Ⅲ型狼疮性肾炎的护理个案

Ⅲ型狼疮性肾炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，42岁，已婚，育有一子，无业。因“面部红斑反复发作3年，双下肢水肿伴泡沫尿2周”于2025年3月15日入院。患者3年前无明显诱因出现面部蝶形红斑，伴脱发、口腔溃疡，当地医院查抗核抗体（ANA）1:3200，抗双链DNA（ds-DNA）抗体阳性，诊断为“系统性红斑狼疮”，予泼尼松40mg/d口服治疗，症状缓解后逐渐减量至10mg/d维持。2周前患者劳累后出现双下肢对称性凹陷性水肿，伴尿中泡沫增多，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无发热、关节痛，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎？”收入肾内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史主诉：面部红斑反复发作3年，双下肢水肿伴泡沫尿2周。现病史：3年前患者出现面部蝶形红斑，累及鼻梁及双侧颊部，日晒后加重，伴明显脱发及反复口腔溃疡，无明显瘙痒。当地医院就诊，查ANA1:3200（颗粒型），抗ds-DNA抗体580IU/ml（正常＜100IU/ml），补体C30.45g/L（正常0.9-1.8g/L），补体C40.12g/L（正常0.1-0.4g/L），诊断为“系统性红斑狼疮”，予泼尼松40mg口服，每日1次，症状逐渐缓解。随后泼尼松规律减量，1年后减至10mg/d维持。期间定期复查，ANA波动于1:800-1:1600，抗ds-DNA抗体维持在正常范围，补体C3、C4基本正常，未出现明显水肿及尿异常。2周前患者因家中有事劳累后出现双下肢水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节以下，呈凹陷性，按压后恢复时间约5秒，伴尿中泡沫增多，呈细小泡沫，持续较长时间不消散。无发热、咳嗽咳痰，无胸闷气促，无关节疼痛及皮疹加重，无腹痛腹泻。为明确病情变化，于我院门诊查尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞2-3个/HPF；尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）890mg/g（正常＜30mg/g）；血肌酐78μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；白蛋白30g/L（正常35-50g/L）；补体C30.32g/L，补体C40.08g/L；抗ds-DNA抗体620IU/ml；血沉（ESR）65mm/h（正常0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）8.5mg/L（正常0-10mg/L）。门诊以“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎？”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大便正常，尿量较前略有减少，约1000ml/d，体重较2周前增加5kg。（三）身体评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重65kg，体重x（BMI）25.4kg/m²。神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。面部可见淡红色蝶形红斑，边界欠清，无脱屑及瘙痒。头发分布均匀，无明显脱发。口腔黏膜光滑，未见溃疡及白斑。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩击痛。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，皮温正常，皮肤无破损、皮疹及色素沉着，双侧足背动脉搏动良好，感觉、运动正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L（正常3.5-9.5×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常40%-75%），淋巴细胞比例28%（正常20%-50%），血红蛋白115g/L（正常115-150g/L），血小板计数120×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）。尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（±），尿红细胞2-3个/HPF，尿白细胞0-1个/HPF，尿比重1.020，尿pH值6.5。尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）890mg/g。24小时尿蛋白定量2.8g/24h（正常＜0.15g/24h）。血生化：白蛋白30g/L，球蛋白35g/L，白球比0.86（正常1.2-2.4）；总胆固醇6.2mmol/L（正常2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（正常0.45-1.69mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L（正常＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常＞1.04mmol/L）；血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L（正常150-416μmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。