药物诱导睡眠内镜在阻塞性睡眠呼吸暂停诊疗中的应用专家共识2025

药物诱导睡眠内镜在阻塞性睡眠呼吸暂停诊疗中的应用专家共识2025阻塞性睡眠呼吸暂停是最常见的睡眠呼吸障碍疾病，其发病率、患病率高，可累及心血管、代谢及神经系统，增加交通事故、职业伤害及心理障碍风险，已成为全球重要的公共卫生问题。药物诱导睡眠内镜技术通过药物诱导模拟自然睡眠状态，在内窥镜下直接、动态观察上气道塌陷的部位、严重程度、模式及形态，结合传统多导睡眠监测（polysomnography，PSG），有助于阐明OSA个体化病理生理机制，为精准诊疗提供依据。近年来，DISE已广泛应用于指导OSA的上气道手术、体位治疗、口腔矫治器治疗及舌下神经刺激等多种治疗方案的选择，优化治疗决策，其安全性和可靠性也得到研究验证。PSG辅助DISE正压呼吸机压力滴定（polysomnography-assisteddrug-inducedsleependoscopicpositiveairwaypressuretitration，PSG-DISE-PAP）技术，利用DISE三维、动态观察上气道对不同PAP压力的反应，实时调整参数，有望提升个体化治疗效果及PAP依从性。目前，DISE及PSG-DISE-PAP技术在国内尚处起步阶段，应用尚缺乏统一标准和规范流程。本共识旨在系统总结和规范DISE的适应证、禁忌证、设备人员要求、药物的使用及操作流程，重点阐述PSG-DISE-PAP滴定过程，为相关临床工作者提供参考。一、共识制订方法本共识由中国医师协会呼吸医师分会睡眠呼吸疾病工作委员会发起，组织呼吸与危重症医学科、耳鼻咽喉头颈外科、麻醉科及睡眠医学科等多学科领域具有丰富临床经验和研究基础的专家共同参与制订，启动时间为2024年11月。（一）共识目标人群本共识主要基于成人OSA患者的临床应用经验制订，适用于≥18岁的成人患者，不适用于儿童人群。本共识主要基于成人OSA患者的临床应用经验制订，依据2021年美国耳鼻咽喉头颈外科学会发布的儿童DISE共识，在儿童OSA患者进行DISE操作时优先推荐使用丙泊酚或右美托咪定，且应避免使用氯胺酮，以减少上气道反射增强、肌张力异常及呼吸调控干扰的风险。因此，儿童DISE操作应遵循专门指南，合理选择镇静方案，以确保操作安全性与评估准确性。（二）共识使用者内科医师（包括睡眠专科医师）、外科医师、麻醉医师、睡眠技师、全科医师及其他涉及DISE操作的医疗人员。（三）共识制订工作组本共识制订工作组由国内呼吸与危重症医学、麻醉学、耳鼻咽喉头颈外科学、睡眠医学等学科的临床专家共同组成。（四）文献检索本共识以“obstructivesleepapnea”“sleependoscopy”“drug-inducedsleependoscopy”“DISE”“阻塞性睡眠呼吸暂停”“药物诱导睡眠内镜”等为关键词，在PubMed、CochraneLibrary、Embase、WebofScience、中国知网、万方数据、维普等数据库中进行检索，检索时限均为从建库至2024年12月；并对部分核心文献的参考文献进行补充检索。纳入文献类型涉及OSA患者的DISE检查、麻醉相关随机对照研究、观察性研究、荟萃分析和指南共识，排除病例系列、单个病例报告和综述等文献。（五）推荐意见形成因本共识不是基于系统评价的循证指南，故未对证据质量进行分级。根据证据质量、利弊平衡、患者意愿，以及资源花费等因素综合确定推荐意见，共识工作组召开全体会议，对每个议题进行了充分讨论。所有推荐意见通过德尔菲法进行投票表决，经过以下流程：选择专家小组，第一轮调查，汇总与反馈，后续轮次，形成最终结论。推荐或反对某一干预措施需获得≥50%的参与者认可，且持反对意见的参与者比例<20%，方可形成正式推荐意见。（六）利益冲突的声明本共识制订过程中，所有参与本共识专家研讨会的专家组成员均已签署书面利益声明，与医药企业不存在共识相关的利益冲突。二、概

