Ⅰ型狼疮性肾炎个案护理

Ⅰ型狼疮性肾炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，32岁，已婚，育有1子，无烟酒史，无特殊家族遗传病史。2年前因“面部红斑、关节痛”确诊为系统性红斑狼疮（SLE），无肾脏受累表现，长期规律服用泼尼松10mgqd维持治疗，病情稳定。无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，此次因“双下肢水肿1周，伴乏力、尿泡沫增多3天”于2025年3月10日入院。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现双下肢水肿，始于脚踝，按压可见凹陷，活动后症状加重，休息后稍缓解，未予特殊处理。3天前出现尿中泡沫增多，伴全身乏力，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无发热、皮疹、口腔溃疡及关节疼痛。症状逐渐加重后前往门诊就诊，查尿常规示尿蛋白（+）、尿红细胞（-）；肾功能示血肌酐78μmol/L、尿素氮5.2mmol/L；抗核抗体（ANA）1:100（颗粒型）、抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性；补体C31.2g/L、C40.3g/L。门诊以“狼疮性肾炎？”收入院，患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠稍差（入睡延迟约30分钟），大便正常，近1周体重增加2kg（由60kg增至62kg）。（三）体格检查入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重62kg。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及破损，无口腔溃疡，头发分布均匀，无脱发。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢呈轻度凹陷性水肿，水肿范围从脚踝延伸至小腿下1/3，按压凹陷深度约3mm；四肢关节无红肿、压痛，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：入院后完善相关检查，血常规示白细胞6.5×10⁹/L、中性粒细胞百分比62%、淋巴细胞百分比35%、血红蛋白128g/L、血小板230×10⁹/L，均在正常范围；尿常规示尿蛋白（+）、尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）85mg/g（正常参考值<30mg/g）、尿红细胞0/HPF、尿白细胞0-1/HPF；24小时尿蛋白定量0.4g（正常参考值<0.15g/24h）；肾功能示血肌酐80μmol/L（女性正常参考值44-97μmol/L）、尿素氮5.0mmol/L（正常参考值2.8-7.5mmol/L）、尿酸320μmol/L（女性正常参考值155-357μmol/L）；电解质（血钾3.8mmol/L、血钠138mmol/L、血氯102mmol/L、血钙2.2mmol/L、血磷1.1mmol/L）及肝功能（谷丙转氨酶25U/L、谷草转氨酶20U/L、总蛋白68g/L、白蛋白42g/L）均正常；血脂示总胆固醇4.5mmol/L、甘油三酯1.6mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇2.8mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，无异常；自身抗体检查示ANA1:100（颗粒型）、ds-DNA阴性、抗Sm抗体阴性、抗核小体抗体阴性、抗SSA抗体阴性、抗SSB抗体阴性、抗核糖体P蛋白抗体阴性；补体C31.15g/L（正常参考值0.9-1.8g/L）、C40.28g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）；凝血功能（凝血酶原时间12.0秒、活化部分凝血活酶时间35秒、纤维蛋白原3.0g/L）正常。影像学检查：肾脏超声示双肾大小正常，左肾长径10.5cm、宽径5.0cm，右肾长径10.8cm、宽径5.2cm，肾实质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变，肾血流信号丰富，阻力指数0.62（正常参考值0.5-0.7）。病理检查：经患者及家属知情同意后，行肾穿刺活检。光镜下可见肾小球系膜细胞轻度增生，系膜基质轻度增多，毛细血管袢开放良好，无内皮细胞增生、新月体形成及系膜区以外免疫复合物沉积；免疫荧光检查示IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fib均为阴性；电镜下未见电子致密物沉积，肾小球基底膜无增厚，足突无融合。