2025年病历书写与管理基本规范相关知识试题附答案

2025年病历书写与管理基本规范相关知识试题附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年《病历书写与管理基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记并注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.电子病历系统需具备严格的身份认证功能，医务人员登录系统时应采用的认证方式不包括？A.用户名+静态密码B.数字证书C.动态令牌D.生物识别（指纹、人脸识别）3.关于手术同意书的签署，以下符合规范的是？A.患者为限制民事行为能力人时，由其14周岁子女签署B.患者昏迷且无近亲属在场，经医疗机构负责人批准后，由参与抢救的实习医师代签C.患者清醒但文化程度低，由其配偶签署并注明与患者关系D.患者拒绝签署，仅在病历中记录“患者拒绝签字”即可4.2025年规范中明确，住院病历中的“病程记录”首次病程记录应在患者入院后几小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时5.关于病历修改，以下操作符合规范的是？A.实习医师发现上级医师书写的病历有误，直接使用刮擦工具修改B.主治医师在电子病历中修改后，系统自动保留修改前内容及修改人、修改时间C.护士记录体温时笔误，用修正液覆盖原数据后重新填写D.患者要求修改既往史中“高血压病史5年”为“3年”，经核实后医师直接修改6.医疗机构应当建立病历质量控制体系，其中“环节质控”的重点不包括？A.入院记录的完整性B.手术记录的及时性C.归档病历的编码准确性D.危急值报告的闭环处理7.2025年规范新增“结构化电子病历”要求，其核心特征是？A.病历内容以自由文本形式存储B.关键数据项按统一标准分类、编码C.仅支持医生端录入，护士端需手工记录D.允许患者通过手机APP自行修改部分信息8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日9.关于病历保存期限，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于？A.10年B.15年C.20年D.30年10.患者要求复制病历时，医疗机构应在收到申请后几个工作日内提供？A.1个B.3个C.5个D.7个11.以下哪项不属于2025年规范中“病历书写基本要求”？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水笔C.电子病历需符合HL7FHIR标准，支持跨机构数据交换D.少数民族文字病历无需附加汉字译文12.急诊留观病历的书写主体是？A.实习医师B.试用期医师C.经医疗机构授权的执业医师D.护理人员13.关于病历中的“签名”，以下不符合规范的是？A.电子病历采用可靠电子签名，符合《电子签名法》要求B.实习医师书写的病历，由带教医师审阅、修改并签名C.进修医师独立书写的病历，仅需本人签名D.护士执行护理操作后，使用工号+姓名电子签名14.2025年规范强调“病历内容的逻辑一致性”，以下哪项体现这一要求？A.体温单中记录的体温与护理记录单中的描述矛盾B.手术记录中的手术方式与手术同意书中的术式一致C.出院诊断未包含入院时已明确的基础疾病D.检验报告结果未在病程记录中分析15.医疗机构因科研需要使用患者病历数据时，应当？A.直接从电子病历系统导出匿名化数据B.经伦理委员会审查同意，并获得患者或其监护人书面同意（法律法规另有规定的除外）C.仅需科室主任批准即可D.对数据进行部分脱敏处理后使用二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.2025年《病历书写与管理基本规范》中，电子病历的“结构化”需满足的要求包括？A.症状、体征、诊断等关键信息采用标准化术语库B.支持数据的自动统计与分析C.允许自由文本与结构化字段混合录入D.所有内容必须通过下拉菜单选择，禁止手动输入2.以下属于“病历内容”的有？A.体温单B.手术安全核查表C.患者就诊卡复印件D.疑难病例讨论记录3.关于病历修改，正确的做法是？A.电子病历修改时，系统自动记录修改时间、修改人、修改前内容B.纸质病历修改应使用双线划去原内容，保留原记录清晰可辨，修改人签名并注明修改时间C.已归档的病历不得修改，确需更正的需经医务部门批准并记录修改原因D.实习医师可直接修改上级医师书写的病历4.患者有权复制的病历资料包括？A.门诊病历B.检验报告C.病程记录D.病理资料5.2025年规范强化“病历安全管理”，具体措施包括？A.电子病历系统设置访问权限，按角色分配功能B.定期备份病历数据，异地存储C.纸质病历库房配备防火、防潮、防虫设施D.允许实习医师使用带教医师账号登录系统6.以下符合“知情同意书签署规范”的是？A.患者为无民事行为能力人，由其配偶签署B.患者昏迷且无近亲属，经医疗机构负责人批准，由授权医师在病历中记录并签名C.患者文化程度低，由医师向其口头说明后，患者按手印签署D.