胰胃吻合口狭窄的护理个案

胰胃吻合口狭窄的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，58岁，因“胰十二指肠切除术后6个月，反复上腹胀痛伴呕吐1个月”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期规律服用二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L；有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物及药物过敏史，吸烟30年，每日约20支，已戒烟6个月，偶有饮酒史，无家族遗传病史。（二）主诉与现病史患者6个月前因“胰头占位”在外院行胰十二指肠切除术（Child术式），术后病理提示为胰腺导管腺癌（中分化），肿瘤大小约3-×2.5-×2-，侵犯胰腺浅肌层，未累及十二指肠壁，区域淋巴结未见转移（0/12），手术过程顺利，术后恢复良好，术后1个月开始规律化疗（吉西他滨联合顺铂方案），已完成4个周期化疗。1个月前患者无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，进食后症状加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，每日呕吐1-3次，量约200-500ml，呕吐后上腹胀痛症状可稍缓解。近1个月来患者食欲明显下降，体重较前减轻5kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“胰十二指肠切除术后吻合口狭窄”收入我科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重55kg，体重x（BMI）18.6kg/m²，属于轻度营养不良。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，腹部正中可见一长约15-手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液。上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L；生化检查：总蛋白58g/L，白蛋白32g/L，球蛋白26g/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，血糖6.8mmol/L，血淀粉酶80U/L，尿淀粉酶150U/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。2.影像学检查：腹部超声提示：胰腺术后改变，胰胃吻合口处肠壁增厚，管腔狭窄，胃腔内可见少量液性暗区，肝脾未见明显异常，胆囊未见肿大，胆总管未见扩张。上腹部CT平扫+增强：胰十二指肠切除术后，胰胃吻合口狭窄，狭窄段长度约1.5-，直径约0.5-，近端胃腔轻度扩张，胃内容物潴留，胰腺残端未见明显肿块，肝内胆管未见扩张，腹腔内未见明显积液及肿大淋巴结。3.胃镜检查：胃镜下见胃腔扩张，胃内可见大量食物残渣及胃液潴留，吸净后观察胰胃吻合口，吻合口黏膜充血水肿，管腔狭窄，直径约0.6-，胃镜活检钳无法通过，取吻合口黏膜组织3块送病理检查，病理结果提示：吻合口黏膜慢性炎症，伴鳞状上皮化生，未见肿瘤细胞。（五）入院诊断1.胰十二指肠切除术后胰胃吻合口狭窄2.轻度营养不良3.2型糖尿病4.高血压病2级（很高危组）二、护理计划与目标（一）护理问题1.营养失调：低于机体需要量与吻合口狭窄导致进食困难、呕吐，营养摄入不足有关。2.舒适改变：上腹胀痛、呕吐与吻合口狭窄引起胃内容物潴留有关。3.焦虑与疾病反复、担心治疗效果及预后有关。4.知识缺乏：缺乏胰胃吻合口狭窄的相关知识、饮食及自我护理知识。5.潜在并发症：电解质紊乱、酸碱平衡失调、吻合口出血、感染等。（二）护理目标1.患者营养状况得到改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重逐渐增加，BMI达到19.5kg/m²以上。2.患者上腹胀痛、呕吐症状得到缓解或消失，进食后无明显不适。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握胰胃吻合口狭窄的相关知识、饮食及自我护理知识。5.患者未发生电解质紊乱、酸碱平衡失调、吻合口出血、感染等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.营养支持护理：根据患者营养状况，遵医嘱给予肠内营养或肠外营养支持，逐步过渡到经口进食，监测营养指标变化。2.症状护理：密切观察患者上腹胀痛、呕吐情况，遵医嘱给予胃肠减压、止吐、解痉等治疗，缓解患者不适。