手开放性伤口的护理个案

手开放性伤口的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，初中文化程度，从事机械加工工作。于2025年10月15日14时30分因“左手被机器齿轮绞伤1小时”急诊入院。患者入院时意识清楚，精神紧张，表情痛苦，自述受伤时左手不慎卷入运转中的机器齿轮，当即出现左手掌及示指、中指皮肤裂伤，出血较多，伴有剧烈疼痛，活动受限。由同事紧急送至我院急诊，急诊行左手伤口加压包扎止血后，以“左手开放性伤口”收住骨科病房。（二）病史采集既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：吸烟20年，平均每日10支，未戒烟；偶有饮酒，量少。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。（三）身体评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重65kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神紧张，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，右侧肢体活动正常，左手掌及示指、中指见开放性伤口（具体见专科评估）。生理反射存在，病理反射未引出。2.专科评估：左手掌桡侧至示指、中指近节可见一长约6-不规则伤口，伤口边缘不整齐，皮肤挫伤明显，伤口内可见少量泥沙样异物，深达皮下组织，部分肌腱外露，示指、中指主动屈伸活动受限，被动活动尚可。左手示指、中指末端血运可，皮肤温度正常，感觉稍迟钝，毛细血管回流时间约2秒。桡动脉搏动可触及，搏动有力。（四）辅助检查1.血常规（2025年10月15日急诊）：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.凝血功能（2025年10月15日急诊）：凝血酶原时间11.8秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.5秒。3.血糖（2025年10月15日急诊）：5.6mmol/L。4.肝肾功能（2025年10月15日急诊）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。5.左手X线片（2025年10月15日急诊）：左手掌骨及指骨未见明显骨折征象，关节间隙正常。6.破伤风抗毒素皮试（2025年10月15日急诊）：阴性。（五）诊断与诊断依据1.诊断：左手开放性伤口（掌桡侧及示指、中指近节）伴肌腱损伤？2.诊断依据：①患者有明确的机器绞伤史；②左手掌桡侧至示指、中指近节可见长约6-不规则开放性伤口，边缘不整齐，皮肤挫伤明显，伤口内有少量泥沙样异物，深达皮下组织，部分肌腱外露；③左手示指、中指主动屈伸活动受限；④左手X线片未见骨折征象。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与左手开放性伤口及组织损伤有关。2.有感染的风险与伤口开放性损伤、异物残留、机体抵抗力下降有关。3.组织灌注不足的风险与伤口出血、血管损伤有关。4.焦虑与担心伤口愈合情况、术后手部功能恢复及工作相关。5.知识缺乏与对伤口护理方法、术后功能锻炼及注意事项不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险与伤口愈合不良、*局部压迫有关。7.肢体活动障碍与伤口疼痛、肌腱损伤及术后制动有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分（NRS）≤3分。2.患者伤口无感染征象，如伤口红肿、渗液、发热等，血常规白细胞及中性粒细胞比例恢复正常。3.患者左手末梢血运良好，皮肤温度正常，毛细血管回流时间正常（≤2秒），无肢体缺血表现。患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理。5.患者及家属掌握手开放性伤口的护理方法、术后功能锻炼要点及注意事项。6.患者伤口顺利愈合，无皮肤压疮等皮肤完整性受损情况。7.患者左手肢体活动功能逐步恢复，出院时示指、中指主动屈伸活动改善。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①评估患者疼痛程度，采用NRS评分法，每4小时评估1次并记录；②遵医嘱给予止痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，观察药物疗效及不良反应；③保持病室环境安静、舒适，减少不良刺激；④指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，缓解疼痛。2.