胰头损伤的护理个案

胰头损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“车祸致上腹部疼痛4小时”于2025年8月12日15:30急诊入院。患者系驾驶小型轿车与货车追尾，方向盘撞击上腹部，当即出现上腹部持续性剧痛，呈刀割样，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物及鲜血。受伤后无昏迷、咯血、呼吸困难，由急救中心送入我院。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，吸烟20年，每日10支，饮酒15年，每日饮白酒约200ml。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。2.意识与精神状态：神志清楚，急性病容，表情痛苦，烦躁不安，对答切题。3.腹部体征：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛（+++），反跳痛（+），肌紧张（+），Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音（±），肠鸣音减弱，约1次/分。4.其他体征：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规（2025-08-1216:00）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。血淀粉酶（2025-08-1216:30）：1280U/L（参考值0-90U/L）。尿淀粉酶（2025-08-1216:30）：3560U/L（参考值0-330U/L）。血生化（2025-08-1216:30）：谷丙转氨酶85U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶72U/L（参考值0-40U/L），总胆红素23.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素8.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-106mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.8mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。凝血功能（2025-08-1216:30）：凝血酶原时间13.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L）。2.影像学检查：腹部超声（2025-08-1216:45）：胰腺头颈部肿胀，回声不均匀，胰周可见少量液性暗区，最大深度约1.5-；胆囊大小正常，壁不厚，腔内未见异常回声；肝脾未见明显异常，腹腔内可见少量游离液性暗区。腹部CT平扫+增强（2025-08-1217:30）：胰头可见不规则低密度灶，边界欠清，增强扫描动脉期强化不明显，延迟期可见轻度强化，胰周脂肪间隙模糊，可见多发渗出灶，伴少量积液；十二指肠降段肠壁增厚，周围脂肪间隙模糊；肝周、脾周及盆腔可见少量游离液体；双侧肾周筋膜增厚。诊断意见：胰头损伤（考虑Ⅱ级），胰周渗出伴积液，十二指肠降段损伤不除外，腹腔少量积液。（四）诊断与治疗原则1.初步诊断：胰头损伤（Ⅱ级）、胰周积液、腹腔积液、腹部闭合性损伤、电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）、轻度贫血、肝功能异常。2.治疗原则：急诊行剖腹探查术，根据术中情况决定具体手术方式；术前予禁食水、胃肠减压、补液纠正电解质紊乱、抑酸、抑酶、抗感染、营养支持等对症支持治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与胰头损伤、胰周渗出刺激腹膜有关。2.有体液不足的风险：与呕吐、禁食水、腹腔积液、手术创伤有关。3.有感染的风险：与胰头损伤、胰液外漏、手术创伤、留置管道有关。4.营养失调：低于机体需要量，与禁食水、胰液分泌减少影响消化吸收、手术创伤消耗有关。5.焦虑：与对疾病预后不确定、手术风险担忧有关。6.知识缺乏：与对胰头损伤的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、留置管道、营养不良有关。8.潜在并发症：胰瘘、肠瘘、腹腔感染、出血、肝功能衰竭、肾功能衰竭等。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻或缓解，VAS评分≤3分。2.患者体液平衡得以维持，生命体征稳定，尿量≥30ml/h，电解质水平恢复正常。3.患者感染风险降低，体温维持在正常范围，血常规、C反应蛋白等感染指标正常，伤口愈合良好，无管道相关感染。4.患者营养状况逐步改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平恢复正常。5.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握胰头损伤的相关知识、治疗及护理措施。7.患者皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。8.患者无并发症发生，或并发症能得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛部位、性质、程度，记录VAS评分；协助患者取舒适体位，如半坐卧位或屈膝卧位，减轻腹部张力；遵医嘱予解痉止痛药物，如盐酸哌替啶50mg肌内注射，观察药物疗效及不良反应；保持病室安静、舒适，减少不良刺激。