COPD合并肺心病个案护理报告

COPD合并肺心病个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，68岁，退休工人，籍贯河南省郑州市，于202X年X月X日因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴胸闷、气促1周，双下肢水肿3天”入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，自述近1周因受凉后上述症状加重，日常活动（如穿衣、如厕）需他人协助，夜间不能平卧，需高枕卧位，近3天出现双下肢对称性凹陷性水肿，遂来院就诊。（二）主诉与现病史患者20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量约5-10ml/日，秋冬季节及受凉后症状明显加重，每年发作持续时间超过3个月，曾在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，间断服用“氨溴索口服液”“沙丁胺醇气雾剂”等药物，症状可暂时缓解，但反复发作。5年前患者咳嗽、咳痰症状频繁发作，同时出现活动后胸闷、气促，爬2层楼梯即需休息，肺功能检查提示“FEV1/FVC60%，FEV1占预计值55%”，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期”，长期规律使用“沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg）1吸/次，2次/日”治疗。1周前患者因受凉后出现咳嗽加重，痰液变为黄色脓性，量增至20-30ml/日，伴胸闷、气促明显加剧，静息状态下仍感呼吸困难，夜间不能平卧，需端坐呼吸。3天前发现双下肢出现凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至小腿，按压后凹陷恢复时间约5秒，同时伴食欲减退、尿量减少（每日约800ml），无发热、胸痛、咯血等症状，为进一步治疗收入我科。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片（30mg/日）”，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；无肝炎、结核等传染病病史；无手术、输血史；无药物过敏史。个人史：吸烟40年，每日20支，未戒烟；偶饮少量白酒，每周不超过1次，每次约50ml；长期从事煤矿井下工作30年，有粉尘接触史；否认冶游史；预防接种史随当地计划进行。家族史：父亲因“肺心病”去世，母亲身体健康，无兄弟姐妹，子女均健康，否认家族性遗传疾病史。（四）体格检查生命体征：体温37.6℃，脉搏108次/分，呼吸28次/分，血压142/91mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）82%。一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，呈端坐呼吸体位，查体合作；口唇及甲床发绀，无黄疸、皮疹；全身浅表淋巴结未触及肿大。胸部：桶状胸，胸廓前后径与左右径之比约1:1，肋间隙增宽；双侧呼吸动度减弱，对称；双肺叩诊呈过清音，肺下界位于肩胛下角线第11肋间，移动度约2cm；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在湿性啰音，双肺中上叶可闻及哮鸣音；心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下偏左约2cm处，未触及震颤；心界向左扩大，心率108次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛；肝脾肋下未触及，墨菲征阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。四肢：双下肢中度凹陷性水肿，从脚踝至小腿中段，按压后凹陷深度约3mm；四肢关节无畸形，活动自如；生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数12.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比83.5%，淋巴细胞百分比12.2%，红细胞计数5.8×10¹²/L，血红蛋白172g/L，血小板计数235×10⁹/L；提示细菌感染、慢性缺氧导致红细胞代偿性增多。血气分析（未吸氧，入院当日）：pH7.31，PaO₂51mmHg，PaCO₂72mmHg，HCO₃⁻32.5mmol/L，BE+2.8mmol/L，SaO₂81%；提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代偿性代谢性碱中毒。