感染预防护理：①严格执行无菌操作技术，伤口换药时戴无菌手套、口罩，使用无菌器械及敷料；②遵医嘱于入院后30分钟内给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次，预防感染，观察药物过敏反应；③每日伤口换药1次，观察伤口有无红肿、渗液、异味等感染征象，记录伤口情况；④保持伤口敷料清洁干燥，若敷料渗湿、污染及时更换；⑤指导患者保持手部清洁，避免伤口接触污水、污物；⑥监测患者体温变化，每6小时测量体温1次，若体温≥38.5℃，及时报告医生处理；⑦遵医嘱完成破伤风抗毒素1500U肌内注射。3.组织灌注护理：①密切观察左手末梢血运，包括皮肤颜色、温度、毛细血管回流时间、动脉搏动情况，每2小时观察1次并记录；②保持左手处于功能位，适当抬高患肢，高于心脏水平15-20-，促进静脉回流，减轻肿胀；③避免左手受压，防止影响血液循环；④若发现左手末梢皮肤苍白、温度降低、毛细血管回流时间延长、动脉搏动减弱或消失，及时报告医生。4.焦虑护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因；②向患者介绍病情、治疗方案及预后情况，消除患者的顾虑；③鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴患者，增强患者战胜疾病的信心；④介绍成功康复的案例，增强患者的信心。5.健康教育：①向患者及家属讲解伤口护理的重要性、方法及注意事项，如伤口换药时间、敷料更换指征等；②指导患者术后功能锻炼的方法、时间及强度，如手指的被动屈伸、主动屈伸训练等；③告知患者饮食注意事项，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、富含纤维素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合；④指导患者戒烟戒酒，避免辛辣刺激性食物；⑤告知患者定期复查的时间及重要性。6.皮肤完整性护理：①保持患者皮肤清洁干燥，定期为患者擦浴；②协助患者翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压；③使用气垫床，减轻*局部压力；④观察患者皮肤情况，尤其是骨隆突部位，如骶尾部、足跟等，有无压疮先兆。7.肢体活动障碍护理：①术后根据伤口情况指导患者进行适当的肢体活动，在伤口疼痛缓解后，开始进行左手腕关节及未受伤手指的活动；②在医生指导下，于术后3天开始进行示指、中指的被动屈伸训练，由护士或家属协助进行，每次10-15分钟，每日2-3次；③术后1周开始进行示指、中指的主动屈伸训练，逐渐增加活动强度及时间；④观察患者肢体活动功能恢复情况，及时调整锻炼方案。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年10月15日）患者于14时30分入院，护士立即热情接待，协助患者平卧于病床上，测量生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。向患者及家属了解受伤经过，进行全面的身体评估，重点检查左手伤口情况。遵医嘱完善各项辅助检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、左手X线片等。因患者伤口有开放性损伤，立即遵医嘱行破伤风抗毒素皮试，结果为阴性后，给予破伤风抗毒素1500U肌内注射。同时，遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，于15时00分开始输注，15时30分输注完毕，患者无不良反应。伤口护理：协助医生进行伤口初步清创处理，用生理盐水反复冲洗伤口，清除伤口内的泥沙样异物，再用碘伏消毒伤口周围皮肤，无菌纱布覆盖伤口，加压包扎止血。清创过程中，患者疼痛明显，NRS评分为7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后再次评估疼痛，NRS评分为4分，患者疼痛有所缓解。体位护理：指导患者保持左手处于功能位，适当抬高患肢，高于心脏水平15-20-，用软枕垫起，促进静脉回流，减轻肿胀。告知患者避免左手受压，防止影响血液循环。心理护理：患者因担心伤口愈合及手部功能恢复，表现出明显的焦虑情绪，护士主动与患者沟通，向其介绍病情及治疗方案，告知患者及时清创和抗感染治疗后，伤口愈合情况通常较好，手部功能也能逐步恢复，鼓励患者保持乐观的心态，积极配合治疗。患者情绪逐渐稳定。健康教育：向患者及家属简单介绍伤口护理的注意事项，告知其保持伤口敷料清洁干燥，若敷料渗湿及时告知护士更换，指导患者进食高蛋白、高维生素的食物，促进伤口愈合。（二）入院第2日护理（2025年10月16日）患者夜间睡眠尚可，无明显不适。晨间测量生命体征：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/78mmHg。评估患者疼痛情况，NRS评分为3分，患者表示疼痛可忍受。伤口护理：上午9时遵医嘱为患者进行伤口换药，打开敷料后，观察伤口无明显红肿、渗液，伤口边缘皮肤颜色正常。用生理盐水冲洗伤口后，碘伏消毒伤口周围皮肤，无菌纱布覆盖，妥善固定。换药过程严格执行无菌操作，患者无明显疼痛不适。