2.体液平衡护理：建立两条以上静脉通路，遵医嘱予补液治疗，纠正电解质紊乱，根据患者尿量、血压、中心静脉压调整补液速度；准确记录24小时出入量，包括呕吐量、胃肠减压量、尿量、腹腔引流液量等；密切监测生命体征，每30分钟-1小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征稳定；监测电解质、血糖、肾功能等指标，及时调整治疗方案。3.感染预防护理：遵医嘱予广谱抗生素抗感染治疗，如注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每8小时一次，观察药物疗效及不良反应；保持伤口敷料清洁干燥，定期更换，观察伤口有无红肿、渗液；加强管道护理，如胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管等，妥善固定，防止扭曲、受压、脱落，严格执行无菌操作，定期更换引流袋，观察引流液的颜色、性质、量；协助患者翻身、拍背，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染；保持口腔清洁，每日口腔护理2次。4.营养支持护理：术前予完全胃肠外营养支持，遵医嘱予复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等静脉输注，保证能量供应；术后根据患者病情及胃肠功能恢复情况，逐步过渡到肠内营养，如经鼻空肠营养管输注肠内营养制剂，从小剂量、低浓度开始，逐渐增加剂量及浓度，观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不良反应；定期监测白蛋白、血红蛋白、体重等营养指标，评估营养状况改善情况。5.心理护理：主动与患者沟通交流，了解患者的焦虑原因，给予心理疏导；向患者及家属介绍疾病的治疗方案、预后情况及成功案例，增强患者信心；鼓励患者表达内心感受，给予情感支持；保持与家属的密切联系，争取家属的配合与支持。6.健康教育：向患者及家属讲解胰头损伤的病因、临床表现、治疗及护理措施；告知患者禁食水的重要性，以及胃肠减压、引流管的护理要点；指导患者术后康复训练方法，如早期床上活动、下床活动等；告知患者出院后的注意事项，如饮食调理、休息、复查时间等。7.皮肤护理：保持床单位清洁、干燥、平整，定期更换床单被套；协助患者每2小时翻身一次，按摩骨隆突处，促进血液循环；使用气垫床，减轻*局部压力；观察患者皮肤状况，尤其是受压部位，发现异常及时处理。8.并发症观察与护理：密切观察患者有无胰瘘迹象，如腹腔引流液淀粉酶升高、腹痛、发热等，遵医嘱予持续负压吸引、腹腔冲洗等；观察患者有无肠瘘迹象，如腹痛、腹胀、发热、引流液出现粪便样物质等，及时报告医生处理；监测患者血常规、凝血功能等指标，观察有无出血迹象，如伤口渗血、呕血、黑便等；监测肝功能、肾功能指标，观察有无肝肾功能衰竭迹象，如黄疸加重、尿量减少、水肿等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（2025-08-1215:30-20:00）患者入院后，立即送入抢救室，予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。遵医嘱予鼻导管吸氧3L/min，监测血氧饱和度维持在96%-98%。建立两条静脉通路，一条予0.9%氯化钠注射液500ml+注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注抗感染，另一条予平衡盐溶液500ml快速静脉滴注补充血容量。同时行胃肠减压，引出墨绿色胃液约200ml，妥善固定胃管，标记刻度。密切监测生命体征，入院时体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，每30分钟测量一次。16:30复查血压升至105/65mmHg，脉搏105次/分，呼吸20次/分。遵医嘱急查血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、血生化、凝血功能等，结果回报后及时报告医生，予10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注纠正低钾血症，予10%氯化钠注射液10ml加入0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注纠正低钠血症。患者主诉上腹部疼痛剧烈，VAS评分8分，遵医嘱予盐酸哌替啶50mg肌内注射，30分钟后复查VAS评分降至4分，患者疼痛有所缓解，烦躁情绪减轻。向患者及家属详细解释病情及手术的必要性，告知手术风险及术后注意事项，患者及家属表示理解并签署手术同意书。术前准备：予备皮、导尿，留置导尿管引出淡黄色尿液，妥善固定。遵医嘱予苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射术前用药。19:30患者由医护人员护送进入手术室。（二）术后护理（2025-08-1222:30-2025-08-25）1.术后当日（2025-08-1222:30-2025-08-1308:00）：患者于22:30术毕返回病房，神志清楚，全麻未醒，予去枕平卧位，头偏向一侧，鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度97%。带回胃管、腹腔引流管2根（胰周引流管、腹腔盆腔引流管）、导尿管、中心静脉导管各一根，均妥善固定，标记刻度。生命体征监测：体温38.2℃，脉搏108次/分，呼吸21次/分，血压110/70mmHg，每15-30分钟测量一次。