医院院感暴发演练脚本

医院院感暴发演练脚本【适用主体】××市第三人民医院（600张床位，三级乙等，含综合ICU、新生儿室、血液透析中心、肿瘤化疗病区）【具体事件类型】医院感染（院感）暴发——耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）在综合ICU内72小时内出现4例下呼吸道同源感染，疑似通过可复用呼吸回路及床旁超声探头交叉传播，存在继续播散至神经外科、烧伤科、新生儿室的高风险。一、风险评估1.诱因矩阵A1侵入性操作：呼吸机、中心静脉导管、导尿管使用比＞80%。A2多重耐药菌（MDRO）基线定植率：入院筛查CRAB阳性率3.8%，高于国内同级医院均值（1.9%）。A3环境清洁盲区：床栏、输液泵按钮、超声耦合剂瓶外壁ATP生物荧光检测合格率62%。A4人员行为：夜班护患比1:6，手卫生依从性暗访46%，低于省感控标准70%。A5流程缺陷：可复用呼吸回路“清洗—消毒—灭菌”追溯系统未与HIS对接，无法锁定同一批次。2.发生等级采用《医疗机构医院感染管理规范》WS/T3122023评分：①暴露人数≥50人/周（3分）②重症率≥30%（2分）③预计病死率≥15%（2分）④传播途径明确但控制难度大（2分）⑤无有效疫苗或普遍易感（1分）合计10分，属“特别重大（Ⅰ级）”院感暴发事件，需2小时内启动院内橙色预警，12小时内向市卫健委、市疾控中心网络直报。二、职责分工（到人到岗）1.指挥层总指挥：院长陈××（139××××0001）——全面决策、对外信息发布。副总指挥：分管副院长王××（139××××0002）——现场统筹、资源调配。感控专家组长：院感科主任李××（139××××0003）——流调、判定“同源”、终止预警。医疗救治组长：医务部主任赵××（139××××0004）——诊疗方案、会诊、死亡讨论。护理组长：护理部主任孙××（139××××0005）——隔离措施、人力排班、培训。后勤保障组长：总务科科长周××（139××××0006）——环境消毒、物资、餐饮、保洁。信息联络员：应急办副主任吴××（139××××0007）——网络直报、舆情监测、电话记录。2.执行网格ICU感控护士A岗：每班1名，负责插管患者每日3次口腔护理、床头抬高30°核查表签字。ICU保洁员B岗：每班2名，专岗专用，禁止跨区，负责1000mg/L含氯消毒液湿式清扫。微生物室检验师C岗：2小时内完成暴发菌株初步鉴定、4小时内完成同源性PFGE电泳。药剂科D岗：1小时内提供替加环素、舒巴坦合剂库存清单，动态预警库存＜50支。保卫科E岗：封锁ICU两通道，仅保留南侧医护入口，进出人脸识别+体温复测。3.外部对接市疾控中心流调组：24小时内到场，负责社区层溯源。市卫健委专家组：48小时内到场复核“Ⅰ级”判定。媒体沟通由党委书记单××（139××××0008）一人出口，其余职工一律“首问回避”。三、分阶段处置流程（一）02小时预警启动阶段资源清单：N95口罩500只、医用防护服300套、速干手消500ml×60瓶、含氯消毒片1g×1000片、塑料封条200根、应急对讲机20部。操作步骤：1.感控护士A岗发现第4例CRAB痰培养阳性→立即电话报告李××→李××10分钟内到达ICU→初步判定“时空聚集”→填写《疑似院感暴发报告卡》。2.李××电话通知陈××，陈××在30分钟内召集应急指挥部微信群视频会议，确认启动橙色预警。3.保卫科E岗15分钟内完成ICU通道封控，张贴“MDRO隔离区”标识，暂停探视。4.信息联络员吴××2小时内完成“国家医院感染暴发信息系统”直报，同步短信报送市卫健委值班室。（二）212小时快速处置阶段资源清单：一次性呼吸回路80套、密闭式吸痰管120根、床旁超声探头一次性保护套100个、过氧化氢雾化消毒机2台、3%过氧化氢溶液5L×12桶。操作步骤：1.医疗救治组赵××组织多学科会诊，统一改用替加环素+舒巴坦联合方案；对插管>7天患者每日评估拔管指征。2.护理组孙××立即将ICU分为红区（确诊）、黄区（疑似）、绿区（未暴露），床间距≥1.5m，物理屏障+双层帘。3.感控组李××采集20份环境标本（呼吸机出气口、超声探头、床栏、键盘、护士站鼠标），2小时内送C岗。4.保洁组B岗在护士A岗监督下，对红区物表进行“清消—清洁—再消毒”三步法：①清消：1000mg/L含氯消毒液湿巾覆盖10分钟；②清洁：清水湿巾擦拭去除蛋白；③再消毒：5000mg/L含氯消毒液喷洒，作用30分钟。