3.心理护理：与患者及家属加强沟通，了解其心理状态，给予心理疏导，介绍成功案例，增强患者治疗信心。4.健康指导：向患者及家属讲解胰胃吻合口狭窄的病因、治疗方法、饮食注意事项、自我护理要点等知识。5.并发症预防与护理：密切监测患者生命体征、意识状态、实验室检查结果等，及时发现并发症先兆，采取相应护理措施。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.营养支持护理：患者入院时存在轻度营养不良，白蛋白32g/L，BMI18.6kg/m²。遵医嘱给予禁食水，行胃肠减压，引出胃内容物约800ml，减轻胃腔压力，缓解腹胀症状。同时给予肠外营养支持治疗，通过中心静脉置管输注复方氨基酸注射液（200ml，每日1次）、脂肪乳注射液（250ml，每日1次）、葡萄糖注射液（500ml，每日1次）、维生素及矿物质等，保证患者每日能量供应约1500kcal。输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、输液部位红肿疼痛等不良反应，定期监测血糖变化，根据血糖结果调整胰岛素用量，将血糖控制在6.0-8.0mmol/L。每周监测血常规、生化指标，评估营养状况改善情况，入院1周后复查白蛋白升至33.5g/L。2.症状护理：密切观察患者上腹胀痛程度、性质、持续时间，以及呕吐的次数、量、颜色、性质等，做好记录。遵医嘱给予盐酸山莨菪碱注射液10mg肌内注射，每日2次，缓解胃肠道痉挛，减轻腹痛症状；给予盐酸甲氧氯普胺注射液10mg肌内注射，每日3次，止吐治疗。患者用药后上腹胀痛症状有所缓解，呕吐次数减少至每日1次，量约100-200ml。保持胃肠减压管通畅，妥善固定，防止扭曲、受压、脱落，每日更换胃肠减压装置，观察引流液的颜色、性质、量，发现异常及时报告医生。3.心理护理：患者因疾病反复、进食困难、体重下降，出现明显焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠差、对治疗缺乏信心。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者详细介绍胰胃吻合口狭窄的治疗方法，如内镜下球囊扩张术的操作过程、安全性、成功率及术后注意事项等，展示同类患者成功治疗的案例，增强患者治疗信心。同时与家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。经过心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、凝血功能等，确保手术安全。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染。术前1日给予患者清洁肠道，口服聚乙二醇电解质散溶液，协助患者做好个人卫生，如洗头、洗澡等。术前8小时禁食水，术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射、阿托品注射液0.5mg肌内注射，镇静、抑制腺体分泌。（二）术后护理1.病情观察：患者于2025年3月17日在全麻下行内镜下胰胃吻合口球囊扩张术，手术过程顺利，术后返回病房。给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧（2L/min），监测生命体征每30分钟1次，平稳后改为每2小时1次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，观察有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便血等症状，发现异常及时报告医生。术后24小时生命体征平稳，无明显不适。2.饮食护理：术后禁食水6小时，6小时后无腹痛、腹胀、呕吐等不适，可给予少量温凉开水，每次50ml，每2小时1次。观察患者进食后反应，如无异常，逐渐过渡到流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次100-150ml，每日5-6次；术后第2天过渡到半流质饮食，如小米粥、面条、鸡蛋羹等；术后第3天过渡到软食，如馒头、鱼肉、蔬菜泥等。饮食宜清淡、易消化，少量多餐，避免生冷、油腻、辛辣刺激性食物，避免进食过快、过饱。指导患者细嚼慢咽，促进食物消化吸收。术后1周患者可正常进食软食，无腹胀、呕吐等不适。3.管道护理：术后患者无胃肠减压管，遵医嘱给予留置静脉输液管，保持输液通畅，严格控制输液速度，避免加重心脏负担。观察输液部位有无红肿、疼痛、渗液等情况，及时更换输液部位。术后遵医嘱给予抗生素预防感染，输注头孢曲松钠注射液2.0g，每日1次，共3天。4.