述（一）定义1.OSA：是一种最常见的睡眠呼吸障碍疾病，其特征为睡眠状态下上气道反复塌陷，导致呼吸暂停（气流完全停止）、低通气（气流显著减少）和间歇性缺氧，同时伴有睡眠结构的紊乱和片段化。2.DISE：是一种评估上气道的可视化技术。其核心是利用镇静药物诱导患者进入近似自然睡眠的状态，通过内窥镜直接、动态地观察患者上气道塌陷发生的具体部位、评估其严重程度、识别塌陷模式及其形态特征。（二）OSA临床表现1.夜间症状：响亮且不规律的鼾声，目击到的呼吸暂停，睡眠中窒息感或喘息，夜尿增多，睡眠不安宁。2.日间症状：难以缓解的日间过度嗜睡，疲劳感，晨起头痛，注意力不集中，记忆力下降，易怒、焦虑或抑郁等情绪障碍。3.系统影响与并发症：OSA与多种严重健康问题密切相关，显著增加以下风险：（1）心脑血管系统：高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常（如心房颤动）、卒中；（2）代谢系统：胰岛素抵抗、2型糖尿病、代谢综合征；（3）神经系统：认知功能下降，痴呆风险增加；（4）其他：性功能障碍等；（5）社会与安全风险：因日间嗜睡导致交通事故风险显著增高，职业伤害风险增加，以及整体生活质量下降。三、DISE的适应证（一）患有OSA但需要非PAP治疗的患者对于确诊为OSA但不适合或不愿意接受PAP治疗的患者，DISE可用于动态评估上气道塌陷的部位、模式和严重程度，为非PAP治疗方案的选择提供依据。（二）PAP或其他非PAP治疗失败或不耐受的患者针对PAP治疗失败或不耐受的患者，DISE及DISE-PAP滴定可用于查找治疗失败的原因（如压力设定或模式的选择不合理），为PAP治疗的调整或替代（如手术、其他辅助装置）提供参考。对于接受体位治疗、下颌前徙装置等非PAP治疗的患者，亦可通过DISE及DISE-PAP滴定重新评估上气道的情况、前徙效果或失败原因，优化治疗方案。当下颌前徙装置作为唯一治疗选择时，可不行DISE检查。（三）成人OSA患者上气道手术方式的规划在计划进行软组织手术（如软腭、舌根或咽喉部手术）或上下颌骨手术前，DISE可评估阻塞部位、范围和优先顺序，指导精准手术方案制定。（四）多部位或复杂性上气道塌陷患者的评估当影像学或清醒检查难以明确具体阻塞部位时，DISE可提供上气道实时、直观的解剖与功能评估。（五）既往治疗失败或复发且有意愿进一步干预的患者对于既往接受手术或其他治疗后仍症状持续或复发的OSA患者，DISE可用于分析治疗失败或复发的原因，指导后续干预策略。（六）主动要求明确OSA的具体病情的患者当患者主动希望明确病因、阻塞部位或上气道的动态变化时，DISE及DISE-PAP滴定可提供直观评估。（七）拟行舌下神经刺激治疗的患者对于拟行舌下神经刺激治疗的OSA患者，建议术前进行DISE检查，以识别可能影响该治疗疗效的不良阻塞型（如软腭完全同心性塌陷），辅助筛选适合接受植入的患者，提升疗效预测准确性和手术成功率。（八）无明显呼吸暂停但有较多呼吸努力相关微觉醒的患者对于以呼吸努力相关微觉醒为主、无明显呼吸暂停但存在临床症状的患者，DISE及DISE-PAP可辅助制定精准干预措施。