咽部囊肿的护理个案

咽部囊肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，因“咽部异物感3月余，加重伴吞咽困难1周”于2025年8月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现咽部异物感，呈持续性，进食时略明显，无疼痛、发热、咳嗽等不适，未予重视。1周前上述症状加重，吞咽固体食物时明显受阻，偶伴声音嘶哑，遂至我院耳鼻喉科就诊。门诊喉镜检查提示“右侧扁桃体上极囊肿，大小约2.0-×1.5-”，为进一步治疗收入院。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，从事教师工作，平时用嗓较多。家族史：无特殊遗传病史。（二）现病史与病情描述患者入院时神志清楚，精神状态尚可，自述咽部异物感明显，吞咽馒头、米饭等固体食物时需饮水辅助下咽，偶有进食后呛咳。近1周睡眠质量下降，每晚睡眠时间约5小时，因咽部不适易醒。无呼吸困难、咯血、发热等症状。体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。专科检查：口咽部黏膜轻度充血，右侧扁桃体上极可见一淡黄色半透明囊肿，表面光滑，质地柔软，触之无疼痛，活动度可，无破溃及出血；左侧扁桃体无肿大，咽后壁淋巴滤泡轻度增生；间接喉镜下见声带黏膜光滑，运动良好，闭合佳，会厌无充血、肿胀。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。2.生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，血糖5.3mmol/L，尿素氮5.1mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质（钠1xmmol/L、钾3.5mmol/L、氯102mmol/L）均正常，提示肝肾功能及代谢状态良好。3.喉镜检查（2025年8月10日）：纤维喉镜下见右侧扁桃体上极有一椭圆形囊肿，大小约2.0-×1.5-，囊壁薄，内呈淡黄色清亮液体，基底较窄，与周围组织界限清晰，扁桃体实质无明显增生及炎症表现。4.颈部超声：甲状腺双侧叶未见明显异常，颈部淋巴结无肿大，排除颈部淋巴结转移及甲状腺相关病变。5.心电图：窦性心律，心率82次/分，各导联无ST-T段异常，提示心脏功能正常。6.胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，无肺部感染及其他异常。（四）护理评估1.生理功能评估：患者咽部异物感明显，吞咽功能轻度受损，NRS疼痛评分1分（无明显疼痛），睡眠质量评分（PSQI）7分（轻度睡眠障碍），日常生活能力评分（ADL）90分（轻度依赖，主要因吞咽困难影响进食）。2.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）评估，得分为52分，提示轻度焦虑。患者担心手术效果及术后恢复情况，尤其担心术后声音嘶哑加重影响工作，存在一定的心理压力。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，配偶及子女能提供良好的情感及经济支持；单位同事关系融洽，领导已批准病假。但患者对咽部囊肿相关疾病知识及术后护理要点了解较少，存在知识缺乏。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与手术创伤、咽部黏膜刺激有关。2.吞咽障碍：与咽部囊肿占位、术后咽部疼痛有关。3.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。4.知识缺乏：缺乏咽部囊肿疾病知识、手术相关知识及术后护理要点。5.有感染的风险：与手术创伤、口腔卫生不佳、机体抵抗力下降有关。6.有出血的风险：与手术创面血管破裂、患者高血压病史有关。（二）护理目标1.患者术后疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分≤3分。2.患者吞咽功能逐渐恢复，术后3天可顺利进食半流质饮食，1周内恢复正常软食，无呛咳发生。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属能掌握咽部囊肿疾病知识、手术相关注意事项及术后护理要点，知晓率达90%以上。5.患者术后无感染发生，体温维持在37.5℃以下，咽部创面无红肿、渗液，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常。6.患者术后无活动性出血，创面敷料清洁干燥，无呕血、黑便等情况。（三）护理措施1.急性疼痛的护理措施（1）环境护理：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少外界刺激，为患者创造舒适的休息环境。（2）体位护理：术后6小时内协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后改为半坐卧位，减轻咽部充血水肿，缓解疼痛。（3）疼痛评估：术后每2小时评估患者疼痛情况，采用NRS评分法记录疼痛分数，观察疼痛性质、部位及持续时间，及时发现异常并报告医生。