脑梗死患者护理常规

脑梗死患者护理常规一、适用范围本常规适用于因动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管闭塞等原因导致的缺血性脑卒中（脑梗死）患者，包括急性期（发病2周内）、恢复期（发病2周-6个月）及后遗症期（发病6个月以上）患者，涵盖住院治疗、康复训练及居家照护场景。二、护理评估（入院1小时内完成首次评估，急性期每4小时复评1次，病情稳定后每日1次）2.1病情严重程度评估神经功能评估：采用《美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）》评估，重点关注：意识状态（清醒/嗜睡/昏迷）、语言功能（流利/失语/构音障碍）；肢体肌力（0-5级，如“右侧上肢肌力2级，下肢肌力3级”）、肌张力（正常/增高/降低）；吞咽功能（洼田饮水试验Ⅰ-Ⅴ级，判断是否存在误吸风险）、平衡功能（能否独立坐起/站立）。生命体征评估：血压：急性期控制在140-160/90-100mmHg（避免血压过低加重脑缺血），恢复期逐步降至正常范围；血糖：空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L（高血糖会加重脑损伤）；体温：若体温＞38.5℃，排查感染（如肺部感染、尿路感染）或中枢性高热。病因与基础疾病评估：询问既往病史（高血压、糖尿病、冠心病、房颤、高脂血症），记录用药史（如抗凝药、降压药）；排查诱发因素（如情绪激动、劳累、吸烟饮酒、便秘用力）。2.2并发症风险评估并发症类型评估要点高危因素肺部感染咳嗽反射、咳痰能力、翻身频率；是否卧床、使用鼻饲管长期卧床、吞咽困难（洼田Ⅲ级及以上）、意识障碍深静脉血栓（DVT）下肢肿胀程度、皮温、足背动脉搏动；下肢活动能力偏瘫肢体制动、高龄（＞70岁）、脱水、既往血栓史压疮皮肤完整性（尤其是骶尾部、足跟、肩胛部）；翻身间隔时间长期卧床、营养不良（白蛋白＜35g/L）、大小便失禁吞咽障碍与误吸洼田饮水试验结果、进食时有无呛咳、进食速度脑干梗死、假性球麻痹、意识模糊三、核心护理措施3.1急性期护理（发病2周内）（1）病情监测与急救配合重点监测内容：意识状态：每1-2小时观察瞳孔大小（正常3-4mm，等大等圆）、对光反射，若出现意识由清转嗜睡、瞳孔不等大，提示颅内压升高，立即报告医生；血压管理：使用电子血压计每小时测量1次，避免血压骤降（如降压药剂量过大），若收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg，遵医嘱使用降压药（如尼莫地平）；血糖监测：急性期每6小时测1次血糖，血糖＞11.1mmol/L时遵医嘱给予胰岛素（如短效胰岛素皮下注射），避免低血糖（＜3.9mmol/L）。特殊治疗护理（如溶栓/取栓治疗）：溶栓治疗（发病4.5小时内，如rtPA）：治疗前核对患者年龄（＜80岁）、出血风险（无活动性出血、近3个月无脑外伤）；治疗中每30分钟监测血压，观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑；治疗后24小时内绝对卧床，避免静脉穿刺、导尿等有创操作。取栓治疗（发病6小时内）：术后观察穿刺部位（如股动脉）有无出血、血肿，沙袋压迫6-8小时；监测下肢皮温、足背动脉搏动，预防穿刺部位血栓形成。（2）基础护理与安全防护体位护理：卧床患者抬高床头15-30°（促进颅内静脉回流，减轻脑水肿），避免头颈部过度扭曲；偏瘫患者采用“良肢位摆放”：①仰卧位：患侧上肢外展30°，肘屈曲90°，掌心向上，下肢垫软枕保持屈膝中立位；②健侧卧位：患侧上肢垫枕与躯干平行，下肢屈髋屈膝垫枕，避免压迫患侧。防跌倒/防坠床：意识障碍或肢体肌力＜3级患者使用床栏，床头悬挂“防跌倒”标识；协助患者翻身、下床时动作缓慢（遵循“卧床→坐起→床边站立→行走”步骤），必要时使用助行器或专人搀扶。大小便护理：尿失禁患者给予留置导尿，每日更换尿袋，每周更换导尿管，用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次/日；便秘患者每日顺时针按摩腹部（3次/日，每次15分钟），遵医嘱使用缓泻剂（如乳果糖），避免用力排便（防止颅内压升高）。3.2恢复期护理（发病2周-6个月）（1）功能康复训练肢体功能训练：肌力训练：从被动训练开始（如协助患侧肢体关节活动，每个关节活动10-15次/组，3组/日），逐步过渡到主动训练（如患侧上肢抬举、下肢直腿抬高）；平衡训练：先在床边坐起（每次10-15分钟），再练习站立（从靠墙站立到独立站立），最后进行行走训练（初期使用手杖，逐步过渡到独立行走）。