩超结果作为入组标准（＞60%），进

入CEA组加做DSA,进入药物组无造影。造影相关的事件纳入术后30

天并发症/死亡率考察。双侧狭窄取严重侧，同样狭窄取左侧作为"trial"动

脉，申请参加ACAS的医师有40%被拒绝，理由是其主持下的无症状CEA

术后天内死亡/并发症＞

303%0

ACST-1入围标准70-99%狭窄，入组时间1993-2003年，随访截止

年，无年龄限制，随机前无需

2008DSA0

2.2.3.1.1随机试验中的药物治疗

VACS中，55%的病人ASP650mg/日，27%给予低剂量ASP,较少

用到降压药，没有一人用他汀药。ACAS/ACST-1中，使用降压药及抗栓

药的增多。ACST-1及ACAS中，病人还服用他汀药及fibrates,ACST-1

有更长的随访及关于他汀药使用的更可靠证据。

2.2.3.1.2

随机实验结果，如表4,总结RCTs中CEA术后30天死亡/中风风险

及后期同侧中风及全部中风率。在VACS及ACAS试验中，大约一半CEA

术后围手术期中风发生于术前接受造影的病人。总的来说，VACS观察到

术后4年后期同侧中风及所有中风（包括围手术期）无任何差异。通过比

较，ACAS及ACST观察到CAE展示"anystroke",包括围手术期明显减

少，而ACAS展示CEA术后5年同侧中风率明显降低。ACAS及ACST-1

试验开启了国际实用指南的先河，绝大多数指南建议病人应该到经治的无

症状CEA术后30天死亡/中风率（3%的中心接受CEA治疗，同时无症状

的ACS患者寿命预估＞5年。

2.2.3.1.3主要亚组分析

2.2.3.1.3.1年龄亚组分析

与ECST/NASCET试验中有症状的病人不同，ACST-1试验把病人年

龄分为＜65岁，65~74岁，＞75岁三个亚组。除外围手术期死亡/中风的

病例，各组CEA后5年的中风率与BMT比较分别为＜65岁组

1.8%:9.6%(BMT),65~74岁组2.2%:9.7%(BMT),＞75岁组

5.5%:8.8%(BMT)O5年内＞75岁组的CEA患者近一半都死亡(含围手术

期)，没有证据显示CEA对＞75岁患者的益处。若能通过术前影像辨别

BMT治疗后的中风高危病人，这些＞75岁中风高危患者，预估其寿命＞5

年，这样CEA干预可能获益。

223.1.3.2性别

同样对ACAS及ACST-1数据库进行分析，来自对ACAS及ACST-1

早期荟萃分析，随机进入BMT的男性，5年内中风率增高二倍，随访5

年，CEA对女性无任何益处，随访10年，ACST-1报道CEA疗效无性别

差异之分，同样有效。5年，10年随访结论不一，原因是女性病人本身中

风发生率比男性低，所以随访5年后，其CEA获益体现不出来，延长随

访，其优势就显示。

2.2.313.3狭窄程度

与ECST/NASCET试验中有症状病人不同，ACAS及ACST-1试验报

道，在BMT组狭窄程度增高(包括双侧狭窄及对侧闭塞)与后期中风无

关。荟萃分析41个研究报告（包括6个RCT,35个观察研究）,50-70%

与70-90%狭窄，年中风率分别为1.9/100A,2.1/100A（P=0.427）.

22314现在药物治疗的争议

ACAS、ACST-1,VACS是仅有的随机对照比较CEA与BMT疗效，

但注册时间跨度1983-2003。在相当长的时间内，BMT的概念不包括他

汀药,吸烟病人占相当比例。一些专家就质疑这样获得的数据与现代"BMT"

