眼睑继发恶性肿瘤的护理个案

眼睑继发恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，68岁，汉族，退休教师。因“发现左眼睑肿物进行性增大3月余”于2025年3月10日入院。患者自述3个月前无明显诱因发现左眼睑外侧出现米粒大小肿物，呈暗红色，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒及视物模糊等症状，未予重视。后肿物逐渐增大至黄豆大小，伴*局部皮肤破溃、少量渗血，遂至当地医院就诊，行肿物穿刺活检，病理提示“左眼睑低分化腺癌，结合免疫组化结果，考虑乳腺来源转移癌”。为求进一步治疗来我院，门诊以“左眼睑继发恶性肿瘤（乳腺癌转移）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。（二）主诉与现病史主诉：左眼睑肿物进行性增大3月余，伴皮肤破溃、渗血1周。现病史：患者3个月前无意间发现左眼睑外侧一米粒大小暗红色肿物，质地硬，无疼痛、瘙痒，无视力下降、复视等不适，未行特殊处理。此后肿物逐渐增大，2个月前增至绿豆大小，*局部皮肤稍隆起，仍无明显自觉症状。1周前肿物表面皮肤破溃，出现少量血性渗液，无脓性分泌物，偶有轻微刺痛感。为明确诊断，于当地医院行肿物穿刺活检，病理回报：（左眼睑）低分化腺癌，免疫组化：ER（+，强阳，80%），PR（+，中阳，60%），HER-2（1+），Ki-67（约40%+），CK7（+），GATA-3（+），CK20（-），TTF-1（-），考虑乳腺来源转移癌。患者既往有“乳腺癌”病史5年，5年前行“右侧乳腺癌改良根治术”，术后病理提示：浸润性导管癌Ⅱ级，ER（+，强阳，70%），PR（+，中阳，50%），HER-2（2+），行FISH检测提示无扩增，术后行AC-T方案化疗6周期（多柔比星+环磷酰胺，序贯紫杉醇），并规律口服他莫昔芬内分泌治疗至今。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认外伤史。（三）身体评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发分布均匀。双侧耳廓对称，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜光滑，无出血及分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科评估：双眼视力：右眼1.0，左眼0.8。眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg。双眼睑无水肿，右眼睑未见异常。左眼睑外侧可见一大小约1.2-×1.0-×0.8-肿物，呈暗红色，质地硬，边界不清，活动度差，表面皮肤破溃，面积约0.3-×0.2-，可见少量血性渗液，触痛（±）。肿物累及左眼睑外侧1/3睑缘，睫毛部分脱落，睑结膜轻度充血，球结膜无充血、水肿，角膜透明，前房深浅正常，房水清，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体轻度混浊，玻璃体透明，眼底检查：视乳头边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑中心凹反光存在。左眼眼球运动：各方向运动基本正常，无复视。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）3.5ng/ml，糖类抗原15-3（CA15-3）28U/ml，糖类抗原125（CA125）18U/ml，甲胎蛋白（AFP）2.1ng/ml。2.影像学检查：胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心脏及大血管形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。乳腺超声：右侧乳腺术后缺如，胸壁未见明显肿块，左侧乳腺未见异常结节，双侧腋窝淋巴结无肿大。头颅MRI：脑实质内未见明显转移灶，左眼睑外侧可见类圆形异常信号影，大小约1.3-×1.1-×0.9-，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描明显强化，边界欠清，邻近眼睑软组织略肿胀。眼眶CT：左眼睑外侧占位性病变，侵犯眼睑皮肤及皮下组织，未累及眼球壁及眼眶内结构，眼眶骨质未见明显破坏。3.病理检查：外院穿刺活检病理（编hao：2025-02156）：（左眼睑）低分化腺癌，免疫组化：ER（+，强阳，80%），PR（+，中阳，60%），HER-2（1+），Ki-67（约40%+），CK7（+），GATA-3（+），CK20（-），TTF-1（-）。我院病理会诊结果与外院一致，考虑为乳腺癌转移至左眼睑。（五）心理社会评估患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知能力。5年前确诊乳腺癌并接受手术及化疗，此次出现眼睑转移癌，患者表现出明显的焦虑和恐惧情绪，担心肿瘤x迅速、治疗效果不佳及手术对外观的影响。患者丈夫健在，子女均已成家，家庭关系和睦，家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗和护理，但也存在一定的担忧和无助感。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人和老同事，生病后与外界交流减少，情绪较为低落。（六）护理诊断1.皮肤完整性受损：与左眼睑肿物破溃、渗血有关。2.焦虑：与疾病x、担心治疗效果及外观改变有关。3.