免疫学检查：ANA1:3200（颗粒型），抗ds-DNA抗体620IU/ml，抗Sm抗体阳性，抗核小体抗体阳性；补体C30.32g/L，补体C40.08g/L；类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阴性。炎症指标：血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）8.5mg/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-37秒），纤维蛋白原3.5g/L（正常2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（正常＜0.5mg/L）。2.影像学检查：肾脏超声：双肾大小正常，左肾长径10.5-，宽径5.0-，右肾长径10.8-，宽径5.2-，肾皮质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，血流信号丰富，阻力x正常（左肾0.62，右肾0.60）。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。3.肾穿刺活检：入院后第3天在B超引导下行经皮肾穿刺活检术，术后病理提示：光镜下可见10个肾小球，其中2个肾小球球性硬化，3个肾小球节段性系膜细胞增生伴系膜基质增多，系膜区可见少量免疫复合物沉积，毛细血管袢开放良好，无明显内皮细胞增生及新月体形成；肾小管上皮细胞空泡变性，少量肾小管萎缩，肾间质少量炎性细胞浸润，无明显纤维化；小动脉无明显异常。免疫荧光：IgG（++）、IgA（+）、IgM（+）、C3（++）、C4（+）、C1q（+），均呈颗粒状沉积于系膜区。电镜：系膜区可见电子致密物沉积，肾小球基底膜无明显增厚，足细胞足突部分融合。病理诊断：Ⅲ型狼疮性肾炎（*局灶增殖性狼疮性肾炎）。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在双下肢凹陷性水肿，24小时尿蛋白定量2.8g，白蛋白降低，提示存在肾病综合征表现；补体C3、C4降低，抗ds-DNA抗体升高，血沉增快，提示狼疮活动；肾穿刺活检提示Ⅲ型狼疮性肾炎，目前肾功能尚正常。体温、脉搏、呼吸正常，血压略偏高（135/85mmHg）。睡眠一般，食欲稍差，尿量减少。2.心理社会评估：患者因疾病反复发作，担心病情x及治疗效果，出现焦虑情绪，表现为入睡困难、情绪低落。患者已婚，丈夫及儿子对其关心支持，但患者担心长期治疗给家庭带来经济负担。患者无业，家庭经济来源主要依靠丈夫工资，医保类型为城镇职工医保，报销比例较高。3.自理能力评估：患者目前双下肢水肿，活动轻度受限，但基本生活能自理，Barthelx评分85分（轻度依赖）。4.知识水平评估：患者对系统性红斑狼疮的基本认知了解，但对狼疮性肾炎的病理类型、治疗方案及护理要点掌握不足，存在不规律服药的情况（入院前自行将泼尼松减量至5mg/d）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降、低蛋白血症导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲下降有关。3.皮肤完整性受损的风险与面部红斑、皮肤水肿、免疫功能紊乱有关。4.焦虑与疾病反复发作、担心治疗效果及经济负担有关。5.知识缺乏与对狼疮性肾炎的病理类型、治疗方案及自我护理知识了解不足有关。6.潜在并发症：感染、药物不良反应（如激素相关性高血糖、高血压、骨质疏松，免疫抑制剂相关性骨髓抑制、肝损伤等）、肾功能恶化。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：患者双下肢水肿明显减轻或消退，24小时尿量恢复至1500-2000ml，体重较入院时下降3-4kg。患者白蛋白水平逐渐升高至32g/L以上，营养状况改善，食欲恢复正常。患者面部红斑无加重，皮肤无破损、感染发生。患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善。患者掌握狼疮性肾炎的治疗方案、用药注意事项及自我护理要点。患者无感染、药物不良反应及肾功能恶化等并发症发生。2.长期目标（出院后3-6个月）：患者狼疮活动得到控制，抗ds-DNA抗体降至正常范围，补体C3、C4恢复正常，血沉正常。患者24小时尿蛋白定量降至0.5g以下，肾功能维持正常。患者能坚持规律服药，掌握自我监测病情的方法，无严重并发症发生。患者心理状态良好，能正常参与家庭及社会活动。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：1.体液过多的护理：监测生命体征及尿量变化；控制液体入量；给予低盐饮食；遵医嘱使用利尿剂；抬高双下肢促进静脉回流。2.营养失调的护理：评估患者营养状况；制定合理的饮食计划，给予高蛋白、低脂、低盐饮食；监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标；必要时遵医嘱补充白蛋白。3.