生化检查（入院当日）：血钾3.7mmol/L，血钠134mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮6.8mmol/L，血肌酐89μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L；电解质及肝肾功能基本正常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L；无凝血功能异常。肺功能检查（入院后第2天，病情稳定后）：FEV1/FVC50%，FEV1占预计值42%，FEV1改善率8%（支气管舒张试验阴性），TLC占预计值118%，RV占预计值156%；提示COPD重度（GOLD4级），肺过度充气。胸部X线片（入院当日）：双肺纹理增粗、紊乱，呈条索状及网状改变，双肺野透亮度增加；右下肺动脉干增宽，直径约19mm；心影增大，心尖圆钝上翘，符合“肺心病”影像学改变；肋间隙增宽，膈肌下降，呈桶状胸改变。心脏超声（入院后第3天）：右心室舒张末期内径28mm，右心室壁厚度7mm，左心室舒张末期内径45mm；肺动脉收缩压52mmHg；右心房增大，房间隔无缺损；左心室射血分数65%；提示右心室肥厚、肺动脉高压、右心功能不全。心电图（入院当日）：窦性心动过速（心率106次/分），电轴右偏（+90°），顺钟向转位，肺型P波（Ⅱ导联P波振幅0.3mV），V1-V3导联呈rS型，V4-V6导联T波低平；符合肺心病心电图改变。（六）诊断结果慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（重度，GOLD4级）慢性肺源性心脏病（失代偿期），右心功能不全Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂51mmHg，PaCO₂72mmHg）高血压病2级（很高危）二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题气体交换受损：与COPD导致肺通气/换气功能障碍、肺动脉高压引起右心功能不全有关；依据：患者静息状态下呼吸困难，呼吸频率28次/分，未吸氧状态下SpO₂82%，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂51mmHg，PaCO₂72mmHg），口唇及甲床发绀。清理呼吸道无效：与气道分泌物增多且黏稠、气道痉挛、患者咳嗽无力有关；依据：患者咳嗽频繁，痰液为黄色脓性，量20-30ml/日，不易咳出，双肺底可闻及湿性啰音及哮鸣音。心输出量减少：与肺动脉高压导致右心室肥厚、右心功能不全有关；依据：患者心率108次/分，P2>A2，双下肢中度凹陷性水肿，尿量减少（每日约800ml），心脏超声提示右心室肥厚、肺动脉高压。体液过多：与右心功能不全导致体循环淤血、静脉回流受阻有关；依据：患者双下肢中度凹陷性水肿，从脚踝蔓延至小腿，食欲减退，尿量减少。营养失调（低于机体需要量）：与长期呼吸困难导致能量消耗增加、食欲减退有关；依据：患者近1周食欲明显下降，每日进食量约为平时的1/2，体重较1个月前下降2kg，白蛋白38g/L（接近正常下限）。活动无耐力：与气体交换受损、心输出量减少导致机体缺氧有关；依据：患者日常活动（穿衣、如厕）需他人协助，稍活动即出现胸闷、气促加重，静息状态下仍感呼吸困难。（二）心理层面护理问题焦虑：与疾病反复发作、担心预后、生活自理能力下降有关；依据：患者入院时情绪烦躁，反复询问“我的病能不能治好”“以后还能不能走路”，夜间入睡困难，需家属陪伴。知识缺乏：与患者及家属对COPD、肺心病的疾病知识、治疗方案（如氧疗、用药）、自我护理方法不了解有关；依据：患者长期吸烟未戒烟，对吸入剂的正确使用方法掌握不佳，家属不知如何识别疾病急性加重信号。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）气体交换改善：患者呼吸困难缓解，呼吸频率降至18-22次/分，未吸氧状态下SpO₂提升至88%以上，血气分析PaO₂提升至60-80mmHg，PaCO₂降至55-65mmHg，口唇及甲床发绀减轻。呼吸道通畅：患者能掌握有效咳嗽方法，痰液咳出难度降低，痰液量减少至10-15ml/日，颜色由黄色脓性转为白色黏液状，双肺湿性啰音及哮鸣音减少。心功能改善：患者心率降至80-100次/分，双下肢水肿减轻（水肿范围缩小至脚踝处），尿量增加至1000-1500ml/日。焦虑缓解：患者情绪稳定，能主动与医护人员沟通病情，夜间入睡时间延长至6小时以上，无需家属持续陪伴。