用药护理：遵医嘱继续给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次，分别于8时、16时、24时输注，输注过程顺利，患者无药物不良反应。末梢血运观察：每2小时观察左手末梢血运，皮肤颜色红润，温度正常，毛细血管回流时间约1.5秒，桡动脉搏动有力，末梢血运良好。功能锻炼：指导患者进行左手腕关节及无名指、小指的主动屈伸活动，每次10分钟，每日3次，患者能积极配合，活动过程中无明显不适。健康教育：向患者详细讲解术后功能锻炼的重要性，告知其早期适当的功能锻炼可以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬，指导患者正确的锻炼方法，避免过度活动影响伤口愈合。（三）入院第3日护理（2025年10月17日）患者精神状态良好，食欲佳。生命体征平稳：体温36.6℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg。疼痛NRS评分为2分，无明显疼痛。伤口护理：上午10时伤口换药，观察伤口愈合良好，边缘有少量新鲜肉芽组织生长，无红肿、渗液及异味。继续用生理盐水冲洗伤口，碘伏消毒后无菌纱布覆盖。用药护理：遵医嘱继续使用头孢呋辛钠抗感染治疗，输注过程顺利。功能锻炼：在医生指导下，开始进行左手示指、中指的被动屈伸训练，由护士协助进行，动作轻柔缓慢，每次10-15分钟，每日2-3次。训练过程中，患者示指、中指被动活动尚可，无明显阻力，患者无不适主诉。心理护理：患者看到伤口逐渐愈合，对治疗充满信心，焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流病情及锻炼情况。（四）入院第5日护理（2025年10月19日）患者一般情况良好，生命体征正常。伤口换药时见伤口肉芽组织生长良好，伤口较前缩小，无感染征象。遵医嘱复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，均恢复正常。用药护理：因血常规结果正常，遵医嘱停用头孢呋辛钠静脉滴注，改为口服头孢克洛缓释片0.375g，每12小时1次，继续抗感染治疗。功能锻炼：患者示指、中指被动屈伸训练顺利，开始尝试进行主动屈伸训练，示指、中指能轻微主动屈伸，活动范围较前扩大。指导患者逐渐增加主动活动的强度和时间，每次15-20分钟，每日3次。皮肤护理：协助患者擦浴，更换清洁衣物，观察患者皮肤情况，无压疮及皮肤破损。（五）入院第7日护理（2025年10月21日）患者伤口愈合良好，已拆线，伤口无红肿、渗液，愈合甲级。左手示指、中指主动屈伸活动明显改善，能完成大部分日常动作，如握拳、伸指等，但活动力度较健侧稍弱。功能锻炼：指导患者加强左手手部功能锻炼，增加握力训练，如使用握力球进行训练，每次20分钟，每日3次。同时进行手指的精细动作训练，如捡豆子、系纽扣等，促进手部功能恢复。健康教育：向患者及家属详细告知出院后的注意事项，包括继续进行功能锻炼，坚持每日锻炼，逐渐恢复手部功能；保持伤口清洁干燥，避免外伤；饮食清淡，营养均衡，避免辛辣刺激性食物；戒烟戒酒；遵医嘱口服头孢克洛缓释片至术后10天；定期复查，术后2周、1个月、3个月来院复查，如有不适及时就诊。（六）出院当日护理（2025年10月22日）患者生命体征平稳，伤口愈合良好，左手手部功能恢复满意，无不适主诉，遵医嘱办理出院手续。护士再次向患者及家属强调出院后的注意事项及功能锻炼方法，协助患者整理物品，送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院时患者疼痛明显，NRS评分为7分，通过及时给予止痛药物及放松疗法，患者疼痛迅速缓解，后续根据疼痛评估结果调整护理措施，保证了患者在治疗期间疼痛程度控制在可忍受范围内，提高了患者的舒适度和依从性。2.感染预防措施到位：严格执行无菌操作技术，按时给予抗感染药物，密切观察伤口感染征象及体温变化，及时更换伤口敷料，患者在住院期间未发生伤口感染，血常规指标及时恢复正常，为伤口顺利愈合提供了保障。3.功能锻炼循序渐进：根据患者伤口愈合情况及病情恢复阶段，制定了循序渐进的功能锻炼计划，从腕关节及未受伤手指的活动，到受伤手指的被动屈伸训练，再到主动屈伸训练及握力、精细动作训练，逐步促进患者手部功能恢复，出院时患者手部功能已基本恢复正常。4.心理护理与健康教育相结合：在护理过程中，不仅关注患者的生理需求，还重视患者的心理状态，通过沟通交流缓解患者的焦虑情绪。同时，分阶段、有针对性地进行健康教育，使患者及家属掌握了伤口护理、功能锻炼及注意事项，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然在护理过程中进行了健康教育，但在出院前对患者功能锻炼的具体细节指导还不够深入，如握力训练的具体强度、精细动作训练的具体方法等，患者可能在出院后执行过程中存在一定的困惑。2.对患者心理状态的评估不够全面：在护理过程中，虽然注意到患者的焦虑情绪并进行了干预，但未使用专业的心理评估x对患者的焦虑程度进行量化评估，无法准确判断