推荐意见1：DISE适用于动态评估上气道塌陷特征、模式和严重程度，指导OSA患者个体化治疗决策。四、DISE的禁忌证（一）绝对禁忌证1.美国麻醉医师协会Ⅳ级患者：合并严重系统疾病、日常生活功能极差、存在严重生命威胁（如严重心力衰竭、重度呼吸衰竭）的患者。2.妊娠期患者：因药物（如咪达唑仑、丙泊酚等）可能对胎儿产生不良影响，故孕妇通常是DISE的禁忌。3.患者对诱导睡眠的药物过敏：对咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定等诱导睡眠药物有严重过敏史者禁行DISE。4.预期气道管理极度困难者：解剖结构严重异常（如重度下颌畸形、颈椎活动受限）可能导致插管失败或气道阻塞，增加DISE的潜在风险。5.未控制的严重出血倾向患者：如凝血功能障碍、抗凝治疗患者，存在出血风险。6.PAP治疗禁忌患者：不适合PAP治疗的情况，包括：（1）存在严重的鼻腔或上气道解剖异常导致气道无法被PAP有效打开；（2）无法耐受面罩或PAP装置；（3）因并发活动性气胸、严重肺大疱或严重青光眼等疾病而不宜接受PAP治疗的情况。（二）相对禁忌证1.病态肥胖的患者：体质指数（bodymassindex，BMI）≥40kg/m²者；若BMI≥35kg/m²且伴有相关严重并发症（如肥胖低通气综合征、心力衰竭、重度OSA）者，亦应谨慎评估后决定是否实施。2.Ⅳ级扁桃体肥大的患者：严重扁桃体肥大（如几乎完全阻塞咽喉部）可影响评估准确性。3.严重鼻腔狭窄患者：如鼻甲肥大、鼻中隔严重偏曲或其他病因导致双侧鼻腔异常狭窄，气管镜无法顺利通过者。4.存在严重精神心理障碍患者：无法配合检查或存在严重恐惧症、精神疾病活动期患者。5.近期重症感染或急性疾病患者：如急性肺炎、支气管炎、哮喘急性发作患者，因增加并发症风险，建议推迟操作。6.体位受限或特殊解剖异常患者：无法完成DISE所需的仰卧位、存在颈短畸形或严重胸廓畸形者。五、术前准备（一）进行DISE所需要的场所和设备在进行DISE时，需要一间能够保持寂静和黑暗环境的检查室以及相关的设施，以模拟夜间的自然睡眠状态。检查室可以是手术室、内镜室或其他配备必要的监测、急救和复苏设备的场所。DISE检查室所需的设备：（1）便携式或固定式标准PSG：PSG建议监测指标包括眼电、脑电（F3-M2、F4-M1、C3-M2、C4-M1、O1-M2和O2-M1）、下颌肌电、腿部肌电、呼吸气流的温度传感器和压力传感器、胸腹努力、心电、体位、脉搏血氧饱和度等；（2）标准麻醉监测设备：血氧、血压监测设备，还可配备脑电双频谱指数（bispectralindex，BIS）监测仪，以实现全面的睡眠和生命体征监测；（3）内窥镜系统：使用的内窥镜系统可为直径2.8~4.0mm的呼吸内镜。推荐应用奥林巴斯P260F内镜（先端直径4.0mm）或MP290内镜（先端直径3.7mm）进行DISE；（4）药物输送系统：可为标准输液泵或靶控输液（target-controlledinfusion，TCI）系统，以精确调节经静脉输液的输注速度；（5）持续气道正压通气（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）和双水平气道正压通气（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）呼吸机或专用PAP滴定设备，最高工作压力至少为25cmH₂O（1cmH₂O=0.098kPa），并配有相应的面罩和管路；（6）记录媒体（带或不带音频）和播放设备。