疼痛：与肿物压迫及皮肤破溃有关。4.有感染的危险：与皮肤破溃、机体抵抗力下降有关。5.知识缺乏：与对眼睑继发恶性肿瘤的治疗、护理及预后了解不足有关。6.自我形象紊乱：与眼睑肿物及可能的手术瘢痕有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者左眼睑破溃处皮肤逐渐愈合，渗血停止，皮肤完整性得到恢复。2.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。3.患者疼痛程度减轻，疼痛评分控制在3分以下。4.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规等感染指标在正常范围内。5.患者及家属能够掌握眼睑继发恶性肿瘤的治疗、护理要点及预后相关知识。6.患者能够接受疾病对外观的影响，自我形象紊乱得到改善。（二）护理计划1.皮肤完整性受损的护理计划：每日评估破溃处皮肤情况，包括破溃面积、渗液量、颜色及性质；遵医嘱进行创面清洁换药，保持创面干燥；指导患者避免搔抓、摩擦创面，防止创面加重。2.焦虑的护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉；向患者及家属详细讲解疾病的治疗方案、预后及成功案例，增强患者的信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等缓解焦虑情绪。3.疼痛的护理计划：采用数字评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素；遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取非药物止痛措施，如冷敷、分散注意力等缓解疼痛。4.有感染危险的护理计划：监测患者体温变化，每日测量4次体温；定期复查血常规等感染指标；严格执行无菌操作，在创面换药时遵守无菌原则；保持患者眼部清洁，指导患者避免用手揉眼；加强营养支持，增强机体抵抗力。5.知识缺乏的护理计划：根据患者及家属的认知水平，制定个性化的健康教育计划；采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属介绍疾病的病因、治疗方法、护理措施及注意事项；定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时调整健康教育内容。6.自我形象紊乱的护理计划：与患者沟通交流，了解其对外观改变的感受和担忧；向患者解释手术的必要性及术后外观修复的可能性；鼓励患者家属给予患者更多的关心和支持，帮助患者接受自身形象的改变；指导患者通过适当的装饰，如佩戴眼镜等，改善外观。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后因担心疾病预后及手术效果，焦虑情绪明显。责任护士主动与患者进行沟通，每日至少与患者交流30分钟，耐心倾听患者的内心感受。向患者详细介绍主管医生的技术水平、手术方案及术后护理措施，展示类似病例的治疗成功案例，让患者了解眼睑继发恶性肿瘤虽然是转移癌，但通过积极治疗可以控制病情x，改善症状。同时，鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。通过一系列心理干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天焦虑评分由入院时的7分降至4分，能够积极配合各项检查和治疗。2.皮肤完整性护理：患者左眼睑肿物破溃处有少量血性渗液，每日给予创面清洁换药2次。换药时严格执行无菌操作，先用生理盐水棉球轻轻擦拭创面，去除渗液及坏死组织，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，最后涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面愈合，并用无菌纱布覆盖。换药过程中动作轻柔，避免加重创面损伤。指导患者避免用手触摸创面，睡觉时采取健侧卧位，防止压迫创面。经过护理，入院第5天创面渗血停止，破溃面积缩小至0.2-×0.1-，创面周围皮肤红肿减轻。3.疼痛护理：患者入院时疼痛评分为3分，表现为创面偶有轻微刺痛。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。同时，指导患者采用分散注意力的方法，如听轻音乐、看报纸等缓解疼痛。每日定时评估疼痛程度，记录疼痛变化情况。用药后患者疼痛评分维持在1-2分，无明显疼痛不适。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸部CT等，确保手术安全。术前1天进行皮肤准备，剃除左眼睑周围5-范围内的毛发，清洁面部皮肤。告知患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水），指导患者术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药物。术前测量生命体征，做好手术区域标记，准备好术中所需物品。5.健康教育：向患者及家属讲解手术的目的、过程、术中配合要点及术后注意事项。指导患者术后如何正确保护眼部，避免碰撞、挤压眼部；告知患者术后可能出现的不适症状，如眼部肿胀、疼痛、流泪等，让患者有心理准备。同时，向患者及家属介绍术后换药、拆线的时间及相关护理知识。（二）术后护理1.病情观察：患者于2025年3月15日在全麻下行“左眼睑肿物扩大切除术+眼睑成形术”，手术历时1.5小时，术中出血约20ml，术后安返病房。