2025年医保政策知识考核试题(医保、市直公医)及答案

2025年医保政策知识考核试题(医保、市直公医)及答案一、单项选择题（每题1分，共20题）1.2025年某市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为（）A.380元/人·年B.400元/人·年C.420元/人·年D.450元/人·年答案：B2.市直公医人员在市内三级定点医疗机构住院，起付标准为（）A.300元B.500元C.800元D.1000元答案：C3.2025年职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额为（）A.2000元B.3000元C.4000元D.5000元答案：D4.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构住院，应在（）个工作日内向医保经办机构补办备案手续A.3B.5C.7D.10答案：B5.市直公医人员使用“国谈药”发生的费用，基本医保报销后，个人自付部分由公医经费补助（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C6.2025年居民医保住院政策范围内费用报销比例，三级医院为（）A.60%B.65%C.70%D.75%答案：B7.职工医保参保人申请办理门诊慢特病待遇，需提供（）内的确诊病历资料A.3个月B.6个月C.12个月D.18个月答案：C8.异地长期居住人员办理备案后，备案有效期为（）A.6个月B.1年C.2年D.长期有效答案：D9.市直公医人员在定点零售药店购买符合规定的药品，年度最高支付限额为（）A.2000元B.3000元C.4000元D.5000元答案：B10.参保人员住院期间，因病情需要到外院检查发生的费用，需经（）审核同意后纳入报销A.主管医师B.科主任C.医保办D.分管院长答案：C11.2025年职工医保个人账户计入比例调整为：45岁以下（含45岁）按本人缴费基数的（）计入A.2.5%B.2.8%C.3.0%D.3.2%答案：A12.居民医保参保人连续缴费满5年以上的，住院报销比例可提高（）个百分点A.1B.2C.3D.4答案：B13.市直公医人员因外伤住院，需在（）个工作日内提交外伤核查申请A.3B.5C.7D.10答案：A14.参保人员申请生育医疗费用报销，需在分娩后（）个月内提出A.3B.6C.9D.12答案：B15.2025年DRG/DIP支付方式覆盖的定点医疗机构比例需达到（）A.80%B.90%C.95%D.100%答案：D16.职工医保参保人跨统筹区转移接续，个人账户余额（）A.可一次性提取现金B.可转移至新参保地个人账户C.自动清零D.留存原参保地答案：B17.市直公医人员年度内普通门诊费用累计超过（）元的部分，由公医经费按80%补助A.1000B.1500C.2000D.2500答案：C18.居民医保参保人在“互联网+”医疗服务平台就诊，发生的符合规定的费用（）A.全额自费B.按线下同等级医疗机构比例报销C.按50%比例报销D.由平台补贴答案：B19.医保基金总额控制指标原则上应不低于统筹地区上年度医保基金支出总额的（）A.90%B.95%C.100%D.105%答案：A20.参保人员伪造医疗文书骗取医保基金，除追回损失外，处骗取金额（）的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下答案：B二、多项选择题（每题2分，共10题）1.2025年职工医保门诊共济保障范围包括（）A.参保人本人普通门诊费用B.参保人配偶、父母、子女的门诊费用C.参保人配偶的住院费用D.参保人父母的药店购药费用答案：ABD2.下列属于医保基金不予支付的情形有（）A.应当由工伤保险支付的B.交通事故中第三方责任明确的C.参保人醉酒后受伤的D.在境外就医的答案：ABCD3.市直公医人员享受的特殊保障政策包括（）A.住院起付标准减半B.门诊慢特病待遇提高10%C.年度内个人自付费用超过1万元部分全额补助D.优先预约专家门诊答案：ABD4.异地就医直接结算需满足的条件有（）A.已办理异地就医备案B.就医地为联网定点医疗机构C.就医费用属于医保目录范围D.参保状态正常答案：ABCD5.医保定点医疗机构应履行的义务包括（）A.严格执行医保目录和价格政策B.为参保人提供合理医疗服务C.定期向医保部门报送费用数据D.允许参保人使用他人医保卡就医答案：ABC6.2025年居民医保新增的普惠型保障措施有（）A.高血压、糖尿病“两病”门诊用药报销比例提高至70%B.新生儿出生90天内参保可追溯出生时医疗费用C.急诊留观费用按住院标准报销D.中医适宜技术报销比例提高5%答案：ABCD7.市直公医费用结算方式包括（）A.定点医疗机构直接结算B.参保人先行垫付后报销C.按月总额预付D.按病种分值结算答案：AB8.参保人员申请医保关系转移接续时，需提供的材料有（）A.身份证或社保卡B.原参保地医保参保凭证C.劳动合同或居住证D.近期体检报告答案：ABC9.医保基金监管的重点领域包括（）A.虚假住院B.串换药品C.过度检查D.挂床住院答案：ABCD10.职工医保个人账户可支付的费用包括（）A.