推荐意见2：DISE操作场所的环境与设备配置应配备必要的镇静监测、生命体征监测及应急处置设施，确保DISE操作能够安全、可靠地进行。（二）操作人员在DISE检查期间，至少需要3名专业人员：内镜医师1名，麻醉医师1名，助手1名。操作内镜的临床医师可以是呼吸科医师或是受过专门培训的内镜医师。需要1名麻醉师或经过专门培训的人员负责监护患者的生命体征，管理药物的经静脉输注，必要时前托下颌或使用复苏球囊等以避免长时间过度低氧导致患者发生危险，或在发生特殊情况时主导患者的抢救。1名助手，负责在术前佩戴PSG导联或BIS电极，在术中进行如合口、下颌前移、头部旋转以及体位翻转等，同时负责安装和调节PAP等设备，并记录操作的过程和检查结果。推荐意见3：DISE检查团队至少需配置3名专业人员，包括经资质认证的内镜操作医师、具备镇静与急救能力的麻醉或监护医师、熟练掌握监测技术的操作助手。团队需建立明确的职责分工及标准化协作流程，确保操作的安全性及结果的准确性。（三）患者的准备术前告知患者DISE检查的临床意义、操作流程及可能发生的风险，并就患者在操作过程中的自由选择权、隐私保护政策进行告知。知情同意书的核心内容包括：DISE简介、操作方法和流程、医疗风险告知、风险防控措施、患者配合注意事项以及替代性诊疗方案等。患者或其法定代理人需签署正式书面知情同意书方可实施检查。术前为患者佩戴PSG导联、BIS监测仪、心电与血氧监测等设备，实时监测患者的生命体征与镇静深度。预先把连接了面罩的头带放置在头下，以方便在患者入睡后为他佩戴面罩。建议术前用约束带适当固定患者的双上肢腕部，以确保检查过程中患者的安全。然后进行静脉穿刺，留置输液针，缓慢滴注生理盐水。在完成术前准备后，应由有经验的医务人员再次确认监测设备功能正常，并确保现场具备气道管理、心肺复苏、急救药物等必要应急设备。考虑到DISE操作过程中可能出现喉痉挛、支气管痉挛、低血压、心动过缓、呼吸抑制等潜在并发症，术前应进行充分评估患者状态，确保可实时监测并及时处理异常情况。其中，镇静过度是需重点关注的风险之一，主要表现为镇静深度过深导致上气道肌张力显著下降，加重阻塞程度，甚至可能诱发持续性低通气或呼吸暂停。推荐意见4：术前应对患者进行全面评估，确保能够实时监测并及时处理异常情况。同时，应充分告知患者相关风险与替代方案，并签署知情同意书。六、术中操作（一）局部麻醉应用局部麻醉药物是减少鼻腔和咽部黏膜刺激的有效方法。在进行DISE时，由于可能需要更换到另一侧鼻腔插入内镜，建议预先对患者的双侧鼻腔均进行局部麻醉。患者尚清醒时取平卧位，使用注射器向每侧鼻腔滴注2%利多卡因溶液1~2ml。若麻醉药液流到咽部，指导患者咳出或咽下。在DISE中，若患者存在鼻甲肥大或鼻中隔偏曲等情况，术中推进内镜可能会遇到较大阻力。即使操作前已经进行了局部麻醉，强行推进内镜也可能引发患者的鼻部疼痛、觉醒、喷嚏或体动等反应。在这种情况下，应暂停推进内镜，并通过内镜的治疗孔道向鼻腔中妨碍内镜进入的局部隆起部位黏膜再次滴注2%利多卡因溶液1ml，等待10~20s后再尝试向前推进内镜。为了不影响对鼻腔阻塞和气流情况的客观评估，通常不推荐使用鼻黏膜减充血剂和抗黏膜分泌药物。推荐意见5：建议DISE操作前应用局部麻醉药物，不推荐使用鼻黏膜减充血剂和抗黏膜分泌药物，以避免此类药物对鼻腔阻塞和气流情况的客观评估。