结合临床症状、实验室检查及病理结果，确诊为Ⅰ型狼疮性肾炎（系膜轻微病变型）、系统性红斑狼疮（稳定期）。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾小球滤过功能轻度受损导致水钠潴留有关。证据：患者双下肢呈轻度凹陷性水肿（脚踝至小腿下1/3），24小时尿蛋白定量0.4g，尿微量白蛋白/肌酐比值85mg/g，近1周体重增加2kg。（二）有皮肤完整性受损的风险与系统性红斑狼疮潜在皮肤黏膜病变、双下肢水肿导致皮肤张力增加有关。证据：患者有SLE病史，双下肢水肿区域皮肤张力稍高，且SLE患者存在皮肤黏膜受累的病理基础，易出现皮疹、破损等问题。（三）焦虑与对疾病诊断认知不足、担心治疗效果及长期服药影响生活质量（如生育计划）有关。证据：患者入院后多次询问“病情是否严重”“能否正常生育”，SAS量表评分58分（轻度焦虑），夜间入睡延迟约30分钟。（四）知识缺乏缺乏Ⅰ型狼疮性肾炎的疾病知识、用药知识及自我管理要点。证据：患者首次确诊该类型肾病，多次询问“狼疮性肾炎与之前的红斑狼疮有何关联”“日常饮食需注意什么”“药物能否自行调整”，对复查时间及项目不明确。（五）潜在并发症：药物不良反应与长期服用糖皮质激素（泼尼松）及短期使用利尿剂（氢氯噻嗪）有关，可能出现低钾血症、血糖升高、骨质疏松等。证据：患者目前服用泼尼松10mgqd，医嘱拟短期加用氢氯噻嗪25mgqd，两类药物均存在明确不良反应风险。三、护理计划与目标（一）体液过多护理目标入院1周内，患者双下肢水肿减轻，小腿下1/3水肿完全消退，脚踝水肿按压凹陷深度<2mm；24小时尿量维持在1500-2000ml，出入量平衡；1周内体重降至60-61kg，血压稳定在120-130/80-85mmHg；复查尿常规示尿蛋白（±）以下，尿微量白蛋白/肌酐比值<60mg/g。（二）皮肤完整性保护目标住院期间，患者全身皮肤黏膜无破损、皮疹、溃疡等情况；出院前，患者能独立掌握皮肤清洁、防晒及水肿部位保护的方法。（三）焦虑缓解目标入院3天内，患者SAS量表评分降至50分以下（正常范围），夜间入睡时间缩短至30分钟内；患者能主动与医护人员沟通病情，对疾病预后及生育计划建立正确认知，不再频繁担忧病情严重性。（四）知识掌握目标出院前，患者能准确复述Ⅰ型狼疮性肾炎的病因、临床特点及治疗原则；能正确说出所用药物（泼尼松、氢氯噻嗪）的用法、剂量、主要作用及常见不良反应；掌握饮食控制、休息运动、病情监测及复查计划等自我管理要点。（五）并发症预防目标住院期间及出院1个月内，患者电解质（血钾、血钠）维持在正常范围，无低钾血症表现；住院期间空腹血糖<6.1mmol/L，出院前掌握骨质疏松预防方法（如钙剂补充、适当日晒）；未出现药物相关严重不良反应。四、护理过程与干预措施（一）体液过多干预措施休息与体位指导：嘱患者卧床休息时抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿；避免长时间站立或行走，每日卧床休息不少于8小时，活动以散步为主，每次15-20分钟，每日2次。向患者解释体位调整的原理，确保其理解并配合，每日检查患者体位执行情况。饮食护理：给予低盐低脂优质蛋白饮食，每日食盐摄入量控制在2g以下（约1啤酒瓶盖量），避免咸菜、腌制品、加工肉类等高盐食物；优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉等）每日摄入量按0.8-1.0g/kg计算（约50-62g），避免过量增加肾脏负担；饮水量按“前一日尿量+500ml”计算，使用专用量杯记录出入量，护士每日核对总结。针对患者“低盐饮食无味”的反馈，联合营养科制定食谱，用醋、葱姜蒜等调味替代食盐，提供清蒸鱼、清炒时蔬等示例菜品，帮助患者逐步适应。用药护理：遵医嘱发放氢氯噻嗪25mg（早餐后服用），告知患者该药为利尿剂，需短期服用，可能出现乏力、心慌等低钾症状，指导其观察不适反应；继续服用泼尼松10mg（早餐后服用），强调不可自行停药或减量，解释药物对控制病情的重要性，告知饭后服药可减少胃肠道刺激。护士每日监督服药，确保依从性，记录用药后反应，患者服药3天后未出现不适，水肿开始减轻。病情监测：每日晨空腹、着统一衣物测量体重并记录；每日测量腹围（平脐水平）及下肢周径（小腿最粗处、脚踝处），评估水肿变化；早晚各测1次血压（休息5分钟后测量）；记录24小时出入量，每周复查尿常规、肾功能及电解质。入院第7天，患者体重60.5kg，脚踝水肿按压凹陷1mm，血压120/75mmHg，尿常规示尿蛋白（±），尿微量白蛋白/肌酐比值58mg/g，达到预期目标。（二）皮肤完整性保护措施皮肤评估：每日早晚两次观察患者皮肤情况，重点检查双下肢水肿部位的颜色、温度、弹性及有无发红、瘙痒，记录评估结果。住院期间，患者皮肤始终保持正常状态，无异常表现。清洁与保护指导：指导患者用38-40℃温水清洁皮肤，使用柔软毛巾轻擦，避免摩擦；清洁后涂抹无香料润肤露，保持皮肤滋润；穿着宽松棉质衣物及软底鞋，避免化纤、紧身衣物摩擦皮肤。