皮肤完整性的护理：保持皮肤清洁干燥；避免日晒及皮肤刺激；观察面部红斑变化；指导患者正确使用皮肤护理产品。4.焦虑的护理：与患者建立良好的护患关系；耐心倾听患者主诉，给予心理疏导；向患者介绍疾病治疗成功案例；鼓励家属给予情感支持。5.知识缺乏的护理：制定个性化的健康教育计划；采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行健康宣教；定期评估患者知识掌握情况。6.潜在并发症的护理：密切观察感染征象；监测血常规、肝肾功能、血糖、血压等指标；指导患者预防感染的方法；遵医嘱定期复查相关指标。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预入院后，护士每日定时为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时测量一次血压，监测血压变化趋势，发现血压超过140/90mmHg及时报告医生。准确记录24小时出入量，使用带刻度的尿壶收集尿液，详细记录饮水量、进食量及呕吐物、排泄物量。每日晨起空腹测量体重，穿着相同衣物，使用同一台体重秤，以观察体重变化情况。患者入院时24小时尿量约1000ml，体重65kg，给予低盐饮食（每日盐摄入量＜3g），避免食用咸菜、腌制品、罐头等含盐高的食物。遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每日1次，同时给予螺内酯20mg口服，每日2次，以增强利尿效果并预防低钾血症。指导患者卧床休息时抬高双下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻水肿。护理过程中，密切观察患者水肿消退情况，第3天患者双下肢水肿减轻至踝关节以下，24小时尿量增至1500ml，体重降至62kg；第7天双下肢水肿基本消退，24小时尿量维持在1800-2000ml，体重降至59kg，达到短期护理目标。（二）营养失调的护理干预入院后评估患者营养状况，患者白蛋白30g/L，血红蛋白115g/L，食欲稍差。与营养科医生沟通，为患者制定个性化饮食计划：给予高蛋白饮食，每日蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg，以优质蛋白质为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，避免食用植物蛋白含量高的食物如豆制品；低脂饮食，避免食用油炸食品、动物内脏等高脂肪食物；低盐饮食，每日盐摄入量＜3g。护士每日评估患者食欲情况，询问患者饮食喜好，与食堂沟通调整餐食种类，增加食物的色香味，提高患者食欲。患者入院初期每日蛋白质摄入量约50g，食欲评分3分（满分5分），经过饮食调整及病情改善，第5天患者食欲评分升至4分，每日蛋白质摄入量增至65g。遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，以补充蛋白质。定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，入院第7天复查血清白蛋白升至33g/L，血红蛋白120g/L，营养状况得到改善。（三）皮肤完整性的护理干预患者面部有蝶形红斑，护士每日观察红斑的颜色、范围及有无脱屑、破损情况。指导患者保持皮肤清洁干燥，使用温水洗脸，避免使用肥皂、洗面奶等刺激性清洁用品，洗脸后用柔软的毛巾轻轻拍干，避免摩擦。避免日晒，外出时佩戴宽边帽子、打遮阳伞，穿长袖衣物，避免阳光直射皮肤。告知患者避免使用化妆品、护肤品等可能刺激皮肤的产品。为患者提供柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性衣物。护理过程中，患者面部红斑颜色逐渐变淡，无脱屑及破损情况发生，皮肤完整性得到保护。（四）焦虑的护理干预护士主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉及担忧。向患者详细介绍Ⅲ型狼疮性肾炎的病理特点、治疗方案及预后情况，告知患者通过规范治疗，病情可以得到有效控制，减轻患者对疾病的恐惧。向患者介绍科室治疗成功的案例，增强患者治疗的信心。鼓励患者丈夫及儿子多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。护士每日与患者交流，了解其心理状态变化，发现患者情绪低落时及时给予心理疏导。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。经过护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善，入院第5天患者睡眠评分从入院时的3分（满分10分）升至7分。（五）知识缺乏的护理干预根据患者的知识水平及学习能力，制定个性化的健康教育计划。采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行健康宣教。入院第2天，向患者讲解系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎的病因、病理机制、临床表现等基础知识；入院第4天，讲解肾穿刺活检的目的、过程及术后注意事项；入院第6天，讲解治疗药物的作用、用法、剂量及不良反应，如泼尼松可能引起的高血糖、高血压、骨质疏松等，吗替麦考酚酯可能引起的骨髓抑制、肝损伤等，告知患者需定期复查相关指标；入院第8天，讲解自我护理要点，包括饮食护理、皮肤护理、休息与活动、情绪管理等。发放健康宣教手册，供患者及家属随时查阅。