小儿哮喘合并肺炎支原体感染的护理个案

小儿哮喘合并肺炎支原体感染的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患儿男性，3岁6个月，因“咳嗽喘息3天，加重1天”于2025年5月10日收入我院儿科呼吸科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。平素体质尚可，否认食物过敏史，有“哮喘”病史1年，曾于外院确诊，近半年未发作。预防接种按国家计划进行，否认传染病接触史，父母非近亲结婚，无家族遗传病史。（二）主诉与现病史患儿3天前无明显诱因出现咳嗽，初为单声干咳，夜间及活动后明显，伴轻微喘息，无发热、呕吐、腹泻。家长自行给予“小儿止咳糖浆”口服，症状无缓解。1天前患儿喘息加重，安静时亦可见呼吸急促，咳嗽呈阵发性连声咳，有少量白色黏痰，不易咳出，伴烦躁不安，进食减少。遂来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%；C反应蛋白（CRP）12mg/L；胸片示：双肺纹理增粗、紊乱，右肺下叶可见小斑片状模糊阴影。急诊以“支气管哮喘急性发作、肺炎支原体肺炎？”收入院。患儿自发病以来，精神状态欠佳，睡眠差，进食量较平时减少约1/3，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：患儿1年前因“反复喘息”在外院就诊，肺功能检查示：中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性，确诊为“支气管哮喘”，规律吸入布地奈德混悬液（0.5mg/次，每日2次）治疗6个月后自行停药，近半年无哮喘发作。否认心脏病、肝病、肾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：出生后母乳喂养至1岁，1岁后添加辅食，目前饮食为普食。生长发育与同龄儿童相符，能独立行走、说话，认知能力正常。平素较少参加户外活动，近期家中有成员患“感冒”。（四）体格检查T37.8℃，P130次/分，R42次/分，BP90/60mmHg，SpO₂89%（自然空气下），体重15kg，身高98-。患儿神志清楚，精神烦躁，急性病容，端坐呼吸，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻扇征阳性，口唇微绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呈桶状胸，吸气性三凹征阳性（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），双肺呼吸动度减弱，叩诊过清音，双肺可闻及广泛哮鸣音，右肺下叶可闻及细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞比例43%，淋巴细胞比例52%，单核细胞比例4%，嗜酸性粒细胞比例1%；血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）15mg/L；降钙素原（PCT）0.1ng/mL。肺炎支原体抗体IgM（入院第2天）：阳性（滴度1:160）；肺炎支原体抗体IgG：阴性。血气分析（入院时，鼻导管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-1.5mmol/L。肝肾功能、电解质、心肌酶谱均在正常范围。2.影像学检查：胸部X线片（入院当日）：双肺纹理增粗、紊乱，右肺下叶可见小斑片状模糊阴影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角清晰。胸部CT（入院第3天，因喘息无明显缓解行CT检查）：右肺下叶支气管周围炎，伴*局部实变影，双肺透亮度增高，符合哮喘合并肺炎改变。3.肺功能检查（入院第5天，病情稳定后）：中度阻塞性通气功能障碍，FEV₁/FVC70%，FEV₁占预计值65%。（六）病情评估患儿目前诊断为：1.支气管哮喘急性发作（中度）；2.肺炎支原体肺炎。存在的主要问题包括：①气体交换受损：与气道痉挛、气道炎症、分泌物堵塞有关；②清理呼吸道无效：与痰液黏稠、患儿咳嗽无力有关；③体温过高：与肺炎支原体感染有关；④营养失调：低于机体需要量，与喘息导致进食减少有关；⑤焦虑（家属）：与患儿病情反复、担心预后有关；⑥知识缺乏：家属对哮喘的长期管理及肺炎支原体感染的护理知识掌握不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与支气管痉挛、气道黏膜水肿、分泌物堵塞气道及肺部感染有关。2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、患儿年幼咳嗽反射较弱、不能有效咳痰有关。3.体温过高与肺炎支原体感染引起的炎症反应有关。4.营养失调：低于机体需要量与喘息导致进食时呼吸困难、食欲下降有关。5.焦虑（家属）与患儿病情较重、病程较长、担心治疗效果及预后有关。6.