腰骶关节畸形的护理个案

腰骶关节畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，因“反复腰骶部疼痛5年，加重伴左下肢麻木3个月”入院。患者5年前无明显诱因出现腰骶部酸痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予系统诊治。3个月前弯腰搬重物后疼痛加剧，呈持续性钝痛，伴左下肢外侧麻木感，行走时症状加重，夜间翻身困难，严重影响睡眠及日常生活。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰骶关节畸形”收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。（二）入院查体体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。脊柱生理曲度变直，腰骶部压痛（+）、叩击痛（+），向左下肢放射痛。左侧直腿抬高试验30°（+），加强试验（+）；右侧直腿抬高试验60°（-）。左下肢外侧皮肤感觉减退，左足背伸肌力4级，跖屈肌力5级，右侧下肢感觉、肌力正常。双膝反射、跟腱反射对称引出，病理征未引出。（三）辅助检查1.X线检查：腰椎正侧位片示腰椎生理曲度消失，L5-S1椎间隙狭窄，腰骶关节面不对称，L5椎体轻度前滑脱（Ⅰ度），关节边缘可见骨质增生。

2.CT检查：L5-S1椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根，腰骶关节间隙变窄，关节面骨质硬化，可见骨赘形成。

3.MRI检查：L5-S1椎间盘变性突出，左侧神经根水肿，腰骶部软组织未见明显异常信号。

4.实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均正常；血沉20mm/h（轻度升高，考虑与炎症反应相关）；C反应蛋白8mg/L（正常范围0-10mg/L）。（四）病情评估与诊断根据患者病史、查体及辅助检查结果，临床诊断为：1.腰骶关节畸形（L5-S1关节面不对称、L5椎体Ⅰ度前滑脱）；2.L5-S1椎间盘突出症（左侧，神经根型）。护理评估方面，患者存在以下问题：①慢性疼痛：腰骶部及左下肢疼痛，NRS疼痛评分7分；②躯体活动障碍：因疼痛及关节畸形导致腰部活动受限，行走困难；③睡眠形态紊乱：夜间疼痛影响睡眠，睡眠质量差；④知识缺乏：对腰骶关节畸形的疾病知识、治疗及康复护理措施不了解；⑤焦虑情绪：担心疾病预后及治疗效果。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与腰骶关节畸形、椎间盘突出压迫神经根及软组织炎症有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、腰椎结构异常导致腰部活动受限有关。

3.睡眠形态紊乱：与夜间腰骶部及下肢疼痛有关。

4.知识缺乏：缺乏腰骶关节畸形疾病相关知识、治疗配合及康复锻炼方法。

5.焦虑：与疾病反复发作、担心治疗效果及影响生活质量有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：①患者腰骶部及左下肢疼痛缓解，NRS评分降至4分以下；②患者掌握正确的卧床及翻身姿势；③患者睡眠质量有所改善，每晚睡眠时间达到6小时以上；④患者了解疾病基本常识及入院后治疗流程。

2.中期目标（入院4-7天）：①患者疼痛进一步缓解，NRS评分降至2分以下；②患者可在协助下完成床上坐起、翻身及床边站立等活动；③患者睡眠形态恢复正常，夜间无因疼痛觉醒；④患者掌握正确的疼痛管理方法及初步康复锻炼动作。

3.长期目标（出院前及出院后）：①患者腰骶部及下肢疼痛基本消失，可自主完成日常活动；②患者腰部活动度明显改善，能独立行走、上下楼梯；③患者掌握系统的康复锻炼方法，能坚持长期锻炼；④患者焦虑情绪缓解，对疾病预后有信心，能积极配合后续治疗与护理。（三）护理措施制定原则以减轻疼痛、改善功能、促进康复为核心，结合患者病情特点，采取个性化护理措施。注重疼痛管理的多元化，包括药物护理、物理治疗、体位护理等；加强功能锻炼指导，遵循循序渐进原则；同时关注患者心理状态，给予心理支持与健康宣教，提高患者治疗依从性。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.药物护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3gpobid），告知患者药物服用时间、剂量及可能的不良反应（如胃肠道不适），嘱患者饭后服用，观察用药后疼痛缓解情况及有无不良反应。用药3天后，患者NRS疼痛评分降至5分，遵医嘱继续服药，并调整为睡前加服一次，以缓解夜间疼痛。

