衣原体性腹膜炎的护理个案

衣原体性腹膜炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，32岁，因“下腹部持续性疼痛5天，加重伴发热2天”于2025年9月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年8月25日，经量及性状正常。孕2产1，2019年足月顺产一女，目前女儿健康。个人史：无吸烟、饮酒史，无不洁性生活史，配偶体健。家族史：父母及兄弟姐妹均健康，否认遗传性疾病史。（二）入院病情描述患者5天前无明显诱因出现下腹部持续性隐痛，呈阵发性加剧，疼痛程度较轻，能忍受，无放射痛，伴恶心，无呕吐，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无阴道异常分泌物。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍缓解，未予重视。2天前上述腹痛症状加重，呈持续性绞痛，疼痛VAS评分8分，伴发热，最高体温达38.9℃，无畏寒、寒战，伴乏力、食欲减退，偶有肛门坠胀感。遂至当地医院就诊，查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%；腹部超声提示：腹腔少量积液，子宫附件未见明显异常。予“头孢曲松钠”静脉滴注抗感染治疗1天，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院，门诊以“腹痛查因：腹膜炎？”收入我科。（三）体格检查入院时体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，体重56kg，身高162-，BMI21.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。下腹部压痛明显，以脐周及左下腹为著，伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门指检：直肠前壁有触痛，无肿物触及，指套退出无血染。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜充血，分泌物少量，呈淡黄色，无异味；宫颈光滑，举痛阳性；子宫后位，大小正常，压痛明显；双侧附件区增厚，压痛阳性，未触及明显包块。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-09-10）：白细胞计数13.8×10⁹/L，中性粒细胞比例82.5%，淋巴细胞比例12.3%，单核细胞比例4.8%，嗜酸性粒细胞比例0.3%，嗜碱性粒细胞比例0.1%，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）85.6mg/L；降钙素原（PCT）0.5ng/mL；血沉（ESR）45mm/h；血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.2μmol/L，直接胆红素3.5μmol/L，间接胆红素6.7μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐68μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L，钠136mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L）均正常；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L；尿常规：尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）；阴道分泌物检查：白细胞（++），红细胞（-），滴虫（-），霉菌（-），线索细胞（-），衣原体抗原检测（+），支原体培养（-），淋球菌培养（-）；腹腔穿刺液检查：外观淡黄色浑浊液体，比重1.018，白细胞计数1.2×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例12%，单核细胞比例3%，蛋白定量35g/L，糖2.5mmol/L，氯化物98mmol/L，腺苷脱氨酶15U/L，细菌培养（-），衣原体核酸检测（+）。2.影像学检查：腹部CT（2025-09-10）：腹腔内见少量积液，主要位于下腹部及盆腔，肠管间隙模糊，肠壁轻度增厚，未见明显肠粘连及占位性病变；子宫及双侧附件未见明显异常，宫颈未见明显增厚；肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.其他检查：心电图：窦性心律，心率95次/分，大致正常心电图。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：衣原体性腹膜炎；腹腔积液。2.诊断依据：①患者为育龄期女性，有下腹部持续性疼痛、发热等症状；②体格检查示下腹部压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，妇科检查宫颈举痛、子宫及双侧附件区压痛；③辅助检查：血常规白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、ESR升高；阴道分泌物衣原体抗原检测阳性；腹腔穿刺液衣原体核酸检测阳性，白细胞计数及中性粒细胞比例升高；腹部CT提示腹腔少量积液。3.鉴别诊断：①细菌性腹膜炎：多有腹腔脏器感染、穿孔等诱因，腹腔穿刺液细菌培养阳性，而该患者腹腔穿刺液细菌培养阴性，衣原体核酸检测阳性，可鉴别；②结核性腹膜炎：多有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，腹腔穿刺液腺苷脱氨酶常升高，结核菌素试验或γ-干扰素释放试验阳性，该患者无结核中毒症状，腹腔穿刺液腺苷脱氨酶正常，可排除；③急性阑尾炎：典型表现为转移性右下腹痛，麦氏点压痛、反跳痛明显，该患者腹痛以脐周及左下腹为主，麦氏点无明显压痛，可鉴别；④异位妊娠破裂：患者末次月经正常，无停经史，尿HCG阴性（入院后急查），可排除；⑤luan巢囊肿蒂扭转：妇科超声可发现luan巢囊肿，该患者子宫附件超声未见明显异常，可排除。