急诊科心肌梗死患者急救处理指南

急诊科心肌梗死患者急救处理指南演讲人：日期:目录/CONTENTS2立即干预措施3诊断确认流程4再灌注治疗策略5并发症管理6转运与后续护理1识别与评估识别与评估PART01典型胸痛表现患者常表现为胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、背部或下颌，伴随冷汗、恶心等症状，需与心绞痛、主动脉夹层等疾病鉴别。症状与体征识别非典型症状识别部分患者（如老年人、糖尿病患者）可能仅表现为呼吸困难、乏力或上腹部不适，需结合心电图及心肌酶学检查综合判断。伴随体征观察注意是否存在面色苍白、血压下降、心律失常等体征，这些可能提示病情危重或已出现并发症（如心源性休克）。风险因素快速筛查基础疾病评估重点询问高血压、糖尿病、高脂血症等病史，评估动脉粥样硬化危险因素，同时关注家族性心血管疾病遗传倾向。近期诱因分析排查情绪激动、剧烈运动、寒冷刺激等诱发因素，为后续治疗及预防提供参考依据。生活习惯调查包括吸烟史、缺乏运动、肥胖等可干预因素，这些因素可能显著增加心肌梗死发生风险。生命体征监测持续心电监护观察ST段抬高或压低等缺血性改变，每15分钟记录血压、心率变化，警惕室颤等恶性心律失常发生。循环系统监测监测血氧饱和度及呼吸频率，对合并急性左心衰患者需及时给予无创通气或气管插管支持。呼吸功能评估通过尿量、意识状态、皮肤末梢温度等评估外周灌注情况，必要时进行有创血流动力学监测（如中心静脉压测定）。器官灌注指标立即干预措施PART02氧气支持管理目标氧饱和度监测通过脉搏血氧仪持续监测患者血氧饱和度，维持目标值在合理范围内，避免高浓度氧疗导致血管收缩或自由基损伤。鼻导管与面罩选择警惕慢性阻塞性肺疾病患者的高碳酸血症风险，需根据血气分析结果动态调整氧流量。对于轻度低氧血症患者采用鼻导管给氧，流量控制在合理范围；严重缺氧或呼吸窘迫者需改用储氧面罩或无创通气设备。氧疗禁忌症识别负荷剂量标准化优先选择非肠溶剂型以加速起效，吞咽困难者可考虑直肠给药或静脉替代药物。给药途径与剂型禁忌症筛查询问过敏史、活动性出血及严重肝肾功能不全病史，避免诱发消化道出血或瑞氏综合征。确诊心肌梗死后立即嚼服规定剂量的阿司匹林肠溶片，通过快速吸收抑制血小板聚集，阻断血栓素合成。阿司匹林给药规范止痛与焦虑控制非药物干预措施保持环境安静，进行简短心理疏导，必要时使用苯二氮卓类药物控制急性焦虑发作。03吗啡静脉注射需小剂量起始，评估呼吸抑制和恶心呕吐等副作用，联合止吐药预防不良反应。02阿片类药物滴定硝酸甘油分级应用舌下含服硝酸甘油缓解缺血性胸痛，持续疼痛者转为静脉泵入，需严密监测血压以防低血压。01诊断确认流程PART03至少两个相邻导联ST段抬高≥1mm（肢体导联）或≥2mm（胸导联），伴对应导联ST段压低或T波倒置，需结合临床症状动态观察。心电图检查标准ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断标准ST段压低≥0.5mm或T波对称性倒置≥1mm，可能伴随病理性Q波形成，需与不稳定型心绞痛进行鉴别诊断。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）特征V1导联ST段抬高≥1mm且V4R导联ST段抬高≥1mm，需联合超声心动图评估右心功能。右心室梗死特异性表现肌钙蛋白（cTn）动态监测首次检测后3小时需复测，若数值上升超过参考值上限第99百分位且变化幅度＞20%，可确诊心肌损伤。高敏肌钙蛋白检测可缩短窗口期至1小时。肌酸激酶同工酶（CK-MB）辅助诊断峰值出现在发病后12-24小时，敏感性低于肌钙蛋白但特异性较高，适用于判断再梗死或梗死范围扩展。乳酸脱氢酶（LDH）与AST的临床意义LDH1/LDH2比值＞1或AST显著升高可作为延迟就诊患者的补充诊断依据，但需排除肝脏疾病干扰。心肌酶谱检测要点影像学评估方法急诊冠状动脉造影金标准心脏磁共振（CMR）延迟增强床旁超声心动图检查直接显示冠状动脉闭塞或狭窄部位，评估TIMI血流分级，为PCI治疗提供解剖学依据。需在首次医疗接触后90分钟内完成。检测节段性室壁运动异常、心室功能及机械并发症（如乳头肌断裂、室间隔穿孔），对心源性休克患者具有重要评估价值。