十二指肠蜂窝织炎的护理个案

十二指肠蜂窝织炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，45岁，已婚，工人，因“上腹部持续性胀痛5天，加重伴发热2天”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有“高血压病史3年”，最高血压150/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制尚可；有“胃溃疡病史2年”，未规律治疗。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性，无放射性，与进食无关，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，无咖啡样物质及胆汁。自行服用“奥美拉唑”后症状无缓解。2天前上述腹痛加重，呈刀割样，波及全腹，伴发热，体温最高达39.2℃，无畏寒、寒战，无腹泻、黑便。遂至当地医院就诊，查血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比90.2%；腹部CT示：十二指肠降段肠壁增厚，周围脂肪间隙模糊，可见渗出影，考虑十二指肠炎症伴周围蜂窝织炎。予“头孢曲松钠”抗感染、“间苯三酚”解痉止痛等治疗后，症状无明显改善，为求进一步诊治转入我院。（三）身体评估入院时体温38.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m²。神志清楚，急性病容，痛苦面容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛阳性，以上腹部为著，腹肌紧张，呈“板状腹”趋势，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-10-15急诊）：白细胞计数20.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.5%，淋巴细胞百分比5.8%，单核细胞百分比1.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白142g/L，血小板计数256×10⁹/L；C反应蛋白185mg/L；降钙素原3.2ng/ml；血生化：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血糖5.8mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质：钾3.4mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L；淀粉酶：血淀粉酶520U/L，尿淀粉酶1800U/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，INR1.05。2.影像学检查：腹部CT（2025-10-15外院，我院复查）：十二指肠降段及水平段肠壁明显增厚，最厚处约1.2-，肠腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，可见大片状渗出影，范围约5.0-×4.5-，邻近肠系膜淋巴结肿大，最大径约1.5-；胰腺形态大小正常，胰周脂肪间隙清晰，未见渗出；胆囊不大，壁不厚，腔内未见结石；肝脾未见明显异常，腹腔内可见少量游离液体。3.胃镜检查（2025-10-17）：十二指肠降段黏膜充血、水肿明显，可见散在糜烂及浅溃疡，表面覆黄白苔，肠腔狭窄，内镜通过困难，取活检3块；胃窦部黏膜充血水肿，可见散在糜烂点。病理活检示：十二指肠黏膜慢性炎症伴急性活动，可见中性粒细胞浸润，未见肿瘤细胞。（五）医疗诊断1.十二指肠蜂窝织炎（降段及水平段）；2.继发性腹膜炎；3.胃溃疡；4.高血压病1级（很高危组）；5.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与十二指肠炎症、周围组织渗出及腹膜炎刺激有关；2.体温过高：与细菌感染引起的炎症反应有关；3.营养失调：低于机体需要量与禁食、呕吐、消化吸收障碍及炎症消耗增加有关；4.有感染扩散的风险：与感染控制不佳、机体抵抗力下降有关；5.焦虑：与病情危重、疼痛剧烈及对疾病预后不确定有关；6.知识缺乏：与对十二指肠蜂窝织炎的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关；7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、出汗较多及营养不良有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分；2.患者体温在48-72小时内降至正常范围（36.3-37.2℃）并维持稳定；3.患者营养状况逐步改善，白蛋白水平每周上升≥2g/L，体重无明显下降；4.