重症医学科创伤性颅脑外伤护理要点

重症医学科创伤性颅脑外伤护理要点演讲人：日期:06并发症防治目录01初步评估与监测02颅内压管理03呼吸系统护理04循环系统支持05神经保护与镇静01初步评估与监测神经功能评估格拉斯哥昏迷评分（GCS）系统应用通过睁眼反应、语言反应和运动反应三个维度对患者意识状态进行量化评估，动态监测病情变化趋势。定期测量双侧瞳孔大小、对光反射灵敏度，结合角膜反射、咳嗽反射等判断脑干功能受损程度。采用标准化分级量表评估四肢肌力、肌张力及病理征，识别早期运动功能障碍征象。通过定向力、记忆力和执行功能测试，评估额叶、颞叶等特定脑区损伤情况。瞳孔观察与脑干反射检查肢体运动功能分级高级认知功能筛查生命体征监测颅内压（ICP）动态监测植入式传感器持续测量颅内压力值，结合波形分析识别A波、B波等异常波形模式。脑灌注压（CPP）调控通过动脉血压与颅内压差值计算脑血流灌注指标，维持目标值范围保障脑组织氧供。呼吸模式与血气分析监测潮气量、呼吸频率等参数，结合动脉血氧分压、二氧化碳分压评估通气功能。核心体温精准控制采用血管内降温或体表降温装置，维持亚低温治疗目标温度并预防寒战反应。影像学检查分析CT扫描特征解读重点观察脑室形态、中线结构移位程度及新鲜出血灶分布，评估脑肿胀分级。02040301脑血管造影指征把握针对疑似血管损伤病例，评估颈内动脉、椎基底动脉系统完整性及侧支循环建立情况。MRI弥散加权成像应用通过表观扩散系数（ADC）图识别早期缺血性损伤区域，检测微观结构改变。多模态影像融合技术整合CT灌注成像、功能MRI等数据，构建三维模型辅助手术规划与预后判断。02颅内压管理ICP监测技术无创颅内压监测（经颅多普勒超声）利用超声波测量大脑中动脉血流速度变化间接评估颅内压，适用于不宜行有创操作的患者，但易受血管痉挛、操作者经验等因素干扰。光纤传感器监测将微型压力传感器植入硬膜下或脑实质内，实现持续动态监测，具有创伤小、精度高的特点，但设备成本较高且需专业维护。有创颅内压监测（脑室引流法）通过脑室穿刺置入导管连接外部传感器，直接测量脑脊液压力，数据精准可靠，同时可进行脑脊液引流治疗，但存在感染、出血等并发症风险。030201通过重力作用促进静脉回流，降低脑血容量和颅内压，同时需保持颈部中立位避免颈静脉受压，是颅脑外伤患者的标准体位。体位干预策略头高脚低位（30°倾斜）针对合并ARDS患者，在严密ICP监测下实施俯卧位，需每2小时调整头部位置并检查瞳孔变化，防止体位性颅压骤升。俯卧位通气管理采用智能病床结合实时ICP监测数据，动态调整倾斜角度（15-45°范围），实现精准化压力管理，但需配套完善的报警机制。自动化体位调节系统药物降颅压方案高渗性脱水剂（20%甘露醇）01通过提高血浆渗透压使脑组织脱水，标准剂量为0.25-1g/kg静脉滴注，需监测电解质平衡及肾功能，避免反跳性颅压增高。利尿剂（呋塞米）02与甘露醇联用可增强脱水效果，尤其适用于心功能不全患者，常规剂量20-40mg静脉注射，需注意纠正低钾血症。巴比妥类药物（戊巴比妥）03用于难治性颅内高压，通过降低脑代谢率和CBF实现颅压控制，需在EEG监测下维持爆发抑制模式，警惕循环抑制风险。皮质类固醇（地塞米松）04仅适用于血管源性脑水肿，常规剂量4-6mgq6h静脉给药，对创伤性脑水肿疗效有限且可能增加感染风险。03呼吸系统护理气道评估与清理定期评估患者气道通畅性，及时清除口腔及呼吸道分泌物，防止误吸和窒息。对于昏迷患者，需采用侧卧位或头偏向一侧以保持气道开放。人工气道建立与维护根据患者病情选择气管插管或气管切开，确保导管固定牢固，避免脱管。定期检查气囊压力，防止气道黏膜损伤。湿化与雾化治疗使用加湿器或雾化器保持气道湿润，稀释痰液，促进排痰，减少气道刺激和感染风险。气道安全管理机械通气支持通气模式选择根据患者呼吸功能状态选择合适的通气模式，如容量控制通气（VCV）或压力控制通气（PCV），确保氧合和通气效果。