2025年保险理赔实务专项训练试卷及答案

2025年保险理赔实务专项训练及答案一、单项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题只有一个正确选项）1.依据《保险法》及行业实务，被保险人向保险公司提出理赔申请时，若保险事故属于人寿保险范畴，其索赔时效为自知道或应当知道保险事故发生之日起（）。A.1年B.2年C.3年D.5年2.某车险事故中，车辆因暴雨导致发动机进水损坏，被保险人未购买发动机涉水险。保险公司核赔时应重点审核（）。A.事故现场照片是否显示暴雨持续时间B.被保险人是否在进水后二次启动发动机C.车辆维修清单是否包含非涉水相关部件D.事故发生地气象部门出具的降水证明3.健康险理赔中，若被保险人投保前已确诊高血压但未告知，投保2年后因脑中风申请理赔，保险公司最可能的处理方式是（）。A.全额赔付，适用不可抗辩条款B.拒赔，因未履行如实告知义务C.部分赔付，按比例扣除未告知影响D.协商赔付，基于客户权益保护原则4.寿险身故理赔中，若被保险人因交通事故身故且无直系亲属，保险金应支付给（）。A.法定继承人B.保险合同指定的受益人C.交通事故责任方D.被保险人所在单位5.财产险理赔中，“损失补偿原则”的核心要求是（）。A.被保险人获得的赔偿不超过实际损失B.保险公司可任意选择修复或现金赔付C.被保险人需自行承担20%的免赔额D.保险金额必须等于保险价值6.某客户投保家财险，保险金额50万元，因火灾导致实际损失40万元，出险时房屋市场价值60万元。若合同未约定比例分摊，保险公司应赔付（）。A.40万元B.33.33万元C.50万元D.25万元7.车险人伤理赔中，对“误工费”的核定依据不包括（）。A.被保险人所在单位出具的收入证明B.医疗机构出具的误工时间证明C.事故发生前6个月的银行工资流水D.被保险人近3年的平均收入纳税记录8.核赔环节中，“近因原则”的应用关键是（）。A.确定事故发生的时间顺序B.找出导致损失的最直接、最有效原因C.统计事故涉及的所有原因数量D.比较各原因对损失的影响比例9.电子保单理赔时，被保险人无法提供纸质保单，保险公司应（）。A.以系统存档的电子保单为依据受理B.要求补打纸质保单后再受理C.因无法验证保单真实性拒赔D.降低赔付比例作为未提供保单的惩罚10.保险事故发生后，被保险人故意破坏现场导致责任无法认定，保险公司可（）。A.全额赔付，因保险公司需承担举证责任B.部分赔付，按50%比例计算C.拒赔，因被保险人违反及时通知义务D.协商赔付，根据现有证据酌情处理二、多项选择题（共5题，每题4分，共20分。每题有2个或2个以上正确选项，错选、漏选均不得分）1.车险查勘环节需重点收集的证据包括（）。A.事故现场全景、细节照片B.驾驶员驾驶证、行驶证原件C.事故责任认定书D.车辆VIN码（车架号）拓印件2.健康险理赔中，“既往症”的认定依据通常包括（）。A.被保险人就诊病历中的既往病史记录B.体检报告中明确诊断的疾病C.投保前1年内因同一症状的门诊记录D.家属口述的被保险人患病情况3.寿险意外身故理赔需验证的材料有（）。A.死亡证明（公安或医疗机构出具）B.户籍注销证明C.意外事故证明（如交通事故责任认定书）D.受益人关系证明（如户口本、出生证）4.财产险核赔时，“保险标的实际价值”的确定方式包括（）。A.出险时的市场价值B.投保时的购买发票金额C.专业评估机构的评估报告D.保险合同约定的重置价值5.理赔投诉处理的基本原则包括（）。A.及时响应，48小时内与客户取得联系B.坚持合同条款，拒绝任何协商C.客观调查，留存沟通记录D.若属公司责任，主动提出合理解决方案三、案例分析题（共3题，每题20分，共60分）（一）车险案例2024年11月5日，张某驾驶车牌号为沪A12345的小型轿车（投保车损险、三者险100万元及不计免赔），在上海市某路口与骑电动车的李某发生碰撞。交警认定张某负主要责任（70%），李某负次要责任（30%）。查勘发现：-张某车辆前保险杠、左大灯损坏，维修报价8000元；-李某受伤住院15天，诊断为左胫骨骨折，医疗费用3.2万元（其中非医保用药5000元），误工费主张1.2万元（提供单位收入证明月工资8000元，医嘱建议休息60天）；-李某电动车损坏，定损1500元。