上肢畸形的护理个案

上肢畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，3岁，因“发现右手多指畸形伴并指畸形3年”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时即被家长发现右手拇指桡侧存在赘生指，同时第3、4指蹼粘连，当时未予特殊处理。随着患儿生长发育，家长发现赘生指逐渐增大，且并指影响手指活动，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右手先天性多指畸形（Ⅱ型）、右手先天性并指畸形（简单型）”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重及身高均符合同龄儿童生长发育标准。（二）病史采集1.现病史：患儿出生时即发现右手拇指桡侧有一赘生指，呈圆柱形，质地柔软，有指甲覆盖，随年龄增长逐渐增大，目前约1.5-×0.8-大小。同时右手第3、4指自指根至近节指骨中段皮肤及皮下组织粘连，指蹼较浅，两指活动受限，不能完全分开。无*局部红肿、疼痛、破溃及分泌物，无发热、寒战等全身症状。既往未行任何检查及治疗。2.既往史：否认出生窒息史，否认黄疸病史，否认外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。按国家计划免疫程序进行预防接种。3.个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养至1岁，现普食，饮食规律。大运动发育：1岁会走，2岁会跑；精细运动发育：因右手畸形，右手抓握、捏取物品能力较左手稍差，能自主用右手拿取较大物品，但细小物品需用左手协助。语言发育正常，能说完整句子，可与家人正常交流。4.家族史：父母非近亲结婚，身体健康，否认家族中有类似畸形病史，否认遗传性疾病史。（三）身体评估1.全身评估：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神活泼，发育正常，营养良好。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形（除右手外），活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。2.*局部评估：右手外观可见拇指桡侧自近节指骨基底处突出一赘生指，大小约1.5-×0.8-，呈圆柱形，皮肤颜色与周围正常皮肤一致，表面有完整指甲，质地柔软，可轻微活动，无压痛，与拇指间无明显骨性连接。右手第3、4指自指根至近节指骨中段皮肤及皮下组织粘连，指蹼深度约0.5-，远节指骨可轻微分开，近节指骨活动受限，被动分开时患儿哭闹表示疼痛。右手各指感觉正常，毛细血管充盈时间＜2秒，桡动脉搏动有力。左手及双下肢活动、感觉均正常。（四）辅助检查1.右手正斜位X线片（2025年11月15日）：右手拇指桡侧可见一赘生指，由一节指骨构成，与拇指近节指骨基底无骨性连接，仅见软组织相连。右手第3、4指近节指骨间隙变窄，指骨形态正常，未见骨性融合，软组织影连续。其余指骨及掌骨形态、结构正常，关节间隙清晰。诊断意见：右手先天性多指畸形（Ⅱ型），右手先天性并指畸形（简单型）。2.血常规（2025年11月15日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例45%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。3.凝血功能（2025年11月15日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。4.肝肾功能、电解质（2025年11月15日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，肌酐45μmol/L，钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标均正常。5.心电图（2025年11月15日）：窦性心律，心率95次/分，心电图大致正常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.身体意象紊乱：与右手畸形影响外观有关。2.