知识初步掌握：患者及家属能说出COPD急性加重的常见诱因（如受凉、感染、吸烟），患者能正确演示1种吸入剂的使用方法。（二）长期护理目标（住院2周至出院）气体交换稳定：患者静息状态下无明显呼吸困难，呼吸频率维持在18-22次/分，吸氧状态下SpO₂维持在92%-95%，血气分析PaO₂≥65mmHg，PaCO₂≤60mmHg，无发绀。呼吸道功能维持：患者能熟练掌握有效咳嗽、胸部叩击方法，痰液量≤10ml/日，为白色黏液状，双肺无湿性啰音及哮鸣音。心功能恢复：患者心率维持在70-90次/分，双下肢水肿完全消退，尿量维持在1500-2000ml/日，24小时出入量平衡。营养改善：患者食欲恢复至平时的80%以上，每日进食量达标，体重较入院时增加0.5-1kg，白蛋白维持在40g/L以上。活动能力提升：患者能独立完成穿衣、如厕等日常活动，可床边行走100米以上无明显胸闷、气促，活动耐力明显改善。心理状态良好：患者焦虑情绪消失，能积极配合治疗与护理，对疾病预后有合理认知，睡眠质量良好。自我护理能力提升：患者及家属能全面掌握疾病知识、氧疗注意事项、所有药物的用法用量及不良反应观察、急性加重信号识别方法，患者成功戒烟，出院后能坚持长期规范治疗。四、护理过程与干预措施（一）病情动态监测生命体征监测：入院前3天每2小时监测1次体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，病情稳定后改为每4小时1次；密切观察呼吸频率、节律、深度变化，若呼吸频率＞24次/分或＜12次/分、SpO₂＜88%（吸氧状态下），立即报告医生。意识与精神状态观察：每日评估患者意识状态（清醒、嗜睡、烦躁），若出现嗜睡、表情淡漠、烦躁不安，提示可能出现肺性脑病，立即监测血气分析并报告医生。呼吸道症状观察：记录痰液的颜色、性质、量，观察咳嗽频率及力度；若痰液由白变黄、量增多，或出现咯血，提示感染加重或病情变化，及时送检痰液标本（入院当日及病情变化时各送检1次痰培养+药敏试验）。心功能与体液观察：每日定时（早餐后30分钟）测量双下肢水肿程度（用软尺测量小腿最粗处周径，记录数值），观察水肿范围变化；准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、输液量、尿量、粪便量，若尿量＜30ml/h或24小时出入量差＞500ml，及时报告医生；每日测量体重（晨起空腹、穿同一件病号服、用同一台秤），观察体重变化。实验室与影像学监测：遵医嘱及时采集血标本（血常规、血气分析、电解质），入院后第3天复查血气分析，第7天复查血常规、生化指标，第10天复查心脏超声；根据检查结果调整护理措施，如血气分析提示PaCO₂升高，适当增加呼吸功能锻炼频率。（二）氧疗护理氧疗方案实施：给予低流量持续吸氧，氧流量1-2L/min，每日吸氧时间≥15小时（包括夜间）；使用鼻导管吸氧，每日更换鼻导管1次，保持鼻腔清洁，避免鼻腔黏膜干燥（可在鼻导管末端涂抹少量凡士林）。氧疗效果监测：吸氧期间每小时观察SpO₂变化，维持SpO₂在92%-95%；每日复查血气分析，评估PaO₂、PaCO₂变化，若PaCO₂较前升高（＞75mmHg），适当降低氧流量至1L/min，并增加呼吸功能锻炼；若PaO₂＜60mmHg，在医生指导下调整氧流量（不超过3L/min），避免高浓度吸氧导致二氧化碳潴留加重。氧疗知识指导：告知患者及家属“低流量吸氧”的原因（COPD患者长期缺氧，呼吸中枢对二氧化碳刺激敏感性下降，主要靠缺氧刺激呼吸中枢，高浓度吸氧会抑制呼吸中枢，加重二氧化碳潴留）；禁止患者自行调节氧流量，避免氧气管扭曲、受压，确保氧疗装置通畅。（三）呼吸道护理有效咳嗽指导：协助患者取坐位或半坐位，身体稍前倾，双手放在腹部；指导患者深吸气3秒，屏气2秒，然后张口用力咳嗽2-3次，利用腹部力量将痰液咳出；每日指导练习3次，每次10-15分钟，咳嗽后协助患者漱口，保持口腔清洁。胸部叩击：患者取侧卧位或坐位，叩击者手指并拢、掌指关节微屈，呈空心掌；从肺底由下往上、由外向内轻轻叩击胸壁，力度以患者不感到疼痛为宜，频率120-180次/分；每次叩击15-20分钟，叩击前协助患者吸氧10分钟，叩击后指导患者有效咳嗽；若患者出现呼吸困难加重，立即停止叩击并给予吸氧。雾化吸入治疗：遵医嘱给予雾化吸入，药物为生理盐水20ml+沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg，每日2次，每次15-20分钟；雾化时协助患者取坐位，雾化器喷头与患者口腔距离保持5-10cm，指导患者缓慢深呼吸（吸气时间3-5秒，呼气时间5-7秒），使药物充分到达下呼吸道；雾化后协助患者漱口、洗脸（避免药物残留于口腔、面部引起不良反应），并指导有效咳嗽排痰。