2.物理治疗护理：协助患者完成腰椎牵引治疗，牵引重量从5kg开始，根据患者耐受情况逐渐增加至8kg，每次牵引30分钟，每日1次。牵引过程中密切观察患者面色、意识及疼痛反应，若出现不适立即停止。同时给予腰骶部低频脉冲电治疗，每日2次，每次20分钟，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

3.体位护理：指导患者采取舒适卧位，仰卧位时在腰部垫一薄软枕，维持腰椎生理前凸；侧卧位时在两腿之间夹一枕头，减轻腰部压力。协助患者翻身时，采用轴线翻身法，避免腰部扭曲，防止疼痛加重。

4.疼痛评估：建立疼痛评估表，每日早、中、晚及睡前各评估一次，记录疼痛部位、性质、程度及缓解情况，根据评估结果及时调整护理措施。入院第5天，患者NRS疼痛评分降至3分，夜间可连续睡眠7小时。（二）躯体活动障碍护理1.卧床休息与活动指导：急性期（入院前3天）嘱患者绝对卧床休息，减少腰部负重。卧床期间协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、排便等。3天后根据患者疼痛缓解情况，指导患者在床上进行简单活动，如直腿抬高训练：仰卧位，双腿交替伸直抬高，每次抬高至30°-40°，停留3-5秒后放下，每组10次，每日3组。训练过程中注意观察患者有无不适，避免过度活动。

2.下床活动指导：入院第5天，患者疼痛明显缓解，协助其佩戴腰围下床活动。指导患者正确佩戴腰围（腰围上缘平肋弓，下缘平髂嵴），松紧度以能插入一指为宜。下床时先取侧卧位，用双手支撑身体坐起，再将双腿移至床边，缓慢站立；上床时反之。首次下床活动时间控制在5-10分钟，逐渐增加活动时间及范围。

3.腰部活动度训练：入院第7天，开始指导患者进行腰部伸展训练，如五点支撑法：仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘及头部着地，将腰臀部抬起，停留3-5秒后放下，每组8次，每日2组。根据患者耐受情况逐渐过渡到三点支撑法、小燕飞等动作。训练过程中强调动作缓慢、平稳，避免剧烈运动。

4.日常生活指导：告知患者避免弯腰搬重物、长时间久坐久站、腰部剧烈扭转等动作。取物时应先蹲下，使物品靠近身体，再用腿部力量站起。坐立时选择有靠背的椅子，保持腰部挺直，避免弯腰驼背。（三）睡眠形态紊乱护理1.睡眠环境营造：保持病房安静、整洁，调节室内温度至22-24℃，湿度50%-60%，光线柔和。夜间关闭不必要的灯光，减少外界干扰。

2.睡前护理：指导患者睡前用温水泡脚15-20分钟，促进血液循环，缓解肌肉紧张。睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，可听轻柔的音乐放松心情。

3.疼痛干预：如前所述，通过药物、物理治疗及体位护理等措施缓解夜间疼痛，确保患者睡眠过程中疼痛得到有效控制。

4.睡眠评估：每日评估患者睡眠质量、睡眠时间及睡眠中有无觉醒情况，记录睡眠日志。入院第6天，患者夜间睡眠可达8小时，无因疼痛觉醒，睡眠形态恢复正常。（四）知识缺乏护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍腰骶关节畸形的病因、病理生理、临床表现、治疗方法及预后。重点讲解L5-S1椎体滑脱及椎间盘突出的相关知识，使患者了解疾病的发生发展过程。

2.治疗配合指导：告知患者各项治疗措施的目的、方法及注意事项，如腰椎牵引的作用是缓解椎间盘压力、减轻神经根压迫，牵引过程中需保持正确体位；药物治疗需按时按量服用，不可自行增减剂量或停药。

3.康复锻炼指导：通过示范、讲解及手把手指导，使患者掌握直腿抬高、五点支撑、三点支撑等康复锻炼动作的要领、次数及注意事项。制作康复锻炼流程图，贴于病房墙上，方便患者随时查看。