有感染的风险：与手术切口、术后留置引流条有关。3.疼痛：与手术创伤、术后敷料包扎过紧有关。4.肢体活动障碍：与手术创伤、疼痛、敷料固定有关。5.知识缺乏（家长）：与对疾病的病因、治疗方法、术后护理及康复训练知识不了解有关。6.焦虑（家长）：与担心手术效果、患儿术后恢复及预后有关。（二）护理目标1.患儿及家长能够正确认识右手畸形，接受治疗过程，患儿情绪稳定，积极配合护理。2.术后切口无红肿、渗液、发热等感染征象，引流条通畅，按时拔除。患儿术后疼痛得到有效缓解，哭闹次数减少，能安静休息。术后患儿右手手指活动能力逐渐恢复，出院时可进行简单的抓握动作。家长能够掌握疾病相关知识、术后护理要点及康复训练方法，能正确进行家庭护理。家长焦虑情绪得到缓解，对手术效果及患儿预后有信心。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患儿年龄较小，对医院环境及医护人员陌生，容易产生恐惧心理。护理人员主动与患儿沟通交流，通过玩玩具、讲故事等方式拉近与患儿的距离，建立良好的护患关系。向家长详细介绍疾病的相关知识、手术的必要性、手术方式、预期效果及术后注意事项，展示类似病例的成功治疗图片及视频，缓解家长的焦虑情绪。鼓励家长多陪伴、安慰患儿，给予患儿心理支持，使患儿以积极的心态迎接手术。2.皮肤准备：术前1天为患儿进行全身清洁沐浴，重点清洁右手及腋窝区域。用肥皂水彻底清洗右手畸形部位，去除皮肤表面的污垢及油脂，然后用无菌纱布擦干。术前剃除右手手术区域周围5-范围内的毛发，避免剃伤皮肤。剃毛后用生理盐水再次清洁手术区域，并用碘伏消毒，无菌纱布覆盖。告知家长术前晚保证患儿充足睡眠，术前6小时禁食、4小时禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。3.术前检查及准备：协助患儿完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，确保检查结果正常，无手术禁忌证。术前测量患儿生命体征，观察患儿精神状态、饮食及睡眠情况。准备好手术所需的病历资料、X线片等，核对患儿信息，包括姓名、性别、年龄、诊断等，确保无误。术前30分钟遵医嘱给予患儿肌肉注射苯巴比妥钠50mg镇静，建立静脉通路，静脉滴注头孢曲松钠0.5g预防感染。4.环境准备：保持病室环境整洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。术前更换患儿的床单、被套，准备好术后所需的物品，如无菌敷料、绷带、引流袋、监护仪等。（二）术后护理1.病情观察：术后将患儿送回病房，安置在监护病床上，给予持续心电监护，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录一次，直至生命体征平稳。观察患儿的意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环情况，注意有无头晕、恶心、呕吐等不适症状。若发现患儿生命体征异常或出现其他不适，及时报告医生进行处理。2.伤口护理：观察右手手术切口的敷料有无渗血、渗液，若敷料被浸湿，及时更换无菌敷料。保持引流条通畅，避免扭曲、受压或脱落，观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。术后24-48小时根据引流情况拔除引流条。每日用碘伏消毒手术切口周围皮肤2次，严格执行无菌操作，防止感染。告知患儿及家长不要自行触摸、抓挠伤口，保持伤口清洁干燥。3.疼痛护理：术后患儿因手术创伤会出现疼痛，表现为哭闹、烦躁不安、拒食等。护理人员通过轻轻抚摸、安慰患儿，播放患儿喜欢的音乐或动画片等方式转移其注意力，缓解疼痛。若疼痛明显，遵医嘱给予患儿口服布洛芬混悬液（5ml，含布洛芬0.1g），用药后观察患儿疼痛缓解情况及有无不良反应。保持病室安静，避免噪音刺激，为患儿创造舒适的休息环境，有利于疼痛的缓解。4.肢体护理：术后将患儿右手抬高，高于心脏水平15-30-，用软枕垫起，促进静脉回流，减轻肿胀。观察右手手指的颜色、温度、感觉及毛细血管充盈时间，若发现手指发紫、发凉、感觉异常或毛细血管充盈时间延长，提示可能存在血液循环障碍，及时报告医生处理。保持右手于功能位，避免手指过度屈曲或伸展。术后24小时内避免患儿右手活动，24小时后可指导患儿进行轻微的手指屈伸活动，但要避免剧烈运动，防止伤口裂开。