气道湿化：保持病室湿度在50%-60%，温度18-22℃；鼓励患者每日饮水1500-2000ml（心功能允许情况下），若患者饮水不足，遵医嘱给予静脉补液（5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g），每日1次，维持气道湿润，稀释痰液。（四）用药护理抗感染药物：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每8小时1次；用药前严格核对药物过敏史（患者无青霉素、头孢类药物过敏史），首次用药后观察30分钟，注意有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应；滴注速度控制在40滴/分，避免速度过快引起胃肠道不适；用药期间监测血常规变化，入院后第7天复查血常规，白细胞计数降至9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，提示感染控制，遵医嘱调整为每12小时1次。支气管扩张剂：①沙丁胺醇气雾剂：按需使用，每次1-2喷，喷后指导患者屏气10秒，然后缓慢呼气；告知患者可能出现心悸、手抖等不良反应，若症状明显及时告知医护人员；②氨茶碱注射液：0.25g+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每12小时1次，滴注速度控制在20-30滴/分，避免速度过快引起心律失常、恶心呕吐；用药期间监测心率（维持在60-100次/分），若心率＞100次/分，及时报告医生调整剂量；入院后第5天，患者心率降至95次/分，遵医嘱改为氨茶碱片0.1g口服，每8小时1次。利尿剂：①呋塞米片20mg口服，每日1次（晨起服用），告知患者服药后可能出现尿量增多，指导患者按时服药，避免漏服或过量；用药期间监测电解质（每3天复查1次血钾），防止低钾血症（若血钾＜3.5mmol/L，遵医嘱口服氯化钾缓释片0.5g，每日3次）；②螺内酯片20mg口服，每日1次，与呋塞米间隔1小时服用，观察有无乳房胀痛、月经紊乱等不良反应（患者为男性，未出现乳房胀痛）；用药期间观察水肿变化，入院后第5天，患者双下肢水肿减轻至脚踝处，遵医嘱将呋塞米减量至10mg口服，每日1次。正性肌力药物：地高辛片0.125mg口服，每日1次（早餐后服用），用药前监测心率，若心率＜60次/分，暂停服药并报告医生；告知患者可能出现黄绿视、恶心呕吐等中毒反应，若出现上述症状及时告知医护人员；入院后第7天，患者心率维持在85-90次/分，未出现中毒反应。降压药物：继续服用硝苯地平控释片30mg口服，每日1次，监测血压变化，维持血压在130-140/80-90mmHg；告知患者不可掰开或咀嚼硝苯地平控释片，避免药物迅速释放导致血压骤降。祛痰药物：氨溴索口服液30mg口服，每日3次，指导患者饭后服用，减少胃肠道刺激；告知患者服药后痰液可能增多，属于正常现象，鼓励患者有效咳嗽排痰。（五）饮食护理饮食方案制定：根据患者病情制定低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食方案，每日盐摄入量＜3g（约1个啤酒瓶盖的量），避免食用咸菜、腌制品、腊肉等含盐高的食物；蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg（患者体重60kg，每日蛋白质72-90g），选择优质蛋白质（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉、豆制品）；每日摄入新鲜蔬菜300-500g（如菠菜、芹菜、白菜）、水果200-350g（如苹果、香蕉、橙子），补充维生素与膳食纤维，预防便秘（便秘可加重呼吸困难）。饮食方式指导：患者因呼吸困难，进食时易出现气促，指导患者少食多餐，每日5-6餐，每餐进食时间控制在20-30分钟，避免过饱（过饱可增加膈肌负担，加重呼吸困难）；进食时取半坐位或坐位，饭后休息30分钟再平卧；若患者进食时出现气促，暂停进食并给予吸氧，待症状缓解后再继续。食欲改善措施：与营养科沟通，根据患者口味调整食谱（如患者喜欢清淡口味，增加清蒸鱼、冬瓜汤等菜品）；进食前协助患者漱口，保持口腔清洁，促进食欲；若患者食欲仍差，遵医嘱给予复方消化酶胶囊1粒口服，每日3次（饭后服用），促进消化。饮水指导：心功能稳定后（尿量增加、水肿减轻），鼓励患者每日饮水1500-2000ml，分多次饮用，每次100-150ml，避免一次性大量饮水增加心脏负担；若患者出现呼吸困难加重，适当减少饮水量并报告医生。（六）心理护理心理评估：入院当日采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，得分为68分（中度焦虑）；之后每周评估1次，观察焦虑情绪变化。