语言功能训练：失语患者：从简单发音（如“啊、哦”）开始，逐步过渡到单词（如“水、饭”）、短句（如“我要喝水”），配合图片、文字卡片辅助；构音障碍患者：进行口腔肌肉训练（如伸舌、鼓腮、张闭口），每次5-10分钟，3次/日，说话时放慢语速，避免着急。吞咽功能训练：洼田Ⅲ级患者：先进行空吞咽训练、冰刺激（用冰棉签刺激咽喉部，促进吞咽反射），再尝试稠厚流质（如米糊、藕粉），避免稀流质（如水、米汤）；进食时采取坐位或半坐卧位（床头抬高45-60°），小口慢咽，每口食物吞咽2-3次，进食后清洁口腔，保持半卧位30分钟。（2）饮食与营养护理饮食原则：给予低盐（＜5g/日）、低脂、高蛋白饮食，如鸡蛋、瘦肉、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜（芹菜、菠菜）、水果（苹果、香蕉）；特殊情况调整：吞咽困难患者：将食物制成泥状或半流质（如蔬菜泥、肉末粥），避免干硬、黏性食物（如汤圆、坚果）；糖尿病患者：控制主食量（每日200-250g），选择低GI食物（如杂粮饭、荞麦面），避免含糖饮料、甜点。3.3并发症防控护理肺部感染防控：定时翻身拍背（每2小时1次，从下往上、从外向内叩背），鼓励患者有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽）；鼻饲患者每次输注前抬高床头30°，输注速度≤50ml/h，输注后用温水冲管，避免食物反流误吸。深静脉血栓（DVT）防控：卧床患者穿弹力袜（每日8-12小时），进行下肢被动活动（如踝关节屈伸、旋转，每次10分钟，3次/日）；监测下肢情况，若出现肿胀、皮温升高、疼痛，及时行下肢血管超声检查，确诊后遵医嘱使用低分子肝素抗凝，避免按摩患肢（防止血栓脱落）。压疮防控：每2小时翻身1次，使用气垫床或减压垫，保持皮肤清洁干燥（大小便后及时擦拭）；营养不良患者遵医嘱补充白蛋白（如白蛋白＜30g/L时输注），增加蛋白质摄入（如每日鸡蛋2个、牛奶500ml）。四、心理护理与健康教育4.1心理护理情绪评估：采用《抑郁自评量表（SDS）》《焦虑自评量表（SAS）》评估，脑梗死患者易因肢体残疾、生活不能自理出现抑郁、焦虑情绪（表现为情绪低落、拒绝康复训练）；干预措施：共情沟通：倾听患者感受（如“我理解你现在不能走路很着急，我们一起制定康复计划”），避免否定患者情绪（如“别担心，很快就会好”）；正向激励：记录康复进展（如“今天你能独立坐5分钟，比昨天进步了”），邀请康复成功患者分享经验，增强信心；家庭支持：鼓励家属多陪伴、参与护理（如协助康复训练），避免患者产生孤独感。4.2健康教育（分阶段开展，覆盖患者及家属）阶段教育重点具体内容急性期疾病认知与治疗配合1.告知脑梗死病因（如高血压、糖尿病是主要危险因素）；2.强调按时服药的重要性（如抗血小板药阿司匹林不可擅自停药，避免再发梗死）；3.指导家属观察病情变化（如意识、肢体活动异常时及时呼叫护士）。恢复期康复训练与自我护理1.示范家庭康复训练方法（如肢体被动活动、语言训练），确保家属掌握；2.指导自我监测（如每日测量血压、血糖，记录数值）；3.告知安全注意事项（如起床遵循“三部曲”：平躺30秒→坐起30秒→站立30秒，避免体位性低血压）。后遗症期长期管理与预防复发1.强调生活方式调整：戒烟限酒，规律作息（避免熬夜），适当运动（如散步30分钟/日，避免剧烈运动）；2.指导药物长期服用：如他汀类药物（阿托伐他汀）需长期服用以稳定斑块，定期复查肝功能（每3个月1次）；3.告知复发预警信号：如突然出现肢体无力、言语不清、视物模糊，立即就医（“时间就是大脑”，尽早溶栓/取栓）。五、护理质量评价病情控制：急性期患者生命体征（血压、血糖）达标率≥90%，神经功能缺损（NIHSS评分）较入院时下降≥2分；康复效果：恢复期患者肢体肌力提升≥1级，吞咽功能（洼田饮水试验）下降≥1级，能独立完成进食、穿衣等基础生活活动；并发症控制：肺部感染、深静脉血栓、压疮发生率均＜5%；患者满意度：患者及家属对护理服务（病情监测、康复指导）满意度≥90%，掌握脑梗死预防复发知识要点≥80%。六、应急预案（针对脑梗死急性并发症）脑疝（颅内压升高）：立即协助患者取头高足低位（床头抬高30°），头偏向一侧，保持呼吸道通畅；快速静脉滴注20%甘露醇（125-250ml，30分钟内滴完），降低颅内压；吸氧（3-5L/min），监测意识、瞳孔变化，做好气管插管准