参数调整与监测人机同步性管理动态调整潮气量、呼吸频率、吸呼比等参数，密切监测血气分析结果，避免通气不足或过度通气。通过镇静镇痛策略减少人机对抗，必要时使用肌松药物，提高通气效率并降低呼吸肌耗氧量。氧合状态监测血氧饱和度监测持续监测SpO₂，维持在目标范围（通常≥95%），及时发现低氧血症并采取干预措施。血气分析评估通过提高吸入氧浓度（FiO₂）、调整PEEP水平或改善循环功能，确保组织氧供需平衡，预防缺氧性损伤。定期检测动脉血气，分析PaO₂、PaCO₂、pH等指标，评估氧合和通气功能，指导治疗调整。组织氧供优化04循环系统支持血压调控目标维持脑灌注压稳定通过持续监测动脉血压及颅内压，确保脑灌注压（CPP）维持在目标范围，避免因低血压导致脑缺血或高血压加重脑水肿。个体化目标设定根据患者基础血压、颅脑损伤程度及合并症情况，制定差异化血压调控方案，通常将平均动脉压（MAP）控制在特定阈值以上。动态调整策略结合颅内压、脑氧合监测等数据实时调整降压或升压措施，优先选择短效可控药物如尼卡地平或去甲肾上腺素。液体平衡管理晶体液与胶体液选择以等渗晶体液（如生理盐水）为基础复苏液体，必要时联合使用胶体液（如羟乙基淀粉）以维持有效循环血容量，但需警惕凝血功能影响。严格出入量记录每小时记录液体输入量及尿量，结合中心静脉压（CVP）监测评估容量状态，避免容量过负荷加重脑水肿或容量不足导致低灌注。电解质平衡维护定期监测血钠、血钾等指标，尤其关注低钠血症对脑细胞水肿的影响，必要时通过限水或高渗盐水纠正。升压药物选择若出现反射性高血压，可选用拉贝洛尔或乌拉地尔等对颅内压影响较小的药物，避免硝普钠等可能增加颅内血容量的药物。降压药物使用药物输注管理通过中心静脉通路持续泵入血管活性药物，避免外周静脉使用导致外渗风险，同时采用输液泵精确控制输注速率。对于顽固性低血压，首选去甲肾上腺素以快速提升外周血管阻力，次选多巴胺或血管加压素，需根据血流动力学反应调整剂量。血管活性药物应用05神经保护与镇静环境温度调节保持病房恒温恒湿（24-26℃/50-60%），减少外界温度波动对患者体温的影响。目标体温管理采用物理降温或药物手段维持核心体温在36-37℃，避免高热加重脑代谢负担或低温导致凝血功能障碍。冰毯与冰帽应用选择性使用冰毯降低全身温度，配合冰帽局部降温以降低颅内压，需持续监测皮肤状况防止冻伤。温度控制措施血糖管理策略动态血糖监测每1-2小时检测指尖血糖，维持血糖水平在6.1-8.3mmol/L，避免高血糖诱发脑水肿或低血糖导致脑能量代谢危机。胰岛素泵入方案采用微量泵持续输注短效胰岛素，根据血糖趋势调整剂量，避免血糖波动过大。营养支持配合肠内营养液选择低糖配方，控制碳水化合物比例，同步监测血酮体预防酮症酸中毒。镇静镇痛规范分级镇静评估采用RASS或SAS评分工具每日评估镇静深度，目标维持在-2至0分（轻度镇静至清醒平静状态）。多模式镇痛策略联合阿片类药物（如瑞芬太尼）与非甾体抗炎药，减少单一药物剂量依赖及呼吸抑制风险。每日唤醒计划在血流动力学稳定前提下，每日暂停镇静药物评估神经功能，避免过度镇静延迟苏醒。06并发症防治严格无菌操作执行侵入性操作（如气管插管、中心静脉置管）时需遵循无菌原则，定期更换敷料，降低医源性感染风险。呼吸道管理保持气道通畅，定时吸痰，预防肺部感染；对机械通气患者采用密闭式吸痰系统，减少交叉感染。伤口护理定期评估手术切口或外伤创面，及时清除坏死组织，使用抗菌敷料控制局部细菌定植。监测感染指标动态观察体温、血常规、降钙素原等指标，早期发现感染迹象并针对性使用抗生素。感染预防措施深静脉血栓预防机械预防措施为卧床患者配备梯度压力弹力袜或间歇性充气加压装置，促进下肢静脉回流。01020304药物抗凝治疗根据出血风险评估，皮下注射低分子肝素或普通肝素，抑制血栓形成。早期活动干预病情稳定后协助患者进行被动或主动肢体活动，如踝泵运动、膝关节屈伸训练。血管评估与监测定期超声检查下肢深静脉，观察有无肿胀、皮温升高及Homans征阳性等表现。癫痫发作管