（二）记录清醒状态上气道基线在鼻腔、口咽部黏膜局部麻醉后，用内窥镜在清醒、安静、平卧状态下记录上气道基线图像。（三）经静脉药物诱导睡眠现有证据中咪达唑仑和丙泊酚在DISE中的应用最为广泛。一般认为，咪达唑仑、丙泊酚以及两者联用可在患者的上气道形成与其自然睡眠相似的塌陷状态且不会显著影响其呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopneaindex，AHI）。另一种用于镇静的药物是右美托咪定，与咪达唑仑和丙泊酚相比，右美托咪定的特点是诱导睡眠的时间稍长，对气道塌陷具有保护作用。一般来讲，不建议右美托咪定作为首选睡眠诱导药物。瑞马唑仑作为一种新型镇静药物，对呼吸的抑制作用较小，因而在术后清醒、精神恢复方面更具有优势，且其长期安全性也已得到证实。实际操作中，使用单药往往难以达到合适的镇静效果。因此，共识专家组推荐联合应用镇静药物。一般以持续经静脉泵入丙泊酚维持一定的镇静状态，在此基础上以咪达唑仑或瑞马唑仑按程序静脉注射诱导患者进入睡眠状态。如患者依然难以达到合适睡眠状态，必要时静脉注射丙泊酚。对于合适睡眠状态的要求一般指患者进入Ⅱ期以上睡眠深度且药物对上气道肌群张力和呼吸的抑制作用较小，BIS指数为50~60。1.丙泊酚经静脉持续泵入：持续经静脉泵入丙泊酚的剂量为4~6mg·kg-1·h-1（药物原液20~35ml/h，其中每毫升原液含丙泊酚10mg）。2.咪达唑仑经静脉注射：咪达唑仑通常以经静脉注射方式给药。可以单药使用或在丙泊酚经静脉持续泵入的基础上联合用药。按照每2~5min根据情况依次静脉注射0.05mg/kg（一般3mg）、0.03mg/kg（一般2mg）、0.015mg/kg（一般1mg）的方案给药，并可根据情况反复追加，每次追加0.015mg/kg（一般1mg）。3.瑞马唑仑经静脉注射：选择半衰期更短的瑞马唑仑，以经静脉注射方式给药。瑞马唑仑与咪达唑仑相似，也可单药使用或在丙泊酚经静脉持续泵入的基础上联合用药。按照每2~5min根据情况依次静脉注射0.1mg/kg（一般8mg）、0.05mg/kg（一般4mg）、0.025mg/kg（一般2mg）的方案给药，并可根据情况反复追加，每次追加0.025mg/kg（一般2mg）。4.经静脉注射方式追加丙泊酚：若在丙泊酚经静脉持续泵入的基础上联合应用咪达唑仑或瑞马唑仑静脉注射仍不能达到合适睡眠状态，可采用经静脉注射方式追加丙泊酚，每次追加的剂量一般为1~2ml（10~20mg）。对经静脉注射追加使用丙泊酚应采取谨慎态度，因为该用药方式对呼吸抑制作用较强并可导致上气道肌群过度松弛，导致检查结果不准确。推荐意见6：建议以4~6mg·kg-1·h-1的速度持续经静脉泵入丙泊酚维持一定的镇静状态，并在此基础上以咪达唑仑或瑞马唑仑按程序静脉注射诱导患者进入睡眠状态。在整个DISE操作过程中，应持续严密监测，并可通过反复追加咪达唑仑、瑞马唑仑或丙泊酚，维持患者处于合适的睡眠状态，一般要求患者进入Ⅱ期以上睡眠深度，BIS指数为50~60。（四）PSG-DISE操作中的评分体系DISE术中的评分体系对于OSA患者临床分析和治疗决策起着重要作用，目前国际学界共提出19种评分体系，用于在DISE操作中标准化地评估上气道塌陷，但尚未形成统一标准。建议分类系统至少应包括以下3个核心维度：阻塞解剖水平、程度分级和塌陷模式。鼻、口咽、下咽和喉部（nose，oropharynx，hypopharynxandlarynx，NOHL）评分体系虽具有简明性，但其分区粗略，缺乏动态性和综合评分，难以实现精准阻塞定位。