患者感染得到有效控制，血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标逐渐恢复正常，无感染扩散征象；5.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理；6.患者及家属掌握十二指肠蜂窝织炎的相关知识及自我护理要点；7.患者皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予解痉止痛药物，评估疼痛性质、部位、程度及持续时间，采用NRS评分法每2小时评估1次并记录；指导患者采取舒适体位，如屈膝卧位，减少腹部张力；保持病室安静，避免不良刺激，分散患者注意力。2.体温护理：密切监测体温变化，每4小时测量1次体温并记录；体温超过38.5℃时，给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）或遵医嘱给予退热药物；及时更换汗湿衣物，保持皮肤干燥清洁；鼓励患者多饮水（禁食期间除外），补充水分。3.营养支持护理：遵医嘱给予禁食、胃肠减压，保持胃管通畅，观察引流液的颜色、性质及量；建立静脉通路，给予肠外营养支持，根据患者营养状况调整营养液配方及输注速度；待病情好转，遵医嘱逐渐过渡到肠内营养及流质饮食，观察患者进食后的反应。4.感染控制护理：严格遵医嘱给予抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应；密切监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标变化；保持切口（若手术）清洁干燥，观察有无红肿、渗液；严格执行无菌操作，预防交叉感染。5.心理护理：主动与患者沟通，倾听其主诉，给予心理支持与安慰；向患者及家属解释病情及治疗方案，告知疾病的预后，减轻其焦虑情绪；鼓励患者家属参与护理过程，给予患者情感支持。6.健康教育：向患者及家属讲解十二指肠蜂窝织炎的病因、临床表现、治疗方法及护理要点；指导患者遵医嘱服药，避免自行停药或调整药物剂量；告知患者饮食注意事项，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒；指导患者定期复查，如有不适及时就诊。7.皮肤护理：定期协助患者翻身，每2小时1次，避免*局部皮肤长期受压；保持床单位清洁、干燥、平整，避免摩擦；评估皮肤状况，特别是骨隆突处，如有异常及时处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-10-15至2025-10-17）患者入院后，立即安置于急诊观察室，给予心电监护、吸氧（2L/min），监测生命体征：体温38.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。遵医嘱建立两条静脉通路，一条用于抗感染治疗，给予“注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5givgttq8h”联合“甲硝唑注射液0.5givgttq12h”；另一条用于补充血容量及电解质，给予“0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5g”静脉滴注，纠正低钾血症。同时给予禁食、胃肠减压，插入胃管，引出黄绿色胃液约150ml，妥善固定胃管，标记刻度，保持通畅。疼痛护理方面，患者入院时NRS评分8分，遵医嘱给予“盐酸哌替啶注射液50mgimst”，30分钟后复查NRS评分降至4分。之后每2小时评估疼痛一次，根据评分调整止痛方案，10月16日起改为“间苯三酚注射液80mgivgttq12h”，疼痛评分维持在3-4分。体位上指导患者采取屈膝卧位，减少腹部张力，同时关闭病房门窗，保持环境安静，通过播放轻音乐分散患者注意力。体温护理上，入院后每4小时测体温一次，10月15日20:00体温升至39.1℃，给予温水擦浴（擦拭前额、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处）30分钟后，体温降至38.5℃；23:00体温再次升至39.0℃，遵医嘱给予“复方氨林巴比妥注射液2mlimst”，1小时后体温降至37.8℃。10月16日晨间体温37.5℃，午后体温37.2℃，之后体温逐渐维持在正常范围。期间及时为患者更换汗湿的病号服，保持皮肤干燥。营养支持方面，因患者禁食，遵医嘱给予“复方氨基酸注射液250mlivgttqd”、“脂肪乳注射液250mlivgttqd”及“维生素C注射液2g+维生素B6注射液0.2givgttqd”进行肠外营养支持。密切监测患者血糖变化，每6小时测血糖一次，均在正常范围（5.2-6.1mmol/L）。10月17日患者行胃镜检查，术前告知患者检查目的、注意事项，指导患者禁食禁水6小时，术后禁食2小时，观察有无腹痛、呕血、黑便等并发症。检查后患者无明显不适，胃管引流液仍为黄绿色，量约100-150ml/日。