5.饮食护理：术后6小时患儿清醒后，可给予少量温开水，若无呕吐，逐渐给予流质饮食，如米汤、牛奶等，再过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，最后恢复普食。饮食以清淡、易消化、富含营养为主，多吃新鲜蔬菜、水果，保证蛋白质、维生素及矿物质的摄入，促进伤口愈合。避免给予辛辣、刺激性食物及生冷食物，防止引起胃肠道不适。6.用药护理：遵医嘱给予患儿静脉滴注抗生素预防感染，严格按照医嘱的剂量、时间及速度给药，观察用药过程中有无不良反应，如皮疹、恶心、呕吐等。术后3天若伤口无感染迹象，可改为口服抗生素继续治疗2-3天。（三）康复训练指导1.术后早期（术后1-3天）：指导患儿进行右手手指的被动屈伸训练，由护理人员或家长协助进行，每次5-10分钟，每日3-4次。训练时动作要轻柔缓慢，避免用力过猛，防止伤口裂开或引起疼痛。同时鼓励患儿用左手进行抓握、捏取物品等活动，维持手部的功能。2.术后中期（术后4-7天）：伤口疼痛缓解后，指导患儿进行右手手指的主动屈伸训练，让患儿自行进行手指的屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次。可给予患儿一些玩具，如积木、小球等，让患儿在玩耍中进行手指功能训练，提高训练的积极性。同时逐渐增加手指的活动范围，但要避免过度活动。3.术后后期（术后8-14天）：伤口愈合良好，拆除缝线后，指导患儿进行右手手指的精细动作训练，如捡豆子、扣纽扣、系鞋带等，每次15-20分钟，每日3-4次。训练过程中要耐心指导，及时给予鼓励和表扬，增强患儿的自信心。同时进行右手的负重训练，如用右手拿取适量的物品，逐渐增加负重的重量，提高手部的力量。（四）出院前护理1.出院评估：评估患儿右手伤口愈合情况，切口无红肿、渗液，愈合良好。右手手指活动能力较术前明显改善，可进行简单的抓握、屈伸动作。患儿精神状态良好，饮食、睡眠正常，无发热等不适症状。家长已掌握术后护理要点及康复训练方法。2.出院指导：告知家长出院后继续保持右手伤口清洁干燥，避免伤口沾水，直至伤口完全愈合。继续进行右手手指的康复训练，按照训练计划逐渐增加训练强度和时间，训练过程中注意观察患儿手指的情况，如有异常及时就医。饮食上加强营养，多吃富含蛋白质、维生素的食物，促进身体恢复。术后1个月、3个月、6个月带患儿来院复查，观察右手手指的恢复情况，及时调整康复训练计划。告知家长若患儿出现伤口红肿、疼痛、渗液、发热或右手手指活动异常等情况，应及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：针对患儿年龄小、易恐惧的特点，护理人员通过多种方式与患儿建立良好的护患关系，同时给予家长充分的信息支持，缓解了患儿及家长的不良情绪，使患儿能够积极配合治疗和护理。2.伤口护理严格：术后严格执行无菌操作，密切观察伤口情况，及时更换敷料，保持引流条通畅，有效预防了伤口感染的发生，促进了伤口的愈合。3.康复训练个体化：根据患儿术后不同阶段的恢复情况，制定了个体化的康复训练计划，由被动训练逐渐过渡到主动训练和精细动作训练，循序渐进，提高了康复训练的效果。（二）护理不足1.疼痛评估不够精准：术后主要通过观察患儿的哭闹、表情等主观表现来评估疼痛程度，缺乏客观的疼痛评估工具，可能导致疼痛评估不够准确，影响疼痛护理的效果。2.家长康复训练指导的深度不够：虽然向家长传授了康复训练的方法，但在训练过程中对家长的指导不够细致，没有及时发现和纠正家长在训练中的不规范操作，可能影响康复训练的效果。3.出院随访机制不够完善：出院时仅告知家长复查时间，没有建立完善的出院随访机制，无法及时了解患儿出院后的康复情况，不能及时给予指导和干预。（三）改进措施1.引入客观疼痛评估工具：对于儿童患者，可采用FLACC疼痛评估x（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）对术后疼痛进行评估，每2小时评估一次，根据评估结果及时调整疼痛护理措施，提高疼痛护理的精准性。2.加强家长康复训练指导：在康复训练过程中，护理人员要亲自示范训练方法，耐心指导家长进行操作，及时发现并纠正家长的不规范动作。同时制作康复训练视频和图文手册，发放给家长，方便家长在家中进行训练时参考。定期组织家长康复训练交流会，