的概念有关联吗？几个研究显示年中风率较ACAS及ACST-1入组时的

低。荟萃分析41个研究，2000年前完成入组，同侧年中风率是2.3/100

人，2000~2010年入组的同侧年中风率1.0/100人，P＜0.01。同侧中风

率前后10年间下降39%归咎于BMT的进展及禁烟。服用他汀比例＞25%

及＜25%的，同侧年中风率分另!J是1.2/100人及2.3/100人（P=0.009）o

另外一个综述报道接受药物治疗的病人年中风率暂时性下降态势

（temporaltrenddeclining）对不同组别的狭窄程度（50-99%,

60-99%,70-99%）都是一致的有效。ACAS及ACST试验也显示这些

特征。

1995年，ACAS报道狭窄程度60~99%的患者接受药物治疗，任何

中风危险下降17.5%/5年（相当于3.5%/年）;2004年，ACST报道第

一个5年，任何中风危险下降11.8%/5年（相当于2.4%/年）,第二个5

年，任何中风危险下降7.2%/5年（相当于1.4%/年）。无症状的颈动脉

狭窄患者，接受BMT治疗，5年任何中风危险逐渐下降，部分应归咎于

一定比例的BMT组病人接受延迟CEA（deferedCEA）0药物治疗组5

年同侧中风率也呈逐渐下降，ACAS报道11.0%（相当2.2%/年）（1995

年）。ACST第一个5年报道5.3%（相当1.1%/年），第二个5年进一

步降到3.6%（相当0.7%/年）。总之，从1995~2010年,药物治疗组

年中风率下降了60%。争论的焦点是接受药物治疗的无症状患者，在第一

个5年内，因为出现终点事件（如转入延迟CEA）而离开药物治疗组，剩

下的都是中风低危病人居多。ACST试验中5年，10年中风率逐渐下降也

见于ACAS（1995年）及ACST-1（2004年）两个完全互相独立的试验

中。

意识到无症状病人接受药物治疗能减少中风发生促使当代RCT试验

应增加单纯BMT治疗组。CREST-2及ECST-2试验都是增设medical

limb0ACST-2到2019入组完成，希望所有外科介入科医师都应转挂这

类试验。

2.2.3.1.5药物治疗中谁是中风的高危患者?

AHA反复建议，无症状颈动脉狭窄病人中，中风高危者应接受CEA,

但对中风"高危人群”的内含没有界定。借助ACST-1试验的的10年数据

总结可以证明AHA的建议是有根据的。每1000例CEA,只有46例是应

该做的，95%的CEA是不必要的。随着接受BMT治疗年中风率下降的证

据逐步充实，建议通过临床及影响特征就无症状的中风高危达成共识，这

一小部分的病人是真正应该接受CEA/CAS治疗。重要的对欧盟多个国家

的数据审核发现，无症状病人接受CEA,术后30天的死亡/中风率超过

3%阈值。最近系统综述显示9/12(占43%)注册研究报告，无症状的病

人接受CAS,术后30天的死亡/中风率＞3%。说明加强"准入"资格认定很

有必要。

尽管CREST-2、ECST-2、ACST-2及ACTRIS试验尚处于数据收集中，

初步认定有下列现象一个或多个，属于无症状颈动脉狭窄的中风高危个

体，如：①CT/MRI显示静默型脑梗灶，②狭窄狭窄加重，③斑块面积扩

大，④斑块分析显示大的腔内黑区(juxta-luminalblackarea(JBA)),

⑤无回声斑块，⑥MRI显示斑块内出血，⑦脑血管储备受损(impaired

cerebralvascularreserve,CVR)),⑧TCD探及自发性栓子。具体见表

50

22.3.2随机对照试验：CEA与CAS

2.2.3.2.1一般外科风险的病人

总体而言，CEA的围手术期风险，不论有症状或无症状的，均优于

CAS0通过严格CAS筛杳（ACT-1）,CAS术后30天死亡/中风率降至

2.9%，仅达到3%的风险阈值。许多人认为，在BMT背景下中风明显下

降,CAS围手术期风险仍太多，由于CAS学习曲线关系，人们担心，RCTs

的围手术期死亡/中风风险这一阈值是否在真实世界中能复制。一些国家级

CAS结论〈3%,但USA19381例CAS手术，30天的死亡/中风相差4

倍，40%的注册报告死亡/中风率/30天超过3%,14%的超过5%0一些

大样本注册资料分析，有些医师每年仅做1-2例无症状病人的CAS，这与

无症状病人围手术期死亡/中风率高有关。

2.2.32.2高危外科风险人群

SAPPHIRE随机对照试验是CEA高危的人群随机分入CEA/CAS0该

实验设定的"CEA高危"定义：70~99%狭窄的无症状（没有TIA或中风）

的病人，并有下列一项或多项：严重心脏病，严重肺病，对侧颈动脉闭塞,

对侧喉返神经麻痹，颈部放疗史，颈清扫史，CEA术后，年龄大于80岁。

入围SAPPHIRE试验的病人是70~99%狭窄的无症状的，结果30d死亡/

中风率，CAS与CEA组分别为5.8%及6.1%0不论是CEA或CAS,病人

均没有获得预防近期中风的益处，建议这些病人应内科治疗。

223.3颈动脉再血管化与预防痴呆

2.2.3.3.1Alzheimers,血管性及混合性痴呆

全世界范围内，4400万人患痴呆，2012年，英国用于治疗痴呆的费

用高达230亿英镑。20%的痴呆患者的病因是动脉硬化或影响颅脑血管阻

塞病,即所谓血管性痴呆（vascular痴呆），另外20-30%是混合型，即

血管性plus阿尔茨海默症，影响痴呆的危险因素包括：不良的饮食

（poordiet），中年高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟及酗酒。

223.3.2痴呆与颈动脉病

中风病人中，认知功能受损是相对常见，与潜在的脑受损有关。令人

感兴趣之处是认知功能受损与无症状颈动脉狭窄（ACS）是否存在因果关

系？10个观察研究中，9个报告ACS与认知受损有明显相关性。众多危

险因素是共存的。颈内动脉内膜中层厚度与MRI介导下的脑缺血指数及认

知受损有关联。

脑血管储备功能减退与认知功能下降有关,ACS