定期评估患者知识掌握情况，通过提问、复述等方式了解患者对疾病知识的掌握程度，对掌握不足的部分进行反复讲解。出院前，患者能准确复述治疗方案、用药注意事项及自我护理要点，知识掌握情况良好。（六）治疗配合与病情观察1.用药护理：患者入院后根据病情给予激素联合免疫抑制剂治疗，具体方案为：甲泼尼龙40mg静脉滴注，每日1次，连续使用3天后改为泼尼松60mg口服，每日1次；吗替麦考酚酯0.5g口服，每日2次；同时给予补钙（碳酸钙D3片0.6g口服，每日1次）、护胃（奥美拉唑20mg口服，每日1次）、改善循环（前列地尔注射液10μg静脉滴注，每日1次）等治疗。护士严格遵医嘱给药，按时按量发放药物，x患者服药，确保患者规律服药。密切观察药物不良反应：激素不良反应：监测血糖、血压变化，患者入院后第3天查空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L，均在正常范围；血压维持在125-135/75-85mmHg，无明显升高。观察患者有无胃部不适、黑便等消化道出血症状，患者未出现胃部不适。指导患者多食用富含钙的食物，如牛奶、豆制品等，预防骨质疏松。免疫抑制剂不良反应：监测血常规、肝肾功能，入院第5天复查血常规：白细胞计数3.8×10⁹/L，血小板计数115×10⁹/L；肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，均在正常范围，无骨髓抑制及肝损伤发生。告知患者注意个人卫生，预防感染。2.肾穿刺活检术后护理：患者入院第3天行肾穿刺活检术，术后护士协助患者平卧6小时，监测生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏，观察患者有无腰痛、腹痛、肉眼血尿等症状。6小时后协助患者床上翻身，24小时后可下床轻微活动。告知患者术后多饮水，以增加尿量，冲洗尿路，防止血尿形成血块堵塞尿路。术后第1天复查尿常规：尿隐血（+），无肉眼血尿，患者无腰痛、腹痛等不适，恢复良好。3.病情观察：密切观察患者狼疮活动征象，如面部红斑、口腔溃疡、关节痛、发热等症状，患者住院期间无上述症状加重。监测尿常规、尿蛋白定量、肾功能、补体、抗ds-DNA抗体等指标，入院第7天复查：尿常规：尿蛋白（+），尿隐血（-）；24小时尿蛋白定量1.2g/24h；血肌酐75μmol/L，尿素氮4.8mmol/L；白蛋白33g/L；补体C30.45g/L，补体C40.10g/L；抗ds-DNA抗体450IU/ml；血沉45mm/h，各项指标较入院时明显改善，提示狼疮活动得到控制，治疗有效。（七）出院指导患者住院14天后，病情稳定，双下肢水肿消退，尿蛋白明显减少，狼疮活动得到控制，准予出院。出院时给予详细的出院指导：1.用药指导：严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。泼尼松60mg口服，每日1次，每周减量5mg，减至40mg/d时维持2周，再继续减量；吗替麦考酚酯0.5g口服，每日2次；碳酸钙D3片0.6g口服，每日1次；奥美拉唑20mg口服，每日1次。告知患者药物的不良反应及应对措施，如出现发热、咳嗽、咽痛、口腔溃疡加重、尿量减少、水肿加重等情况及时就医。2.饮食指导：继续给予高蛋白、低脂、低盐饮食，每日蛋白质摄入量1.0g/kg，盐摄入量＜3g。避免食用辛辣刺激性食物，避免食用可能诱发狼疮活动的食物，如芹菜、香菜、无花果等。戒烟戒酒，多饮水，每日饮水量1500-2000ml。3.休息与活动指导：保证充足的睡眠，避免劳累，每日睡眠时间不少于8小时。适当进行轻度活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。避免长时间站立或久坐，防止下肢水肿。4.皮肤护理指导：避免日晒，外出时做好防晒措施。保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性清洁用品及化妆品。穿着宽松、柔软的棉质衣物。5.病情监测指导：学会自我监测尿量、体重变化，每日记录尿量及体重。观察面部红斑、口腔溃疡、关节痛等症状变化。定期复查尿常规、尿蛋白定量、肾功能、电解质、补体、抗ds-DNA抗体等指标，出院后1周、2周、1个月、3个月各复查一次，之后每3个月复查一次。6.心理指导：保持心情舒畅，避免情绪波动。多与家人、朋友沟通交流，积极参与社交活动。如出现焦虑、抑郁等情绪及时寻求心理医生帮助。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定：根据患者的具体病情、心理状态及知识水平，制定了个性化的护理计划，针对性强，护理措施落实到位，取得了良好的护理效果。例如，针对患者的焦虑情绪，不仅给予心理疏导，还邀请家属参与，给予情感支持，同时介绍成功案例增强患者信心，有效缓解了患者的焦虑情绪。2.多维度的健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行健康宣教，满足了患者不同的学习需求，提高了患者的学习兴趣及知识掌握程度。出院前患者能准确复述治疗方案及自我护理要点，为出院后的自我管理奠定了良好的基础。3.密切的病情观察与并发症预防：护理过程中密切观察患者的病情变化及药物不良反应，及时发现问题并报告医生处理，有效预防了感染、药物不良反应等并发症的发生。例如，定期监测血常规、肝肾功能、血糖、血压等指标，确保患者用药安全。（二）护理不足1.饮食指导的细化程度不够：虽然为患者制定了饮食计划，但在具体食物的选择及摄入量的控制上不够细化