（4）药物护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h）缓解疼痛，告知患者药物的作用、用法及注意事项，观察药物不良反应，如胃肠道不适等。（5）非药物干预：指导患者采用深呼吸、放松训练、听轻音乐等方式转移注意力，减轻疼痛感知；必要时给予颈部冷敷（术后48小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，缓解*局部肿胀疼痛。2.吞咽障碍的护理措施（1）饮食指导：术前向患者及家属讲解术后饮食过渡计划，术后6小时禁食禁水，6小时后可试饮温凉流质饮食（如米汤、稀藕粉），避免过热、过冷、辛辣刺激食物；术后1-2天过渡到稠厚流质饮食（如牛奶、米糊），术后3-4天改为半流质饮食（如粥、烂面条），术后1周逐渐过渡到软食（如馒头泡软、鱼肉泥），2周后恢复正常饮食。（2）进食护理：协助患者进食时采取半坐卧位或坐位，进食速度宜慢，小口慢咽，避免狼吞虎咽；进食后指导患者用温凉开水漱口，清洁口腔，防止食物残渣残留创面引起感染。（3）吞咽功能训练：术后第3天开始指导患者进行吞咽功能训练，如空咽训练、冰刺激训练（用冰棉签轻触咽后壁，促进吞咽反射恢复），每次训练10-15分钟，每日2-3次，逐渐改善吞咽功能。3.焦虑的护理措施（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解焦虑的原因，给予情感支持和心理疏导，向患者介绍手术医生的经验、手术方式及成功案例，增强患者对手术的信心。（2）信息支持：向患者详细讲解咽部囊肿的病因、治疗方法、术后恢复过程及注意事项，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，必要时配合图片、视频等资料进行讲解，提高患者的认知度。（3）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾，共同参与患者的护理过程，让患者感受到家庭的温暖，缓解焦虑情绪。4.知识缺乏的护理措施（1）健康宣教：采用一对一讲解、发放健康宣教手册、科室健康讲座等方式，向患者及家属普及咽部囊肿疾病知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等；讲解手术相关知识，如手术时间、麻醉方式、术前准备内容、术后可能出现的症状及应对措施等。（2）示范指导：对术后口腔护理、饮食方法、吞咽训练等操作进行示范指导，让患者及家属亲自操作练习，直至掌握正确方法；告知患者术后避免剧烈咳嗽、用力排便、大声说话等，防止创面出血及愈合不良。（3）提问反馈：定期向患者及家属提问，了解其对知识的掌握情况，针对薄弱环节进行重点讲解，确保患者及家属知晓率达90%以上。5.有感染风险的护理措施（1）体温监测：术后每日监测体温4次，连续监测3天，若体温超过37.5℃，增加监测次数，及时报告医生，查明原因并处理。（2）口腔护理：术后每日给予口腔护理2次，使用生理盐水或复方氯己定含漱液漱口，每次进食后也需漱口，保持口腔清洁，减少口腔细菌滋生。（3）创面护理：观察咽部创面情况，注意有无红肿、渗液、脓性分泌物等感染迹象，遵医嘱给予抗生素（如头孢呋辛酯片0.5gpobid）预防感染，告知患者按时服药，不可自行停药或增减剂量。（4）营养支持：鼓励患者合理饮食，保证营养摄入，增强机体抵抗力，促进创面愈合。6.有出血风险的护理措施（1）血压监测：因患者有高血压病史，术后每4小时监测血压1次，将血压控制在130/80mmHg左右，遵医嘱调整降压药物剂量，避免血压过高引起创面出血。（2）创面观察：密切观察咽部创面有无出血，如患者出现频繁吞咽动作、咯鲜血、呕血、黑便等情况，提示可能有活动性出血，立即报告医生并配合处理。（3）活动指导：术后24小时内卧床休息，避免剧烈活动；术后2-3天可在病房内适当活动，但避免弯腰、低头、用力咳嗽等增加腹压的动作，防止创面血管破裂出血。（4）止血准备：备好止血药物、吸引器、喉镜等急救物品，以便发生出血时能及时抢救。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年8月10日10:00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，测量生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，详细询问病史，完成护理病历书写。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，带领患者熟悉病房设施，减轻患者的陌生感。当日11:00，主管医生查看患者后，确定于8月12日在全麻下行“右侧扁桃体囊肿切除术”，责任护士向患者及家属详细讲解手术相关知识，包括手术目的、方式、麻醉方式、术前准备内容及注意事项，患者表示理解但仍有焦虑情绪，护士耐心进行心理疏导，介绍手术医生的经验及成功案例，患者焦虑情绪有所缓解。术前1天（8月11日），协助患者完成各项术前检查，如血常规、生化、心电图、胸片等，检查结果均正常。