并发症观察与护理：（1）吻合口出血：密切观察患者呕吐物颜色、性质，有无黑便、便血等，监测血常规、血红蛋白变化。术后患者未出现呕吐物带血、黑便等情况，血常规检查血红蛋白稳定在110-115g/L。（2）吻合口穿孔：观察患者有无剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛等腹膜炎体征，监测体温变化。术后患者无明显腹痛，体温正常，未发生吻合口穿孔。（3）感染：监测患者体温、血常规变化，观察伤口有无红肿、渗液等。术后患者体温波动在36.5-37.2℃，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例正常，未发生感染。5.健康指导：向患者及家属强调术后饮食注意事项，指导患者规律进食，少量多餐，避免暴饮暴食。告知患者术后避免剧烈运动，注意休息，逐渐增加活动量。指导患者监测血糖、血压变化，按时服用降糖、降压药物，将血糖、血压控制在理想范围。告知患者术后1个月、3个月、6个月复查胃镜，观察吻合口情况，如有不适及时就诊。（三）出院护理1.出院评估：患者出院时精神状态良好，食欲正常，进食软食后无腹胀、呕吐等不适。体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。血常规：血红蛋白120g/L，白蛋白36g/L，体重57kg，BMI19.7kg/m²。血糖6.5mmol/L，电解质正常。患者及家属掌握了胰胃吻合口狭窄的相关知识、饮食及自我护理要点。2.出院指导：（1）饮食指导：继续坚持清淡、易消化、少量多餐的饮食原则，避免食用过硬、过冷、过热、辛辣刺激性食物，避免饮酒、吸烟。逐渐增加食物种类和食量，促进营养均衡。（2）用药指导：按时服用二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）、硝苯地平控释片（30mg，每日1次），不可自行增减药量或停药。定期监测血糖、血压，记录监测结果，复诊时携带。（3）活动指导：适当进行活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动和重体力劳动，循序渐进增加活动量，以不感到疲劳为宜。（4）复查指导：术后1个月、3个月、6个月到医院复查胃镜、血常规、生化指标等，观察吻合口恢复情况。如出现上腹胀痛、呕吐、黑便、呕血等不适症状，应及时就诊。（5）心理指导：保持心情舒畅，避免情绪紧张、焦虑，学会自我调节情绪，积极面对疾病。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.营养支持护理个体化：根据患者入院时的营养状况，及时给予胃肠减压和肠外营养支持，精确计算患者每日能量需求，合理配置营养液，定期监测营养指标变化，及时调整营养支持方案，促进患者营养状况改善。患者入院时白蛋白32g/L，出院时升至36g/L，体重增加2kg，营养状况得到明显改善。2.心理护理针对性强：针对患者因疾病反复、担心治疗效果产生的焦虑情绪，责任护士主动与患者及家属沟通，详细介绍治疗方法和成功案例，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪，增强治疗信心，使患者能积极配合治疗与护理。3.并发症观察细致：术后密切观察患者生命体征、症状变化及实验室检查结果，及时发现并发症先兆，采取相应护理措施，患者术后未发生吻合口出血、穿孔、感染等并发症，确保了患者的治疗安全。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了健康指导，但在饮食具体种类的选择、烹饪方法，以及如何根据自身情况调整活动量等方面的指导不够细致，患者及家属可能在实际生活中仍存在困惑。2.术后康复指导的延续性不足：患者出院后，缺乏有效的术后康复指导随访机制，无法及时了解患者出院后的饮食、活动、用药及病情变化情况，不能及时给予针对性的指导和干预。3.多学科协作不够紧密：在患者的治疗护理过程中，与营养师、药师等学科的沟通协作不够紧密，在营养方案的制定和用药指导方面未能充分发挥多学科协作的优势。（三）改进措施1.完善健康指导内容：制定详细的健康指导手册，内容包括饮食具体种类、烹饪方法、进食量，活动的具体方式、强度、时间，用药的注意事项、不良反应观察等，发放给患者及家属，并进行详细讲解和演示，确保患者及家属能理解和掌握。同时，采用提问、反馈的方式，了解患者及家属的掌握情况，及时补充指导。2.建立术后随访机制：建立患者术后随访当案，通过电hua、微xin、门诊复查等方式进行随访。出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月各随访1次，了解患者饮食、活动、用药、病情变