4.出院后注意事项宣教：告知患者出院后需继续佩戴腰围1-2个月，避免腰部过度负重；坚持康复锻炼，逐渐增加锻炼强度；定期复查X线或CT，了解病情恢复情况；若出现腰骶部疼痛加重、下肢麻木无力或大小便异常等情况，应及时就诊。（五）焦虑情绪护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分65分，提示中度焦虑。与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因。

2.心理疏导：向患者介绍成功治疗的案例，增强其治疗信心。鼓励患者表达内心感受，对其提出的问题给予及时、详细的解答，消除其顾虑。指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解焦虑情绪，如每日进行3次深呼吸训练，每次5-10分钟。

3.家庭支持：与患者家属沟通，嘱其多关心、陪伴患者，给予情感支持，帮助患者树立积极乐观的心态。

4.情绪评估：入院第10天，再次对患者进行SAS评分，评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。（六）病情观察与并发症预防1.病情观察：密切观察患者腰骶部疼痛、下肢麻木及肌力变化情况，监测生命体征及实验室检查指标。注意观察患者有无下肢感觉减退加重、肌力下降、大小便失禁等情况，警惕神经根受压加重或马尾综合征的发生。

2.并发症预防：①压疮预防：定时协助患者翻身，每2小时一次，保持皮肤清洁干燥，避免*局部皮肤长期受压。②下肢深静脉血栓预防：指导患者卧床期间进行踝关节屈伸、旋转训练，每日3次，每次10分钟，促进下肢血液循环。③便秘预防：鼓励患者多饮水，多进食富含膳食纤维的食物（如蔬菜、水果、粗粮），指导患者进行腹部按摩，每日2次，每次15分钟，预防便秘。四、护理反思与改进（一）护理成效患者入院治疗14天后，腰骶部及左下肢疼痛基本消失，NRS疼痛评分降至1分；腰部活动度明显改善，可自主完成翻身、坐起、行走、上下楼梯等日常活动，左下肢感觉恢复正常，左足背伸肌力恢复至5级；睡眠质量良好，每晚睡眠时间达8-9小时；掌握了系统的康复锻炼方法及疾病相关知识，SAS评分降至40分，焦虑情绪完全缓解。患者及家属对护理工作满意度较高，顺利出院。出院1个月后随访，患者未再出现腰骶部疼痛及下肢麻木症状，可正常工作及生活，康复锻炼坚持良好。（二）护理不足1.康复锻炼指导的个性化程度有待提高：在康复锻炼过程中，虽然根据患者病情制定了锻炼计划，但对患者个体差异（如体力、耐受度）的考虑不够充分，部分锻炼动作患者初期掌握较慢。

2.健康宣教的形式较为单一：主要采用口头讲解和发放宣传手册的方式，缺乏互动性和趣味性，患者接受度和记忆效果有待提升。

3.出院后延续性护理不足：出院时虽对患者进行了详细的出院指导，但出院后的随访方式较为单一（仅电hua随访），未能及时了解患者康复锻炼的具体情况及遇到的问题，无法给予及时的指导和调整。（三）改进措施1.优化康复锻炼指导方案：在制定康复锻炼计划前，充分评估患者的体力、耐力、关节活动度等情况，根据评估结果制定个性化的锻炼方案。采用分阶段、循序渐进的方式进行指导，对患者掌握较慢的动作进行反复示范和讲解，必要时采用视频指导或一对一辅导的方式，确保患者正确掌握锻炼要领。

2.丰富健康宣教形式：结合患者的文化程度和接受能力，采用多样化的健康宣教形式，如组织病友交流会、开展健康知识讲座、制作短视频、使用动画等新媒体手段，提高健康宣教的趣味性和互动性。同时，定期对患者进行知识掌握情况的评估，及时补充和强化薄弱知识点。

3.完善出院后延续性护理：建立患者出院后康复当案，采用“电hua随访+微xin随访+家庭访视”相结合的方式进行延续性护理。每周进行1次电hua随访，每2周进行1次微xin随访，了解患者康复锻炼情况、症状变化及生活质量；对康复过程中存在困难的患者，及时安排家庭访视，给予现场指导。同时，建立康