问题：1.张某车损险应赔付多少？说明理由。2.三者险应赔付李某的总金额是多少？需分项说明计算过程（非医保用药是否赔付？误工费是否合理？）。（二）健康险案例2022年3月，王某投保某百万医疗险（等待期30天，免赔额1万元，保司约定非医保用药可赔付），健康告知中未提及“甲状腺结节”（2021年体检已查出，分级3类）。2024年5月，王某因“甲状腺癌”住院治疗，花费医疗费15万元（其中非医保用药2万元），申请理赔。保司调查发现：-王某2021年体检报告明确记录“甲状腺结节3类，建议定期复查”；-2023年12月，王某因“甲状腺肿大”就诊，病历未提及结节；-甲状腺癌与结节存在直接病理关联。问题：1.保司是否应赔付？依据是什么？2.若赔付，具体金额是多少？若拒赔，需说明拒赔理由。（三）寿险案例2023年9月，陈某为妻子林某投保定期寿险（保额100万元，受益人为其子小陈，10岁），健康告知中林某否认“高血压病史”。2024年12月，林某因“脑出血”身故，医院死亡证明记载“高血压性脑出血”。保司调查发现：-林某2020年曾因“高血压”在社区医院就诊，病历记录血压160/100mmHg；-投保时，代理人未逐条询问健康告知，仅让林某在“确认无误”处签字；-林某身故时，保单已交费满2年。问题：1.保司能否以“未如实告知”为由拒赔？法律依据是什么？2.若赔付，保险金应如何支付？若拒赔，需说明理由。---答案及解析一、单项选择题1.D。根据《保险法》第二十六条，人寿保险的索赔时效为5年，其他保险为3年。2.B。发动机涉水险通常免责条款约定“二次启动导致的损坏不赔”，需重点核实是否存在二次启动行为。3.B。不可抗辩条款（《保险法》第十六条）仅适用于“投保人因重大过失未告知”且“未告知事项不影响承保或费率”的情形，若故意未告知且与出险疾病直接相关，保司可拒赔。4.B。寿险保险金支付优先以合同指定的受益人为准，无指定则按法定继承。5.A。损失补偿原则要求被保险人获得的赔偿不超过实际损失，避免不当得利。6.A。家财险通常为第一危险赔偿方式（保险金额内按实际损失赔付），未约定比例分摊时，50万元保额覆盖40万元损失，应全额赔付。7.D。误工费核定以事故发生前近1年的收入证明为准，近3年纳税记录非必要依据。8.B。近因原则核心是确定导致损失的最直接、有效原因，而非时间顺序或数量。9.A。电子保单与纸质保单具有同等法律效力，保司系统存档的电子保单可作为理赔依据。10.C。被保险人故意破坏现场导致责任无法认定，违反《保险法》第二十一条“及时通知义务”，保司可拒赔。二、多项选择题1.ABCD。查勘需收集现场证据、证件原件、责任认定及车辆标识信息。2.ABC。既往症需以客观医疗记录为准，家属口述无法律效力。3.ABCD。寿险身故理赔需死亡证明、户籍注销、意外事故证明及受益人关系证明。4.ACD。实际价值通常以出险时市场价值、评估报告或合同约定的重置价值为准，投保时发票金额可能已过时。5.ACD。投诉处理需及时响应、客观调查，若属公司责任应主动解决，而非拒绝协商。三、案例分析题（一）车险案例1.车损险赔付金额：8000元×70%=5600元。理由：车损险按被保险人责任比例赔付，张某负70%责任，故赔付70%的维修费用（不计免赔覆盖免赔率）。2.三者险赔付总金额计算：-医疗费：3.2万元（总费用）-5000元（非医保）=2.7万元（医保范围内费用）。根据车险条款，非医保用药通常需扣除（若保司未特别约定赔付非医保则不赔），此处按常规处理扣除5000元。-误工费：8000元/月÷30天×60天=1.6万元（但李某主张1.2万元，以实际主张为准）。需核实收入证明与银行流水是否一致，若一致则支持1.2万元。-电动车损失：1500元（定损金额）。三者险总赔付：（2.7万元+1.2万元+1500元）×70%=（4.05万元）×70%=2.835万元。（二）健康险案例1.保司应拒赔。依据：王某投保前已确诊甲状腺结节（3类），属于影响承保决定的重要事实，但未如实告知；虽保单满2年，但未告知事项（结节）与出险疾病（甲状腺癌）直接相关，根据《保险法》第十六条，保司可解除合同并不赔付