术后给予心电监护，监测生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况，注意有无头晕、恶心、呕吐等麻醉反应。术后6小时患者意识清醒，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg。同时，密切观察眼部情况，包括眼睑肿胀程度、伤口敷料有无渗血渗液、眼球运动及视力变化等。术后第1天，患者左眼睑轻度肿胀，伤口敷料干燥，无渗血渗液，视力同术前，眼球运动正常。2.伤口护理：术后伤口用无菌纱布加压包扎，告知患者避免自行松动或拆除包扎敷料。每日更换伤口敷料1次，换药时严格无菌操作，观察伤口愈合情况，有无红肿、渗液、化脓等感染迹象。术后第3天，伤口周围皮肤轻度红肿，给予红外线照射治疗，每日2次，每次15分钟，促进*局部血液循环，减轻肿胀。术后第5天，伤口红肿消退，创面干燥，无感染迹象。术后7天拆除伤口缝线，伤口愈合良好，甲级愈合。3.疼痛护理：术后患者出现左眼睑伤口疼痛，疼痛评分为4分。遵医嘱给予氨酚待因片1片口服，疼痛缓解后评分降至2分。之后每日评估疼痛程度，根据疼痛评分调整止痛药物用量。术后第3天，患者疼痛评分降至1分，停用止痛药物。指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止伤口疼痛加重。4.眼部护理：术后指导患者保持眼部清洁，避免用手揉眼，防止伤口感染。每日用无菌生理盐水棉签清洁眼部分泌物，遵医嘱滴用左氧氟沙星滴眼液，每日4次，预防感染；滴用重组人表皮生长因子滴眼液，每日4次，促进角膜上皮修复。观察患者有无眼部不适症状，如畏光、流泪、视力下降等，如有异常及时报告医生处理。术后第2天，患者出现轻微畏光、流泪，告知患者为术后正常反应，嘱其减少强光刺激，外出时佩戴太阳镜，症状逐渐缓解。5.饮食护理：术后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。指导患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，防止刺激伤口，引起疼痛或感染。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致伤口裂开。6.并发症预防与护理：密切观察有无术后并发症，如伤口感染、出血、眼睑畸形、眼球运动障碍等。术后遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染，用药3天。观察患者伤口有无渗血，如伤口敷料渗血较多，及时报告医生进行处理。指导患者进行适当的眼部功能锻炼，如眼球转动、闭眼睁眼等，防止眼睑粘连，促进眼睑功能恢复。术后第7天，患者未出现明显并发症。7.心理护理：术后患者因眼部肿胀、伤口疼痛及担心外观恢复情况，再次出现焦虑情绪。责任护士及时与患者沟通，告知患者术后肿胀是正常现象，随着伤口愈合会逐渐消退，向患者展示伤口愈合情况，增强患者对外观恢复的信心。鼓励患者家属继续给予患者关心和支持，帮助患者调整心态。术后第5天，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合术后护理。（三）出院护理1.出院指导：患者于2025年3月22日出院，出院时左眼睑伤口愈合良好，肿胀基本消退，视力正常。向患者及家属详细交代出院后的注意事项：①眼部护理：继续滴用左氧氟沙星滴眼液和重组人表皮生长因子滴眼液，各每日4次，持续1周；保持眼部清洁，避免碰撞、挤压眼部；术后1个月内避免剧烈运动和重体力劳动。②饮食指导：继续保持高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。③复诊指导：出院后1周、2周、1个月、3个月各复诊一次，复查眼部情况及肿瘤相关指标；如出现眼部疼痛、肿胀加重、视力下降、伤口裂开等异常情况，及时就诊。④后续治疗：告知患者出院后需继续内分泌治疗，遵医嘱规律口服他莫昔芬，不可自行停药或调整剂量，定期复查血常规、肝肾功能及肿瘤标志物。2.心理支持：出院前再次与患者沟通，鼓励患者保持积极乐观的心态，正确面对疾病，告知患者家属多关注患者的情绪变化，给予心理支持。为患者提供科室咨询电hua，方便患者及家属随时咨询相关问题。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，积极与主管医生、肿瘤内科医生、营养师等进行沟通协作，制定个性化的治疗和护理方案。例如，与肿瘤内科医生共同探讨患者的内分泌治疗方案，确保术后后续治疗的连贯性；与营养师沟通，为患者制定合理的饮食计划，促进伤口愈合。多学科协作模式提高了护理质量，为患者提供了全面、优质的护理服务。2.个性化心理护理：针对患者不同阶段的心理状态，采取了个性化的心理干预措施。入院时患者焦虑情绪明显，通过讲解疾病知识、展示成功案例等方式缓解焦虑；术后患者因担心外观恢复再次出现焦虑，及时给予心理疏导，增强患者信心。个性化的心理护理有助于患者保持良好的心态，积极配合治疗和护理。3.细致的创面护理：对于患者术前眼睑破溃创面，严格执行无菌操作，每日按时换药，合理使用药物促进创面愈合。术后密切观察伤口情况，及时发现并处理伤口周围红肿等问题，采用红外线照射等方法促进*局部血液循环，确保伤口顺利愈合，无感染发生。（二）护理不足1.疼痛评估的频次和深度不够：在患者术后疼痛护理过程中，虽然每日定时评估疼痛程度，但对于疼痛的诱发因素、缓解因素及患者的主观感受了解不够深入，有时只是单纯根据疼痛评分给予止痛药物，缺乏对疼痛的综合评估和个体化的止痛措施。2.健康教育的形式不够丰富：在健康教育过程中，主要采用口头讲解和发放宣传资料的方式，形式较为单一，患者及家属的参与度不够高。对于一些抽象的护理知识，如眼部功能锻炼的方法，患者可能理解不够透彻，