可精确量化梗死面积和心肌存活情况，适用于复杂病例或合并心肌炎的鉴别诊断，但需患者血流动力学稳定。再灌注治疗策略PART04123溶栓治疗适应证典型胸痛持续未缓解患者表现为剧烈胸痛持续超过一定时间，心电图显示ST段抬高或新发左束支传导阻滞，且无溶栓禁忌证时需立即启动溶栓治疗。无法及时进行PCI治疗若患者就诊于不具备经皮冠状动脉介入（PCI）条件的医疗机构，且转运至PCI中心时间延迟显著，应优先考虑溶栓治疗以争取心肌再灌注时间。特定高危人群适用对于高龄、合并糖尿病或既往心肌梗死史的高危患者，若符合溶栓标准，需权衡获益与风险后积极实施溶栓。经皮冠状动脉介入步骤术前评估与准备快速完成血常规、凝血功能及心肌酶谱检测，建立静脉通路，给予双联抗血小板药物负荷剂量，同时进行冠状动脉造影术前谈话与签字。冠状动脉造影定位通过桡动脉或股动脉穿刺插入导管，注射造影剂明确梗死相关动脉（IRA）的位置及病变特征，评估血栓负荷及血管狭窄程度。血栓抽吸与支架植入对高血栓负荷病变优先进行手动血栓抽吸，随后根据血管直径和病变长度选择合适药物洗脱支架，确保完全覆盖病变并充分贴壁。抗血小板药物阿司匹林初始负荷剂量为300mg嚼服，维持剂量100mg/日；替格瑞洛负荷剂量180mg，维持剂量90mg每日两次，或氯吡格雷负荷剂量600mg，维持剂量75mg/日。抗凝治疗方案普通肝素静脉推注60-70U/kg（最大5000U），维持APTT在50-70秒；或使用低分子肝素如依诺肝素1mg/kg皮下注射每12小时一次。溶栓剂应用阿替普酶按体重调整剂量（15mg静脉推注，随后0.75mg/kg持续静滴30分钟，最大不超过50mg），或尿激酶150万单位溶于100ml生理盐水30分钟内静滴。药物选择与剂量并发症管理PART05心律失常处理原则血流动力学评估对伴血流动力学不稳定的患者（如血压骤降、意识障碍）需紧急电复律或临时起搏，避免延误导致心脏骤停。药物干预策略根据心律失常性质选择抗心律失常药物（如胺碘酮用于室性心律失常，β受体阻滞剂用于交感风暴），同时纠正电解质紊乱（如低钾、低镁）。快速识别与分型通过心电监护明确心律失常类型（如室颤、室速、房颤等），优先处理致命性心律失常（如室颤需立即电复律）。容量管理与血管活性药物在监测中心静脉压（CVP）指导下调整补液量，联合使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物维持灌注压。病因针对性治疗如合并急性冠脉闭塞需紧急PCI或溶栓，合并心脏压塞者行心包穿刺引流，以纠正休克根本诱因。机械循环支持对难治性休克患者尽早启动主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO），减轻心脏负荷并改善终末器官灌注。心源性休克应对方案利尿剂与容量控制静脉推注呋塞米减轻肺淤血，严格记录出入量，避免容量超负荷加重心功能恶化。血管扩张剂应用硝酸甘油或硝普钠降低前后负荷，改善心肌氧供需平衡，需密切监测血压防止低血压。正性肌力药物支持对低心排血量患者短期使用多巴酚丁胺或米力农增强心肌收缩力，同时评估是否需要机械辅助装置（如左室辅助装置）。心力衰竭干预措施转运与后续护理PART06生命体征平稳胸痛症状需通过药物干预得到显著缓解，硝酸甘油或吗啡等镇痛药物效果稳定，避免转运过程中因疼痛加重导致病情恶化。疼痛控制有效再灌注治疗完成若患者已接受溶栓或PCI（经皮冠状动脉介入治疗），需确认血管再通成功，无复流或再闭塞风险，且术后无严重并发症如出血或心包填塞。患者需满足心率、血压、血氧饱和度等指标持续稳定至少一段时间，无恶性心律失常或低血压发作，确保转运途中安全。稳定后转运标准康复与随访计划心脏康复训练制定个性化运动方案，包括低强度有氧运动、抗阻训练及呼吸练习，逐步提升心肺功能，同时监测运动耐受性和心电图变化。药物管理优化根据患者个体情况调整抗血小板、他汀、β受体阻滞剂等药物剂量，定期评估肝肾功能及药物不良反应，确保长期治疗依从性。多学科随访联合心内科、营养科及心理科定期随访，评估心功能恢复、血脂控制及心理状态，及时干预焦虑或抑郁等情绪问题。症状识别与应急处理详细讲解心肌梗死典型症