（二）病情稳定期护理（2025-10-18至2025-10-24）10月18日复查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%；C反应蛋白85mg/L；降钙素原1.1ng/ml，炎症指标较前明显下降。患者腹痛明显减轻，NRS评分2-3分，遵医嘱停用间苯三酚注射液，改为口服“铝碳酸镁咀嚼片1.0gtid”保护胃黏膜。体温维持在36.5-37.0℃，生命体征平稳。胃肠减压方面，患者胃管引流液逐渐减少，颜色由黄绿色转为淡黄色，10月19日遵医嘱拔除胃管，开始试饮少量温开水（50ml/次，q2h），患者无恶心、呕吐及腹痛加重。10月20日过渡到流质饮食，给予米汤、稀藕粉等，每次100ml，q2h，观察患者进食后反应，无不适。10月22日改为半流质饮食，如小米粥、烂面条等，逐渐增加食量。营养支持调整为肠内营养联合肠外营养，10月20日开始给予“肠内营养乳剂（TPF）500ml鼻饲泵入qd”，初始速度20ml/h，逐渐增加至50ml/h，患者无腹胀、腹泻等不耐受表现。10月23日复查血生化：白蛋白34g/L，较入院时上升2g/L，电解质恢复正常（钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L）。心理护理方面，患者因病情好转，焦虑情绪明显缓解，主动与护士沟通，询问出院后的注意事项。护士耐心解答患者疑问，向其讲解疾病恢复过程，鼓励患者保持乐观心态，积极配合治疗。同时与患者家属沟通，告知其患者目前病情稳定，指导家属为患者准备易消化的食物，给予情感支持。皮肤护理上，患者卧床期间，每2小时协助翻身一次，按摩骨隆突处，使用气垫床预防压疮。每日为患者擦浴，更换床单位，保持皮肤清洁干燥，期间皮肤未出现破损及压疮。（三）康复期护理（2025-10-25至2025-10-30出院）10月25日复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%；C反应蛋白15mg/L；降钙素原0.1ng/ml，炎症指标恢复正常。患者腹痛消失，NRS评分0分，食欲良好，可正常进食半流质饮食，无恶心、呕吐、腹胀等不适。遵医嘱调整抗生素方案，10月26日停用甲硝唑注射液，改为口服“甲硝唑片0.4gtid”，10月28日停用哌拉西林钠他唑巴坦钠，继续口服甲硝唑片至出院。同时继续口服“奥美拉唑肠溶胶囊20mgbid”抑制胃酸分泌，“铝碳酸镁咀嚼片1.0gtid”保护胃黏膜，“硝苯地平缓释片20mgqd”控制血压。健康教育方面，对患者及家属进行系统的出院指导：①饮食指导：避免辛辣、油腻、生冷及刺激性食物，戒烟戒酒，规律进食，少量多餐，逐渐过渡到普通饮食；②用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行停药或调整剂量，告知药物的作用及不良反应，如奥美拉唑可能引起头痛、腹泻等，出现不适及时就诊；③生活指导：注意休息，避免劳累，保持规律作息，适当进行轻度活动，如散步；④复查指导：出院后1周复查血常规、血生化，1个月复查胃镜，如有腹痛、发热、呕血、黑便等不适，立即就诊。10月30日患者病情稳定，各项指标正常，遵医嘱出院。出院时患者精神状态良好，体重较入院时无明显下降，皮肤完整，无并发症发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院初期患者疼痛剧烈，NRS评分8分，通过及时给予强效止痛药物（哌替啶）快速缓解疼痛，之后根据病情调整为解痉药物（间苯三酚），并结合体位护理、环境干预及注意力分散等非药物措施，有效控制疼痛程度，提高患者舒适度。疼痛评估频次严格按照每2小时一次，准确记录疼痛变化，为治疗方案调整提供依据。2.营养支持循序渐进：根据患者病情变化，合理调整营养支持方式，从完全肠外营养到肠内营养联合肠外营养，再到肠内营养及经口饮食，过渡过程平稳。在肠内营养初期，严格控制输注速度和量，密切观察患者有无不耐受反应，确保营养支持的安全性和有效性，患者白蛋白水平逐渐上升，营养状况得到改善。3.感染控制措施到位：严格遵医嘱给予联合抗生素治疗，密切监测炎症指标变化，及时调整抗生素方案。同时严格执行无菌操作，保持胃肠减压管通畅，观察引流液变化，预防感染扩散。患者炎症指标在短期内明显下降，未发生感染加重及扩散等并发症。（二）护理不足1.健康教育深度不足：在患者入院初期，因病情危重，健康教育主要围绕配合治疗展开，对疾病相关知识的讲解较为浅显。在康复期虽进行了系统的健康教育，但对患者饮食具体种类的选择、活动强度的把握等细节指导不够详细，患者及家属在实际操作中可能存在疑问。2.心理评估不够全面：患者入院时焦虑情绪明显，但护理过程中主要通过沟通和安慰缓解情绪，未使用标准化的心理评估工具（如焦虑自评xSAS）对患者焦虑程度进行量化评估，无法准确判断心理干预的效果。3.多学科协作有待加强：十二指肠蜂窝织炎病情复杂，涉及消化内科、感染科、营养科等多个学科，但本次护理过程中主要与医生沟通，与营养科、药剂科等学科的协作较少，在营养液配方调整、抗生素使用合理性评估等方面缺乏多学科专业意见。（三）改进措施1.优化健康教育内容与方式：制定标准化的十