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与衣原体感染引起的腹膜炎症刺激有关。2.体温过高：与衣原体感染导致的全身炎症反应有关。3.营养失调：低于机体需要量与发热、疼痛导致食欲减退、摄入不足有关。4.焦虑：与对疾病认识不足、担心病情预后有关。5.知识缺乏：缺乏衣原体性腹膜炎的疾病知识、治疗及护理相关知识。6.潜在并发症：感染性休克、肠粘连、肠梗阻等。（二）护理目标1.患者腹痛症状得到缓解，疼痛VAS评分降至3分以下。2.患者体温恢复正常，波动在36.0-37.2℃之间。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平恢复正常。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握衣原体性腹膜炎的疾病知识、治疗及护理要点。6.患者未发生感染性休克、肠粘连、肠梗阻等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.急性疼痛护理：①密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，每2小时评估一次并记录；②指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛；③遵医嘱给予镇痛药物，如间苯三酚注射液40mg加入0.9%氯化钠注射液100mL中静脉滴注，观察药物疗效及不良反应；④采用非药物镇痛方法，如深呼吸、听轻音乐等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。2.体温过高护理：①密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，并记录于体温单上；②当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等），或遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液10mL口服；③鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000mL，以补充水分，促进散热；④保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；⑤及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。3.营养失调护理：①评估患者的营养状况，监测血常规、白蛋白等指标；②给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、鱼汤、蛋羹、新鲜果汁等；③少食多餐，避免进食辛辣、油腻、生冷等刺激性食物；④若患者食欲极差，无法经口摄入足够营养，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸注射液、脂肪乳剂、维生素等；⑤定期监测患者体重变化，每周测量1-2次。4.焦虑护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因；②向患者介绍疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻其心理负担；③向患者介绍治疗成功的案例，增强其战胜疾病的信心；④鼓励患者家属给予患者心理支持，多陪伴、关心患者；⑤根据患者的兴趣爱好，提供书籍、杂志、音乐等，丰富患者的住院生活，转移其注意力。5.知识缺乏护理：①制定个性化的健康教育计划，根据患者的文化程度、接受能力，采用通俗易懂的语言进行讲解；②向患者及家属讲解衣原体性腹膜炎的疾病知识，包括病因、传播途径、临床表现等；③讲解治疗过程中使用的药物名称、作用、用法、剂量及可能出现的不良反应；④指导患者掌握自我护理要点，如休息、饮食、个人卫生等；⑤发放健康教育资料，如宣传手册等，方便患者及家属随时查阅；⑥定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时调整健康教育内容和方式。6.潜在并发症护理：①密切观察患者的生命体征、意识状态、面色、皮肤温度等，若出现血压下降、心率加快、意识模糊、皮肤湿冷等感染性休克早期表现，立即报告医生，并配合抢救；②观察患者的腹部症状和体征，如腹痛、腹胀是否加重，有无恶心、呕吐、停止排气排便等肠粘连、肠梗阻的表现，发现异常及时报告医生；③遵医嘱合理使用抗生素，如多西环素片0.1g口服，每日2次，疗程14天，观察药物疗效及不良反应；④鼓励患者在病情允许的情况下早期下床活动，如床上翻身、坐起、床边站立、行走等，以促进肠蠕动恢复，预防肠粘连；⑤保持腹腔引流管通畅（若放置），观察引流液的颜色、性质、量，定期更换引流袋，严格执行无菌操作，预防感染。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025-09-10）患者入院后，立即安排床位，协助患者取半坐卧位，给予吸氧（鼻导管吸氧，氧流量2L/min）。测量生命体征：体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。遵医嘱完善各项检查，如血常规、生化、凝血功能、腹腔穿刺液检查等。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士、作息时间及相关规章制度。针对患者急性疼痛，评估疼痛VAS评分8分，遵医嘱给予间苯三酚注射液40mg加入0.9%氯化钠注射液100mL中静脉滴注，滴注完毕后30分钟再次评估疼痛VAS评分降至5分。指导患者进行深呼吸训练，听舒缓的音乐，转移注意力。