护士每日检查衣物穿着情况，确保符合要求，患者能正确执行清洁步骤。刺激因素规避：告知患者避免搔抓皮肤，出现瘙痒及时告知护士；外出时穿长袖衣物、戴帽子、打遮阳伞，避免紫外线暴晒（SLE患者对紫外线敏感）；做家务时戴手套，避免接触肥皂、洗涤剂等刺激性物质。患者外出检查时能主动做好防晒措施。水肿部位特殊护理：避免在水肿部位进行穿刺或输液，选择上肢血管操作；卧床时每2小时协助翻身1次，坐立时避免交叉双腿，防止局部血液循环不畅。住院期间，所有静脉操作均选择上肢，患者能配合体位变换。（三）焦虑干预措施心理评估与沟通：入院当天用SAS量表评估焦虑程度（58分），通过一对一沟通了解焦虑根源（担心病情进展及生育）。耐心倾听患者诉求，给予共情回应，如“我理解你担心生育问题，这是很多年轻患者都会关心的，我们一起了解病情后再讨论”。疾病认知干预：用通俗语言讲解Ⅰ型狼疮性肾炎的特点（最轻类型、预后好）、治疗方案（小剂量激素、短期利尿剂，无需强效免疫抑制剂），展示肾脏超声（双肾正常）及病理报告（无明显损伤）；针对生育担忧，告知病情稳定后，在医生指导下可制定生育计划，孕期密切监测即可；分享相似病例（如“曾有患者病情稳定后顺利生育”），增强患者信心。情感支持：鼓励家属（尤其是丈夫）多陪伴患者，给予情感支持，患者丈夫每日来院陪伴，协助调整心态；护士每日与患者沟通15-20分钟，解答疑问，指导其进行深呼吸放松训练（吸气4秒、屏气2秒、呼气6秒，重复5-10次），每日早晚各1次。入院第3天，患者SAS评分45分，夜间入睡正常，焦虑情绪明显缓解。（四）知识宣教措施疾病知识宣教：采用“口头讲解+宣教手册+视频”结合的方式，讲解Ⅰ型狼疮性肾炎与SLE的关联（狼疮性肾炎是SLE常见内脏受累表现，Ⅰ型最轻）、病因（自身免疫异常）、临床表现（水肿、尿蛋白为主）及治疗原则（控制SLE活动、保护肾功能）。重点强调“预后良好，规律治疗很少发展为肾衰竭”，宣教后通过提问巩固（如“Ⅰ型狼疮性肾炎的严重程度如何”），患者能正确回答“最轻类型”。用药知识宣教：详细讲解药物信息：①泼尼松：10mgqd（早餐后），作用是抑制免疫反应，不可自行停药（突然停药可能导致病情反跳），不良反应有血糖升高（需定期监测）、骨质疏松（需补钙剂）、体重增加（控制饮食可缓解）；②氢氯噻嗪：25mgqd（早餐后），短期利尿消肿，不良反应有低钾血症（可吃香蕉、橙子补钾）、低血压（缓慢起身）。发放药物服用卡，标注用法及注意事项，让患者复述药物知识，确保掌握。自我管理宣教：①饮食：再次明确低盐、低脂、优质蛋白要求，列举高盐/低盐食物示例；②休息运动：保证每日7-8小时睡眠，病情稳定后可散步、练瑜伽（每次20-30分钟，每周3-5次）；③病情监测：指导观察水肿、尿泡沫情况，每日测血压体重，记录尿量，出现异常及时就医；④复查：出院后1、3、6个月复查尿常规、肾功能等，之后每6个月1次，发放复查时间表。出院前考核：通过提问方式考核知识掌握情况，对患者不熟悉的“补体指标意义”等内容再次讲解，确保出院前患者知识考核达标。（五）并发症预防措施低钾血症预防：①每周复查电解质，住院期间2次复查均正常；②指导患者适当食用香蕉、菠菜、土豆等高钾食物，避免过度限钾；③记录出入量，避免尿量过多导致电解质丢失，患者24小时尿量始终在目标范围。血糖监测：每3天测1次空腹血糖，住院期间均在4.5-5.6mmol/L（正常）；指导控制甜食及精制碳水摄入，增加粗粮比例，适当运动，告知高血糖症状（口渴、多尿）及就医方式。骨质疏松预防：遵医嘱给予碳酸钙D3片600mgqd（晚餐后），告知药物作用及不可自行停用；指导每日晒太阳15-20分钟（避开10:00-16:00强光时段），促进维生素D合成；提醒避免跌倒（穿防滑鞋、家中地面干燥），出院后每年复查骨密度，患者能正确执行补钙及防晒措施。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院10天，出院时双下肢水肿基本消退（脚踝按压凹陷<1mm），体重60kg，24小时尿量1950ml，血压120/75mmHg；尿常规示尿蛋白（-），尿微量白蛋白/肌酐比值45mg/g；SAS评分42分（正常），焦虑情绪完全缓解；患者能准确复述疾病、用药及自我管理知识，掌握皮肤护理及病情监测方法；住院期间无皮肤破损、电解质紊乱、血糖升高等并发症，顺利出院，所有护理目标均达成。（二）护理工作优点病情监测全面：针对Ⅰ型狼疮性肾炎特点，重点监测水肿、尿蛋白、肾功能等生理指标，同时关注心理状态（SAS评分），及时发现焦虑并干预，实现生理-心理双重护理。措施个性化：针对患者“低盐饮食不适应”“担心生育”等个性化需求，联合营养科调整食谱、针对性解答生育疑问，提高护理依从性；采用多样化宣教方式，适配患者认知水平。整体护理理念：不仅关注生理护理，还重视心理支持（家属沟通、放松训练）及社会支持（生育计划指导），符合整体护理要求，促进患者全面康复。（三）护理工作不足知识宣教深度