遵医嘱予心电监护，监测心率、心律、血压、血氧饱和度。予0.9%氯化钠注射液500ml+注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注抗感染，5%葡萄糖注射液500ml+复方氨基酸注射液250ml静脉滴注营养支持，平衡盐溶液500ml静脉滴注补充血容量。管道护理：观察各引流液颜色、性质、量。胃管引出墨绿色胃液，量约150ml；胰周引流管引出淡血性液体，量约80ml；腹腔盆腔引流管引出少量淡血性液体，量约30ml；导尿管引出淡黄色尿液，尿量约200ml/4h。严格执行无菌操作，更换引流袋，记录引流情况。皮肤护理：协助患者每2小时翻身一次，按摩骶尾部、肩胛部等骨隆突处，使用气垫床，保持床单位清洁干燥。2.术后第1天（2025-08-13）：患者神志清楚，精神萎靡，体温37.9℃，脉搏98次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg。主诉伤口疼痛，VAS评分5分，遵医嘱予盐酸曲马多100mg口服，2小时后VAS评分降至3分。实验室检查：血常规：白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%；血淀粉酶：850U/L；血生化：血钠135mmol/L，血钾3.5mmol/L，血糖7.2mmol/L，白蛋白30g/L。遵医嘱调整补液方案，予20%白蛋白50ml静脉滴注，补充白蛋白。营养支持：继续予完全胃肠外营养，予5%葡萄糖注射液500ml+脂肪乳注射液250ml+复方氨基酸注射液250ml静脉滴注。管道护理：胃管引出淡黄色胃液，量约300ml；胰周引流管引出淡血性液体，量约50ml；腹腔盆腔引流管引出少量淡黄色液体，量约20ml；尿量约1500ml/24h。活动指导：协助患者在床上进行四肢屈伸活动，预防深静脉血栓形成。3.术后第3天（2025-08-15）：患者精神状态好转，体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。伤口疼痛明显减轻，VAS评分2分，未再使用止痛药物。实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%；血淀粉酶：420U/L；血生化：白蛋白31g/L，血糖6.5mmol/L，电解质正常。营养支持：遵医嘱予经鼻空肠营养管输注肠内营养制剂（能全力），初始剂量500ml/d，浓度50%，输注速度20ml/h。观察患者无腹胀、腹泻等不良反应。管道护理：胃管引出少量淡黄色胃液，量约100ml，遵医嘱夹闭胃管，观察患者有无恶心、呕吐。胰周引流管引出淡黄色液体，量约30ml；腹腔盆腔引流管引出少量清亮液体，量约10ml。活动指导：协助患者床边坐起，逐渐增加坐起时间，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽。4.术后第5天（2025-08-17）：患者精神状态良好，体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸17次/分，血压125/85mmHg。已能自主床边站立，无头晕、乏力。实验室检查：血常规：白细胞计数8.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.7%；血淀粉酶：210U/L；血生化：白蛋白33g/L，血糖6.1mmol/L。营养支持：肠内营养制剂剂量增加至1000ml/d，浓度100%，输注速度50ml/h，患者无不适反应。遵医嘱拔除胃管。管道护理：胰周引流管引出淡黄色液体，量约20ml，复查腹部超声示胰周积液明显减少。腹腔盆腔引流管引出极少量清亮液体，遵医嘱拔除腹腔盆腔引流管，伤口敷料清洁干燥。5.术后第7天（2025-08-19）：患者一般情况良好，体温37.0℃，生命体征稳定。已能自主行走，活动耐力逐渐增加。实验室检查：血淀粉酶：120U/L；血生化：白蛋白35g/L，各项指标均恢复正常。营养支持：肠内营养制剂剂量增加至1500ml/d，患者可少量进食流质饮食，如米汤、稀粥等，无腹胀、腹痛。管道护理：胰周引流管引出少量淡黄色液体，量约10ml，遵医嘱夹闭引流管，观察24小时无不适，予拔除胰周引流管。6.术后第10天（2025-08-22）：患者进食半流质饮食，如面条、馄饨等，食欲良好，无不适反应。伤口愈合良好，已拆线。活动指导：患者可自由活动，每天进行适量散步，活动量逐渐增加。7.术后第13天（2025-08-25）：患者一般情况良好，无腹痛、发热等不适，进食普通饮食，营养状况良好。复查腹部CT示胰头损伤较前明显好转，胰周积液基本吸收。遵医嘱予办理出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前急救护理及时到位：患者入院后，迅速建立静脉通路，予补液、抗感染、纠正电解质紊乱等治疗，密切监测生命体征，为手术争取了宝贵时间。疼痛护理及时有效，通过药物止痛与体位护理相结合，减轻了患者的痛苦。2.术后管道护理规范：对胃管、腹腔引流管、导尿管等多条管道进行妥善固定，严格执行无菌操作，定期更换引流袋，密切观察引流液的颜色、性质、量，及时发现异常并报告医生处理，未发生管道相关感染及脱落等并发症。3.营养支持护理循序渐进：术后根据患者胃肠功能恢复情况，及时从完全胃肠外营养过渡到肠内营养，再到经口进食，遵循从小剂量、低浓度开始的原则，密切观察患者有无不良反应，保证了患者的营养供应，促进了患者的康复。4.并发症预防措施有效：密切观察患者有无胰瘘、肠瘘、感染等并发症的迹象，及时采取相应的护理措施，如持续负压吸引、腹腔冲洗、抗感染等，患者未发生严重并发症。（二）护理不足1.早期心理护理不够深入：患者入院时因疼痛剧烈、对疾病预后不确定而