沟通与倾听：每日与患者沟通30-60分钟，耐心倾听患者的担忧（如“担心疾病治不好，给子女添麻烦”），给予情感支持，告知患者“COPD合并肺心病虽然不能根治，但通过规范治疗和护理，可有效控制症状，提高生活质量”；向患者介绍治疗成功的案例（如“去年有一位和您病情相似的患者，经过治疗后能自己散步、买菜”），增强患者治疗信心。家属支持：与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态对病情恢复的重要性，鼓励家属多陪伴患者，给予关心与鼓励；指导家属协助患者进行生活护理（如穿衣、洗漱），避免患者因自理能力下降产生自卑情绪。放松训练：每日指导患者进行放松训练2次，每次15-20分钟，方法为：患者取半坐位，闭上眼睛，缓慢深呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），同时双手轻轻按摩腹部，缓解紧张情绪；入院后第7天，患者SAS评分为42分（无焦虑），夜间能自主入睡，无需家属陪伴。（七）活动指导活动计划制定：根据患者病情制定循序渐进的活动计划：①入院1-3天：绝对卧床休息，协助患者翻身（每2小时1次）、床上四肢活动（如屈伸膝关节、踝关节，每次10分钟，每日3次），避免剧烈活动加重心脏负担；②入院4-7天：病情稳定后，协助患者床边坐起，每次10-15分钟，每日2次；坐起时动作缓慢，避免体位性低血压；③入院8-14天：指导患者床边行走，初始距离30米，每日2次，逐渐增加至100米，每日3次；行走时给予氧气吸入（1L/min），若出现胸闷、气促（呼吸＞24次/分、心率＞100次/分），立即停止活动，卧床休息并吸氧。活动安全保障：活动时确保有医护人员或家属在旁陪伴，防止跌倒；病室内保持地面干燥，无障碍物；患者穿防滑鞋，避免穿宽松的病号服（防止绊倒）。活动效果评估：每日评估患者活动后的反应（如呼吸、心率、有无胸闷气促），记录活动距离与时间，根据评估结果调整活动计划；入院后第14天，患者能独立床边行走150米，活动后呼吸20次/分，心率88次/分，无明显不适。（八）出院指导疾病知识指导：发放健康手册，向患者及家属讲解COPD、肺心病的病因、症状、急性加重诱因（受凉、感染、吸烟、劳累）；告知急性加重的预警信号（如咳嗽咳痰加重、痰液颜色变脓性、呼吸困难加剧、下肢水肿），出现上述症状及时就医。用药指导：制作用药卡片，注明药物名称、用法用量、服药时间、不良反应（如地高辛需监测心率，呋塞米需观察尿量）；指导患者正确使用吸入剂（沙美特罗替卡松粉吸入剂）：①打开吸入器，装入药粉；②患者取直立位，深呼气至不能再呼；③将吸入器口含嘴放入口中，双唇包住含嘴，深吸气的同时按压吸入器；④吸气后屏气10秒，然后缓慢呼气；⑤吸入后漱口（避免药物残留于口腔引起真菌感染）；现场演示并让患者反复练习，直至掌握正确方法。氧疗指导：告知患者出院后继续低流量吸氧（1-2L/min），每日吸氧≥15小时，购买家用制氧机（选择氧浓度稳定、噪音小的机型）；指导患者定期清洁制氧机滤网（每周1次），更换湿化瓶内蒸馏水（每日1次）；避免氧源靠近明火（如打火机、燃气灶），防止火灾。生活指导：①戒烟：告知吸烟的危害，鼓励患者彻底戒烟，避免接触二手烟；若出现烟瘾，可通过嚼口香糖、散步转移注意力；②饮食：继续坚持低盐、低脂、高蛋白饮食，少食多餐，避免过饱；③运动：出院后1个月内避免剧烈运动，可进行轻度活动（如散步、太极拳），每次20-30分钟，每日2次，逐渐增加活动量；④保暖：注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染；⑤便秘：多吃富含膳食纤维的食物，养成定时排便习惯，避免用力排便（用力排便可加重呼吸困难、诱发心力衰竭）。随访指导：告知患者出院后1周、2周、1个月到呼吸科门诊复查（复查项目：血常规、血气分析、肺功能）；若出现病情变化（如呼吸困难加重、下肢水肿），及时就医；留下科室联系电话，方便患者及家属咨询。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天，出院时各项指标均明显改善：①生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，吸氧状态下SpO₂94%；②血气分析（吸氧1L/min）：pH7.38，PaO₂68mmHg，PaCO₂56mmHg；③呼吸道症状：咳嗽咳痰明显减轻，痰液为白色黏液状，量约8ml/日，双肺无湿性啰音及哮鸣音；④心功能：双下肢水肿完全消退，尿量1800ml/日，24小时出入量平衡；⑤营养：食欲恢复，每日进食量达标，体重较入院时增加0.8kg，白蛋白41g/L；⑥活动能力：能独立行走150米，日常活动可自理；⑦心理状态：SAS评分为38分，无焦虑情绪，对疾病预后有信心；⑧自我护理能力：患者能正确使用吸入剂，掌握氧疗注意事项，成功戒烟，家属能识