5.总务科周××调集过氧化氢雾化消毒机，于夜班0:004:00对ICU进行终末消毒，浓度8ml/m³，密闭90分钟，完成后做6点布条生物指示剂（嗜热脂肪芽孢）培养阴性方可复用。（三）1248小时扩大筛查阶段资源清单：鼻咽拭子采样管1000支、血琼脂平板500块、PCR扩增试剂盒（blaOXA51like）20套、移动标本运输箱6个、生物安全转运车1辆。操作步骤：1.感控组制定“筛查处方”：①神经外科、烧伤科、新生儿室所有住院患者+陪护各采1份鼻咽拭子；②近30天内曾在ICU住院>48小时的患者，无论现住何处，立即召回筛查；③院内职工1080人，优先采集ICU、呼吸治疗师、超声科、保洁、护工共186人鼻拭子。2.微生物室C岗使用PFGE对4例患者+环境株进行同源性分析，若相似度≥85%，则判定“同源暴发”。3.药剂科D岗每6小时汇总抗菌药物使用强度（DDDs），发现替加环素用量激增220%时，立即预警肝毒性监测。4.护理部孙××启用“应急人力库”，从骨科、普外科抽调20名N2级以上护士，经30分钟MDRO岗前培训后进入红区，原ICU护士强制排班6小时一轮，防止疲劳。（四）48168小时持续控制阶段资源清单：隔离警示腕带500条、专用听诊器30副、电子体温计20支、专用CT预约通道标识1套、负压救护车1辆。操作步骤：1.对筛查阳性但无症状的23名患者实施“接触隔离+定植去污染”：①莫匹罗星鼻膏2%每日2次×5天；②氯己定全身擦浴2%每日1次×5天；③暂停侵入性操作48小时，确需操作则放在每日最后一台。2.对仍在ICU的18名阴性患者执行“保护性隔离”：①优先使用一次性呼吸机回路；②床旁超声探头必须加一次性保护套+耦合剂单人单瓶；③每日14:00由感控护士A岗使用UVC手持消毒棒对探头二次消毒1分钟。3.建立“每日17:00指挥部例会”制度，对当日新发病例、环境复测结果、抗菌药物用量、人员健康监测进行滚动风险评估，若连续7天无新发病例且环境标本阴性，可考虑降级为黄色预警。（五）168小时以后终止与复盘阶段资源清单：复盘会议室1间、投影、白板、记名式满意度问卷100份、根因分析鱼骨图模板1套。操作步骤：1.满足以下条件由李××提出终止申请：①最后一例新发CRAB病例距上一例>潜伏期（48小时）×3；②所有环境复测阴性；③筛查人群二次复测阴性率≥95%。2.陈××组织市卫健委专家组现场复核，签署《院感暴发终止确认书》。3.王××牵头24小时内完成“时间轴+根因分析”：①使用5Whys找到核心根因——“超声探头耦合剂瓶外壁未做到一人一消毒”；②使用HFACS模型定位“不安全行为的前提——夜班人手不足导致跳流程”。4.针对根因修订3项SOP：①《可复用呼吸回路清洗消毒灭菌追溯SOP》新增条码绑定；②《床旁超声感染防控SOP》新增“耦合剂瓶外壁75%酒精擦拭15秒”节点；③《ICU夜班人力配置标准》将护患比从1:6提升至1:4，并设“感控安全岗”1名。四、资源清单总表（可随时扫码更新）|类别|名称|数量|存放点|责任人|有效期|二维码||防护|N95|2000只|急诊三楼应急库|周××|202606|√||消毒|3%过氧化氢|60桶×5L|ICU缓冲间|周××|202512|√||药品|替加环素|200支|药房冷库|周××|202508|√||设备|过氧化氢雾化机|2台|总务维修班|周××|——|√||检验|PFGE试剂盒|2套|微生物室20℃|李××|202510|√|五、演练计划与动态更新机制1.演练频次①全院级橙色预警演练：每年1次，不预先通知脚本，采用“盲演+双盲评估”；②重点部门桌面推演：ICU、新生儿室、血液透析中心每季度1次；③保洁、护工、保安专项实操：每半年1次，考核合格方可续聘。2.演练场景设计场景A：夜班02:30，ICU同时出现3例CRAB，通讯中断，仅保留对讲机；场景B：周末白天，新生儿室出现2例CRAB，需紧急封闭，同时3名护士被封控在家；场景C：暴雨导致外部道路淹没，市疾控中心专家6小时内无法抵达，医院自主流调。3.评估指标①启动时效：从第1例报告到指挥部会议≤30分钟；②采样时效：环境标本采集到送检≤2小时；③终末消毒合格率：生物指示剂阴性100%；④人员防护零暴露：演练后72小时内无职工出现发热、呼吸道症状；⑤信息报告及时率：网