知识缺乏（家属）与对小儿哮喘的诱因、长期规范化治疗、预防复发知识及肺炎支原体感染的护理要点不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：①患儿喘息症状缓解，呼吸平稳，SpO₂维持在95%以上；②痰液能顺利咳出，呼吸道通畅；③体温降至正常范围（36.5-37.5℃）；④家属焦虑情绪有所缓解，能配合护理操作；⑤家属了解哮喘急性发作时的紧急处理方法。2.长期目标（住院期间至出院）：①患儿气体交换功能恢复正常，肺功能改善；②患儿能有效咳嗽排痰，肺部啰音消失；③患儿营养状况改善，进食量恢复至平时水平；④家属掌握哮喘长期管理及肺炎支原体感染的护理知识；⑤患儿顺利出院，无并发症发生，家属掌握出院后家庭护理要点。（三）护理措施1.气体交换受损的护理：①环境护理：保持病室安静、整洁，温度维持在22-24℃，湿度55-65%，避免灰尘、烟雾、花粉等刺激性物质，每日定时开窗通风2-3次，每次30分钟。②体位护理：协助患儿采取半坐卧位或坐位，减少呼吸困难，避免平卧，减轻肺部淤血。③氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，密切监测SpO₂变化，根据SpO₂调整氧流量，维持SpO₂在95%以上。如出现呼吸衰竭，及时配合医生行无创或有创机械通气。④用药护理：遵医嘱给予雾化吸入治疗，常用药物为布地奈德混悬液0.5mg+沙丁胺醇溶液2.5mg+异丙托溴铵溶液0.25mg，每日3次，每次10-15分钟。雾化时协助患儿取舒适体位，观察患儿面色、呼吸、意识等情况，如有异常立即停止。静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠，每次2mg/kg，每12小时1次，严格控制输液速度，观察有无胃肠道反应、血压变化等不良反应。⑤病情观察：密切监测患儿生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及SpO₂，每1-2小时记录1次。观察患儿有无呼吸困难加重、口唇发绀、烦躁不安等症状，及时发现病情变化。2.清理呼吸道无效的护理：①保持呼吸道湿润：鼓励患儿多饮水，每日饮水量约100-150ml/kg，以稀释痰液。②拍背排痰：每2-3小时为患儿拍背1次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部，力度适中，每次拍背5-10分钟。拍背后鼓励患儿咳嗽，促进痰液排出。③雾化排痰：在雾化吸入治疗后及时拍背，利于痰液咳出。④吸痰护理：如患儿痰液黏稠难以咳出，出现呼吸急促、SpO₂下降时，及时给予吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤气道黏膜，吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高浓度吸氧。⑤病情观察：观察痰液的颜色、性质、量，记录咳嗽的频率、性质及咳痰情况，评估呼吸道通畅程度。3.体温过高的护理：①体温监测：每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量1次，记录体温变化。②降温措施：体温低于38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管丰富部位）、减少衣物、头置冰袋等。体温超过38.5℃时，遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液5-10mg/kg，口服或直肠给药，观察用药后体温变化及有无不良反应。③补充水分：发热时患儿水分消耗增加，鼓励多饮水，防止脱水。④病情观察：观察患儿有无惊厥、烦躁不安、精神萎靡等症状，及时发现高热惊厥前兆。4.营养失调的护理：①饮食指导：给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、小米粥、烂面条等，避免辛辣、油腻、生冷食物。少量多餐，每次进食量不宜过多，减轻呼吸困难。②进食护理：进食时协助患儿采取舒适体位，避免进食时发生呛咳、误吸。如患儿喘息明显，先缓解喘息后再进食。③营养评估：每日评估患儿进食量、体重变化，观察皮肤弹性、精神状态等，评估营养状况改善情况。必要时遵医嘱给予静脉营养支持。5.焦虑（家属）的护理：①沟通交流：主动与家属沟通，耐心倾听家属的疑问和担忧，向家属详细介绍患儿的病情、治疗方案、护理措施及预后，让家属了解病情x，增强治疗信心。②心理支持：给予家属心理安慰，鼓励家属表达内心感受，提供情感支持。③参与护理：鼓励家属参与患儿的护理过程，如协助拍背、喂食等，增强家属的责任感和信任感。6.知识缺乏的护理：①健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频等方式，向家属讲解小儿哮喘的诱因（如感染、过敏原、冷空气等）、长期规范化治疗方法（如吸入药物的正确使用方法、剂量、疗程）、预防复发措施（如避免接触过敏原、增强体质等）及肺炎支原体感染的护理要点（如休息、饮食、用药护理等）。②示范操作：向家属示范雾化吸入、拍背排痰、体温测量等护理操作方法，让家属掌握正确的操作技能。