指导患者进行术前准备：①饮食准备：术前12小时禁食，6小时禁水；②皮肤准备：剃除颈部及耳后毛发，清洁颈部皮肤；③口腔准备：术前用复方氯己定含漱液漱口3次，每次含漱1分钟；④药物准备：遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1gim术前30分钟）；⑤物品准备：准备好术后所需的温凉流质饮食、漱口液等。术前晚，患者睡眠质量欠佳，PSQI评分8分，护士协助患者采取舒适体位，给予温水泡脚，指导患者进行深呼吸放松训练，播放轻柔的音乐，患者于23:00入睡，次日6:00醒来，睡眠时间7小时，睡眠质量有所改善。（二）术中配合2025年8月12日8:30，患者被接入手术室，责任护士与手术室护士进行交接，核对患者信息、手术名称、手术部位等。患者入室后，护士协助患者取平卧位，建立静脉通路，配合麻醉医生进行全麻诱导。手术过程中，密切观察患者生命体征、出血量等情况，及时提供手术所需物品，手术历时45分钟，于9:15顺利结束，患者安返病房。（三）术后护理过程1.术后6小时内护理：患者返回病房后，协助其取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予低流量吸氧（2L/min），监测生命体征：T36.9℃，P85次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。每30分钟观察患者意识状态、面色、呼吸情况，有无呕吐、出血等。患者术后2小时出现咽部疼痛，NRS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，NRS评分降至2分。期间患者无呕吐，创面无出血迹象。2.术后6-24小时护理：术后6小时，协助患者改为半坐卧位，指导患者试饮温凉米汤50ml，患者无呛咳，吞咽顺利。术后8小时，患者进食米汤100ml，无不适。每2小时监测生命体征，体温维持在36.8-37.2℃，血压稳定在125-135/75-85mmHg。术后12小时，患者咽部疼痛NRS评分2分，未再使用止痛药。指导患者用生理盐水漱口，每次进食后1次，保持口腔清洁。3.术后第1天（8月13日）护理：患者生命体征平稳，T37.0℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。咽部疼痛NRS评分2分，吞咽功能较前改善，可进食稠厚流质饮食（牛奶200ml），无呛咳。血常规检查：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，均正常。遵医嘱给予头孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，预防感染。指导患者进行空咽训练，每次10分钟，每日2次。患者焦虑情绪缓解，SAS评分48分，能积极配合护理。4.术后第2天（8月14日）护理：患者体温36.9℃，咽部疼痛NRS评分1分，吞咽功能进一步恢复，可进食半流质饮食（小米粥1碗）。口腔护理2次/日，口腔黏膜清洁，无异味。咽部创面无红肿、渗液，愈合良好。指导患者进行冰刺激训练，用冰棉签轻触咽后壁，每次5分钟，每日2次，促进吞咽反射恢复。患者已掌握术后饮食、口腔护理等要点，知识知晓率达90%。5.术后第3天（8月15日）护理：患者生命体征正常，咽部疼痛基本消失，NRS评分0分。可顺利进食半流质饮食，如烂面条、鸡蛋羹等，无吞咽困难及呛咳。停止静脉输液，继续口服头孢呋辛酯片。指导患者适当增加活动量，可在病房内散步，避免剧烈活动。复查喉镜提示咽部创面愈合良好，无出血及感染迹象。6.术后第4-6天护理：患者饮食逐渐过渡到软食，如馒头泡软、鱼肉泥等，进食量正常，无不适。每日坚持口腔护理及漱口，咽部创面逐渐愈合。患者睡眠质量良好，PSQI评分5分，日常生活能力恢复正常，ADL评分95分。术后第6天，停用抗生素，血常规检查各项指标正常。7.出院前护理：2025年8月17日，患者住院7天，病情稳定，咽部异物感、吞咽困难症状完全消失，声音嘶哑缓解，创面愈合良好，无感染、出血等并发症。责任护士向患者及家属进行出院指导，包括：①饮食指导：继续进食软食1周，避免辛辣刺激、过硬食物，戒烟酒；②口腔护理：每日用复方氯己定含漱液漱口3次，保持口腔清洁；③休息与活动：避免过度用嗓，保证充足睡眠，适当运动，增强体质；④复查指导：术后1个月返院复查喉镜，如有咽部疼痛、出血、声音嘶哑加重等情况及时就诊。患者及家属表示理解并掌握出院指导内容，办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者术后疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分从术后的4分降至出院时的0分；吞咽功能逐渐恢复，术后3天顺利进食半流质饮食，1周内恢复软食，无呛咳发生；焦虑情绪明显缓解，SAS评分从入院时的52分降至出院时的48分；患者及家属掌握了咽部囊肿疾病知识、手术相关知识及术后护理要点，知晓率达90%；术后无感染、出血等并发症发生，创面愈合良好，患者顺利出院，护理目标均达成。（二）护理过程中存在的问题1.疼痛管理的个性化不足：术后虽然给予了常规的疼痛评估和药物干预，但对于患者个体疼痛感知差异的关注不够，如患者术后2小时疼痛评分4分，给予布洛芬后缓解，但未根据患者的具体情况调整疼痛干预方案，缺乏更个性化的疼痛管理措施。2.健康指导的深度和广度有待加强：虽然患者及家属对知识的知晓率