软腭、口咽侧壁、舌根和会厌（velum，oropharynx，tonguebaseandepiglottis，VOTE）评分体系被认为比NOHL对会厌和咽部有更全面的分析，其科学性和实用性受到推荐。VOTE评分体系将上气道各平面的阻塞程度划分为三个等级：0级表示无阻塞（与清醒、安静、平卧状态下记录的上气道该平面的基线图像相比，阻塞程度<50%）；1级表示部分阻塞（50%~75%）；2级表示完全阻塞（>75%）。阻塞的模式分为：前后阻塞、左右阻塞、环形阻塞。阻塞模式图参见图1,图2,图3,图4。VOTE评分的计算：0~2级分别计为0~2分，每个阻塞平面赋分为0~2分，4个阻塞平面总的赋分为0~8分，分值越高，阻塞程度越严重。需特别指出，VOTE评分未纳入鼻腔的评估，故建议临床医师在进行VOTE评分的同时，还应科学地评估双侧鼻腔阻塞的具体情况。推荐意见7：建议采用VOTE评分体系。经静脉进行药物诱导，维持患者处于合适睡眠状态，内窥镜进行上气道检查，记录图像并进行VOTE评分。在记录上气道各个平面的图像时，当内窥镜尖端位于后鼻道水平时，记录软腭段；位于软腭边缘水平时，记录口咽段；位于舌根水平之上时，记录舌根和会厌。（五）PSG-DISE-PAP的基本流程1.PSG-DISE-PAP滴定过程：PSG-DISE检查后，为患者佩戴特制面罩，连接PAP设备，进行PSG-DISE-PAP，滴定合适的PAP模式及压力。将内窥镜插入预先在面罩上钻开的孔道，再进入鼻腔进行DISE，观察每次PAP压力调整后原来阻塞层面的缓解的情况。为了缩短滴定时间，开始每次PAP压力的调整幅度可为2cmH2O，在阻塞接近缓解时，可每次将压力增或减1cmH2O，直到上气道阻塞基本缓解。达到满意的PAP参数后，可关闭PAP设备，再重新开机，进行所谓的“关机重启测试”，以再次确认滴定压力的准确性。推荐意见8：建议在PSG或者BIS的辅助下进行DISE，并同步进行PAP压力滴定。通过PSG-DISE-PAP确定适合患者的PAP的模式与压力，或查找PAP治疗失败的原因。如果有需要，也可以通过PSG-DISE对体位治疗、口腔矫治器以及在阻塞层面放置鼻咽通气道模拟外科手术等其他OSA治疗方法的有效性进行可视化评估。2.合理控制漏气量：在PSG-DISE-PAP滴定中，漏气量的控制是成功滴定的重要因素。在PSG-DISE-PAP滴定时，合适的漏气量应维持在少于30~40L/min，漏气量超过50L/min时，滴定很难准确地完成。滴定过程优先选择口鼻硅胶面罩，根据患者面部特征调整头带松紧度，以及使用胶垫封堵、胶带粘贴等方法，对漏气高发区（鼻翼、面颊等）重点加强密封，严格控制漏气量。尤其要注意的是PSG-DISE-PAP过程中随着滴定压力逐渐增高和内窥镜插入等引起的漏气量的增加，内窥镜操作期间启动实时漏气监测，若漏气量激增，可短暂降低压力1~2cmH2O并重新调整面罩。推荐意见9：建议在PSG-DISE-PAP滴定过程中持续监测并系统性控制漏气量，目标值应<40L/min。可通过适配面罩、分阶封堵等方式控制漏气，以实现精准压力滴定。3.观察、记录的时长：从打鼾、低通气、呼吸暂停（上气道部分或完全阻塞）与脉氧饱和度下降再到恢复通畅呼吸与正常氧饱和，这样一个完整而稳定的循环称为一个完整呼吸周期。推荐意见10：每次静脉注射镇静药物、调整PAP参数、调节下颌前徙距离、转头或体位变化等操作以后，都要观察、记录至少两个完整呼吸周期内的上气道塌陷情况的变化。七、术后注意