患者委托他人签署，需提供书面委托书及受托人身份证明7.住院病历的“入院记录”应包含的内容有？A.主诉、现病史B.既往史、个人史C.体格检查、辅助检查D.初步诊断、医师签名8.关于病历质控，医疗机构应建立的机制包括？A.科室一级质控（主治医师以上人员负责）B.医务部门二级质控（定期抽查）C.第三方机构三级质控（年度评估）D.患者满意度评价（纳入质控指标）9.2025年规范中“病历书写的及时性”要求包括？A.抢救记录在抢救结束后6小时内补记B.术后首次病程记录在术后即时完成C.出院记录在患者出院后24小时内完成D.转入记录在患者转入后12小时内完成10.以下属于“病历管理禁止行为”的是？A.伪造、篡改病历B.泄露患者病历信息C.未按规定保存病历D.拒绝为患者提供病历复制服务三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，医疗机构可仅保存电子病历（）。2.实习医师可以独立书写首次病程记录，但需经带教医师审阅签名（）。3.患者死亡后，其病历中“死亡记录”应由经治医师在患者死亡后24小时内完成（）。4.医疗机构因医疗需要查阅患者病历，无需患者同意（）。5.病历中的“辅助检查结果”需注明检查机构名称，外院检查结果可直接粘贴，无需审核（）。6.电子病历系统需具备“防篡改”功能，任何修改均需留痕（）。7.门（急）诊病历中“诊断”应明确，无法明确时可写“待查”（）。8.患者要求复制病历时，医疗机构可收取工本费（）。9.护理记录应客观记录患者病情变化及护理措施，可使用“病情平稳”等模糊表述（）。10.2025年规范要求，三级医院电子病历应用水平分级评价需达到6级以上（）。四、简答题（每题6分，共30分）1.简述2025年《病历书写与管理基本规范》中“电子病历结构化”的定义及意义。2.列举病历修改的基本原则（至少4项）。3.说明手术同意书需包含的核心内容（至少5项）。4.简述医疗机构在患者病历隐私保护中的责任（至少4项）。5.阐述“死亡病例讨论”的目的及主要内容。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，需立即行PCI手术。患者意识清楚，但拒绝签署手术同意书，称“风险太大，不想做”。经治医师反复解释病情及风险后，患者仍坚持拒绝。问题：此时医师应如何处理？需在病历中记录哪些内容？案例2：某医院电子病历系统因服务器故障中断4小时，期间需手工书写病历。故障恢复后，护士将手工记录的内容补录至电子系统，但未标注补录时间及补录人。问题：该操作存在哪些违规？正确的处理流程是什么？答案一、单项选择题1.C2.A3.C4.C5.B6.C7.B8.A9.B10.B11.D12.C13.C14.B15.B二、多项选择题1.ABC2.ABD3.ABC4.ABD5.ABC6.ABD7.ABCD8.ABC9.ABC10.ABCD三、判断题1.√2.×3.√4.×5.×6.√7.√8.√9.×10.√四、简答题1.定义：结构化电子病历指通过标准化术语库和数据模型，将病历中症状、体征、诊断、治疗等关键信息按统一规则分类、编码，形成可被计算机识别和处理的结构化数据。意义：①支持数据的自动统计与分析，为临床决策、科研提供依据；②促进跨机构病历数据交换，提升医疗协同效率；③便于质控系统自动抓取关键指标，提高病历质量监管效能；④符合国家健康医疗大数据标准化要求，推动医疗信息化建设。2.基本原则：①修改需保留原记录清晰可辨（纸质病历用双线划改，电子病历保留修改痕迹）；②修改人需为具有相应资质的医务人员；③修改需注明时间并签名；④已归档病历原则上不得修改，确需更正的需经医务部门批准并记录修改原因；⑤禁止刮擦、涂抹、覆盖等破坏原记录的行为。3.核心内容：①患者姓名、性别、年龄等基本信息；②拟行手术的名称、目的；③手术风险及可能出现的并发症；④替代治疗方案及风险；⑤患者或授权委托人的签署意见及签名；⑥医师陈述说明的内容及签名；⑦签署日期与时间。4.责任：①建立病历信息访问权限管理制度，限制非授权人员接触；②采用加密技术存储电子病历，防止数据泄露；③对参与病历管理的人员进行隐私保护培训；④在提供病历复制、查阅服务时核实申请人身份；⑤发生病历信息泄露事件时，及时启动应急预案并上报主管部门。5.目的：总结诊疗经验，分析死亡原因，提高医疗质量，减少医疗纠纷。主要内容：①患者入院情况、诊疗经过、死亡时间及原因；②诊断、治疗措施的合理性分析；③抢救过程中的经验与不足；④需改进的医疗环节；⑤讨论记录需包括时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录者签名。五、案例分析题案例1处理：①尊重患者知情选择权，不得强行手术；②在病历中详细记录患者拒绝的过程：包括沟通时间、参与医师姓名、向患者说明的病情（如“急性心肌梗死，不手术可能导致死亡”）、手术风险及替代方案（如药物保守治疗的风险）、患者明确拒绝的意思表示（如“患者表示‘风险太大，不想做’，经反复解释后仍坚持拒绝”）；③记录患者签名（如患者拒绝签名，需注明“患者拒绝签名”并由2名在场医师签名确认）；④将病历交医务部门备案，必要时请公证人员现场见证。案例