针对体温过高，给予温水擦浴，擦拭前额、颈部、腋窝、腹gu沟等部位，30分钟后测量体温降至38.2℃。鼓励患者多饮水，患者表示口渴，饮用温开水200mL。与患者沟通时，发现患者情绪焦虑，担心疾病严重程度及治疗效果。向患者详细介绍疾病的相关知识，告知其衣原体性腹膜炎经过规范治疗后预后良好，缓解其焦虑情绪。患者及家属认真倾听，情绪稍有缓解。给予流质饮食米汤100mL，患者进食顺利，无不适。（二）入院第2天护理（2025-09-11）患者夜间睡眠尚可，未诉明显不适。晨测体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/78mmHg。腹痛VAS评分4分，较入院时明显缓解。遵医嘱继续给予间苯三酚注射液静脉滴注止痛治疗。辅助检查结果回报：腹腔穿刺液衣原体核酸检测阳性，明确诊断为衣原体性腹膜炎。遵医嘱给予多西环素片0.1g口服，每日2次，告知患者药物服用方法及注意事项，如饭后服用，以减少胃肠道刺激，服药期间避免暴晒等。患者按时服药，无不适反应。饮食方面，给予半流质饮食蛋羹200mL，患者食欲较昨日有所改善，进食后无腹胀、腹痛等不适。鼓励患者适当增加饮水量，今日已饮水1500mL。协助患者床上翻身，每2小时一次，指导患者进行踝泵运动，预防下肢深静脉血栓形成。向患者及家属进一步讲解衣原体性腹膜炎的治疗疗程及护理要点，患者及家属表示理解，并愿意积极配合。下午患者体温降至37.2℃，腹痛VAS评分3分，病情平稳。（三）入院第3-5天护理（2025-09-12至2025-09-14）患者体温持续维持在36.5-37.0℃之间，生命体征平稳。腹痛症状逐渐减轻，入院第3天疼痛VAS评分2分，第5天降至1分，遵医嘱停用间苯三酚注射液止痛治疗。饮食由半流质饮食过渡至软食，如面条、软饭、蔬菜泥等，患者食欲良好，每日进食4-5次，每次进食量约200-300mL。每日饮水量保持在2000mL左右。监测血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，较入院时明显下降；CRP35.2mg/L，ESR25mm/h，炎症指标逐渐恢复正常。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通交流，积极配合治疗与护理。在护士指导下，患者开始下床活动，从床边站立逐渐过渡到在病房内行走，每次行走10-15分钟，每日3-4次，无头晕、乏力等不适。活动后患者自述腹部舒适感增加，肠蠕动恢复良好，每日排便1次，为成形软便。遵医嘱继续给予多西环素片口服治疗，患者按时服药，未出现胃肠道不适、皮疹等不良反应。每日为患者进行会阴部护理2次，指导患者保持外阴清洁干燥，勤换内裤，预防交叉感染。（四）入院第6-10天护理（2025-09-15至2025-09-19）患者无腹痛、发热等不适症状，生命体征稳定。复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60.1%；CRP12.5mg/L；ESR15mm/h，炎症指标基本恢复正常。血生化检查：白蛋白40.2g/L，营养状况得到改善。饮食恢复至普通饮食，患者进食正常，营养均衡，体重较入院时增加0.5kg。患者下床活动时间逐渐延长，每次行走20-30分钟，每日4-5次，活动自如，无不适。继续给予多西环素片口服治疗，告知患者需完成14天疗程，不可自行停药或减量，以免影响治疗效果或导致病情复发。向患者及家属讲解出院后的注意事项，如休息、饮食、用药、复查等。患者及家属表示已掌握相关知识，并能复述出院后的护理要点。期间密切观察患者有无肠粘连、肠梗阻等并发症的表现，患者无腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便等症状，腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，约4-5次/分。（五）入院第11-14天护理（2025-09-20至2025-09-23）患者病情稳定，无任何不适症状。复查腹腔超声提示：腹腔积液消失。阴道分泌物衣原体抗原检测阴性。多西环素片口服疗程已满14天，遵医嘱停药。对患者进行出院前评估，患者生命体征平稳，炎症指标正常，营养状况良好，焦虑情绪消失，掌握了疾病相关知识及出院后注意事项。协助患者办理出院手续，给予出院指导，并告知患者出院后1周、1个月、3个月来院复查，如有腹痛、发热等不适症状及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：入院时患者疼痛剧烈，VAS评分8分，通过遵医嘱给予镇痛药物及非药物镇痛方法相结合，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。在疼痛评估过程中，严格按照每2小时评估一次的频率，及时掌握患者疼痛变化情况，为调整治疗方案提供了依据。2.体温控制得当：针对患者发热症状，及时给予物理降温及药物降温措施，密切监测体温变化，确保患者体温在短时间内恢复正常，避免了高热对身体的进一步损害。同时，鼓励患者多饮水，补充水分，促进了散热和毒素排出。3.心理护理到位：患者入院时存在明显的焦虑情绪，通过与患者沟通交流，了解其焦虑原因，给予针对性的心理疏导，向患者介绍疾病知识及治疗成功案例，增强了患者战胜疾病的信心，缓解了焦虑情绪，使患者能积极配合治疗与护理。4.早期活动指导合理：在患者病情允许的情况下，指导患者早期下床活动，从床上翻身、坐起逐渐过渡到行走，促进了肠蠕动恢复，预防了肠粘连等并发症的发生。患者活动过程中，护士全程陪伴指导，确保了患者的安全。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了疾病知识、治疗及护理要点的讲解，但在讲解过程中，对衣原体性腹膜炎的传播途径及预防措施强调不够详细，导致患者及家属对疾病的预防认识不足。2.营养评估的精细化程度不够：在营养护理过程中，虽然监测了患者的血常规、白蛋白等指标和体重变化，但未采用更精细化的营养评估工具，如主观全面评定法（S