③出院指导：提前向家属做好出院指导，告知出院后用药方法、复查时间、注意事项等。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预患儿入院时精神烦躁，喘息明显，呼吸42次/分，SpO₂89%（自然空气下）。立即将患儿安置在安静、通风的病室，协助采取半坐卧位，给予鼻导管吸氧2L/min，监测SpO₂升至93%。遵医嘱急查血气分析，结果示pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-1.5mmol/L。给予雾化吸入布地奈德混悬液0.5mg+沙丁胺醇溶液2.5mg+异丙托溴铵溶液0.25mg，雾化过程中患儿出现轻微烦躁，给予安抚后缓解，雾化结束后拍背5分钟，患儿咳出少量白色黏痰。静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠30mg（2mg/kg），输液速度控制在20滴/分。测量体温37.8℃，给予温水擦浴物理降温，30分钟后复测体温37.5℃。向家属详细介绍病情及治疗方案，家属表示理解并配合。给予患儿牛奶100ml，患儿进食顺利，无呛咳。入院当日下午，患儿喘息症状略有缓解，呼吸38次/分，SpO₂94%（鼻导管吸氧2L/min），体温37.3℃。继续给予吸氧、雾化吸入治疗，遵医嘱静脉滴注阿奇霉素0.15g（10mg/kg），每日1次，输液速度控制在15滴/分，观察患儿无胃肠道反应。协助患儿拍背排痰，咳出较多白色黏痰，呼吸道通畅度改善。家属情绪较入院时平稳，能协助观察患儿病情。（二）住院期间护理干预（入院第2-7天）入院第2天：患儿精神状态好转，喘息减轻，呼吸32次/分，SpO₂96%（鼻导管吸氧1L/min），体温36.8℃。肺炎支原体抗体IgM阳性（滴度1:160），确诊肺炎支原体肺炎。继续给予阿奇霉素静脉滴注，雾化吸入治疗改为每日3次。患儿进食量增加，给予小米粥150ml，鸡蛋羹半份。向家属示范吸入药物的正确使用方法，家属能初步掌握。入院第3天：患儿喘息明显缓解，呼吸28次/分，SpO₂97%（自然空气下），停用鼻导管吸氧。双肺哮鸣音减少，右肺下叶仍可闻及少量细湿啰音。胸部CT示右肺下叶支气管周围炎，伴*局部实变影，双肺透亮度增高。遵医嘱继续目前治疗方案，鼓励患儿多饮水，每日饮水量约1200ml。拍背排痰时患儿能主动咳嗽，咳出白色稀痰。家属焦虑情绪明显缓解，能独立为患儿拍背。入院第5天：患儿无喘息，呼吸24次/分，SpO₂98%（自然空气下）。双肺哮鸣音消失，右肺下叶细湿啰音减少。行肺功能检查示中度阻塞性通气功能障碍，FEV₁/FVC70%，FEV₁占预计值65%。遵医嘱将甲泼尼龙琥珀酸钠改为口服泼尼松片，每次5mg，每日2次，逐渐减量。雾化吸入药物不变，继续阿奇霉素静脉滴注（疗程5天）。患儿进食量恢复至平时水平，体重无明显变化。向家属讲解哮喘长期管理的重要性，家属表示会坚持给患儿规律用药。入院第7天：患儿精神状态良好，无咳嗽、喘息，呼吸22次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。体温持续正常，进食、睡眠良好。复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例40%，淋巴细胞比例55%，CRP5mg/L。遵医嘱停用阿奇霉素静脉滴注，改为口服阿奇霉素干混悬剂，每次0.1g，每日1次，连服3天（序贯治疗）。泼尼松片减量至每次5mg，每日1次。（三）出院前护理干预（入院第8-10天）入院第8-9天：患儿病情稳定，无任何不适症状，活动正常。继续口服阿奇霉素干混悬剂和泼尼松片，雾化吸入治疗改为每日2次。加强出院指导，向家属详细讲解出院后用药方法：布地奈德混悬液0.5mg/次，每日2次，雾化吸入；泼尼松片每次5mg，每日1次，口服，5天后改为每次2.5mg，每日1次，再服5天后停药；阿奇霉素干混悬剂服用3天后停药。告知家属复查时间：出院后1周复查血常规、CRP，2周复查肺功能。指导家属避免患儿接触过敏原，如花粉、尘螨、动物毛发等，注意保暖，避免受凉，适当进行户外活动，增强体质。入院第10天：患儿各项指标正常，病情痊愈，准予出院。出院时为家属发放哮喘管理手册和健康教育资料，再次强调长期规范化治疗的重要性，告知家属如患儿出现咳嗽、喘息等症状，应及时就医。家属对护理工作表示满意，掌握了出院后家庭护理要点。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患儿实施全面、系统的护理干预，患儿的病情得到了有效控制。入院时患儿喘息明显、SpO₂偏低，经过氧疗、雾化吸入、药物治疗等护理措施，患儿喘息症状在3天内明显缓解，呼吸平稳，SpO₂维持在正常范围；体温在入院第2天降至正常，未再出现发热；痰液由黏稠变为稀薄，能顺利咳出，肺部啰音逐渐消失；进食量逐渐恢复至平时水平，营养状况良好；家属焦虑情绪得到缓解，掌握了哮喘长期管理及肺炎支原体感染的护理知识和技能。患儿住院10天痊愈出院，无并发症发生，达到了预期的护理目标。（二）存在的问题1.护理评估不够全面：在入院初期，对患儿的心理状态评估不够详