参保人本人的体检费用B.参保人配偶的疫苗接种费用C.参保人父母的医保个人缴费D.参保人子女的口腔正畸费用答案：ABC三、判断题（每题1分，共10题）1.2025年职工医保缴费基数上下限分别为统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%和300%。（）答案：√2.市直公医人员可同时享受基本医保和公医补助，个人自付费用实行“二次报销”。（）答案：√3.参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金一律不予支付。（）答案：×（急诊抢救除外）4.异地转诊人员备案后，住院报销比例在原基础上降低10个百分点。（）答案：×（2025年取消降低比例政策）5.职工医保个人账户资金可用于购买商业健康保险。（）答案：√6.市直公医人员使用进口药品，超出医保支付标准的费用由个人全额承担。（）答案：√7.居民医保参保人中断缴费后，重新参保需等待3个月才能享受待遇。（）答案：×（2025年等待期调整为60天）8.定点零售药店可以使用医保基金销售保健食品。（）答案：×（仅限药品、医疗器械、医用耗材）9.医保电子凭证与实体卡具有同等效力，可在所有定点医药机构使用。（）答案：√10.参保人员因见义勇为受伤的医疗费用，由医保基金全额支付。（）答案：√四、简答题（每题5分，共5题）1.简述2025年职工医保门诊共济保障的主要内容。答案：①扩大个人账户使用范围，可支付配偶、父母、子女的门诊费用及参加居民医保的个人缴费；②建立普通门诊统筹，年度最高支付限额5000元，三级医院报销比例50%、二级及以下60%；③保留个人账户原有功能，计入比例调整为：45岁以下2.5%、45岁以上3.0%、退休人员2.8%（以本人养老金为基数）。2.市直公医人员与普通职工医保参保人在住院待遇上的主要区别是什么？答案：①起付标准：市直公医三级医院800元（职工医保1000元）；②报销比例：公医政策范围内费用报销90%（职工医保三级医院85%）；③补助政策：公医个人自付部分超过2000元的部分，由公医经费补助70%（职工医保无此补助）；④特需服务：公医人员可按规定使用特需病房，费用按比例报销（职工医保特需费用全额自费）。3.参保人员异地就医直接结算的备案方式有哪些？答案：①线上备案：通过国家医保服务平台APP、“粤医保”小程序、参保地医保局官网等渠道提交备案申请；②线下备案：到参保地医保经办机构服务窗口或定点医疗机构医保服务站办理；③电话备案：拨打参保地医保咨询热线（如12393）提供身份信息和就医地信息完成备案；④容缺备案：急诊抢救人员可先就医后7个工作日内补办备案。4.简述DRG/DIP支付方式改革对定点医疗机构的影响。答案：①激励控费：医院超支部分需自行承担，结余部分可留用，促使合理控制医疗成本；②规范诊疗：按病种/分值付费引导医院遵循临床路径，减少过度检查、过度用药；③提升管理：推动医院加强成本核算、病案管理和质量控制；④优化资源：促进分级诊疗，引导轻症患者到基层就医，提高医疗资源利用效率。5.医保基金监管“一案四查”具体指什么？答案：指在查处医保基金违法违规行为时，同时检查定点医药机构、参保人员、医师（药师）、医保经办机构四方责任：①查定点机构是否存在骗保、套保等行为；②查参保人员是否存在伪造材料、冒名就医等行为；③查医师（药师）是否存在虚开处方、串换药品等行为；④查医保经办机构是否存在审核不严、违规支付等行为。五、案例分析题（每题10分，共3题）案例1：张某，职工医保参保人（48岁），2025年7月因肺炎在市内三级定点医院住院15天，发生总费用28000元，其中：医保目录内费用24000元（含乙类药品自费部分1500元），目录外费用4000元。已知该市职工医保三级医院起付标准1000元，报销比例85%。问题：计算张某本次住院个人需自付的费用。答案：①起付线：1000元（个人自付）；②目录内费用扣除乙类自费部分：24000-1500=22500元；③报销金额：（22500-1000）×85%=21500×85%=18275元；④乙类药品自费部分：1500元（个人自付）；⑤目录外费用：4000元（个人自付）；⑥个人总自付：1000+1500+4000+（22500-1000-18275）=1000+1500+4000+3225=9725元。案例2：李某，市直公医人员（退休），2025年8月因冠心病在省外联网定点医院住院，总费用35000元，其中政策范围内费用30000元（已扣除乙类自费部分）。李某已办理异地长期居住备案，该市公医住院起付标准800元，报销比例90%，个人自付部分超过2000元的部分由公医经费补助70%。问题：计算李某本次住院个人实际负担的费用。答案：①起付线：800元（个人自付）；②基本医保报销金额：（30000-800）×90%=29200×90%=26280元；③基本医保后个人自付：30000-26280+800=4520元；④公医补助金额：（4520-2000）×70%=2520×70%=1764元；⑤个人实际负担：4520-1764=2756元。案例3：某定点药店被举报存在“串换药品”行为，医保部门经查实：该药店将非医保目录的保健品（单价200元）替