Ⅳ期压疮足跟部的护理个案

Ⅳ期压疮足跟部的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，78岁，因“双侧足跟部皮肤破溃伴疼痛1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者系退休工人，小学文化程度，育有1子2女，家属陪伴就医，家庭支持系统良好。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合胰岛素注射液（诺和灵30R，早18U、晚12U皮下注射），血糖控制欠佳，空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L；高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140-150/85-95mmHg；脑梗死病史5年，遗留右侧肢体活动障碍，长期卧床，日常生活不能自理，需家属协助翻身、进食、洗漱等。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现双侧足跟部皮肤发红，伴轻微疼痛，家属自行给予“红花油”外涂，症状无明显改善。后逐渐出现皮肤破溃，有淡黄色渗液，疼痛加剧，夜间明显影响睡眠。3天前患者足跟部创面进一步扩大，渗液增多，伴有异味，家属遂送至我院就诊。门诊以“双侧足跟部Ⅳ期压疮”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，近1月体重下降约3kg。（三）体格检查体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，体重52kg，身高165-，BMI19.1kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染，弹性差。双侧颈部、腋窝及腹gu沟淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。（四）专科检查双侧足跟部可见明显创面。左侧足跟部创面：大小约4.0-×3.5-，深度达骨膜，创面基底呈暗红色，可见坏死组织覆盖，约占创面的40%，有大量淡黄色脓性渗液，伴有异味；创面边缘皮肤红肿、硬结，压痛明显。右侧足跟部创面：大小约3.0-×2.5-，深度达皮下脂肪层，创面基底呈淡红色，少许坏死组织，约占创面的20%，有中等量淡黄色渗液，创面边缘皮肤轻度红肿，压痛阳性。双侧足背动脉搏动减弱，皮温较健侧偏低。（五）辅助检查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例15.2%，血红蛋白95g/L，血小板计数230×10⁹/L。血糖：空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，白蛋白28g/L。C反应蛋白：65mg/L。创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠敏感。X线检查：双侧足跟部未见明显骨质破坏。（六）评估总结患者为老年男性，长期卧床，右侧肢体活动障碍，存在多种压疮高危因素（高龄、低BMI、糖尿病、营养不良、活动受限）。目前双侧足跟部均发生压疮，左侧为Ⅳ期，右侧为Ⅲ期向Ⅳ期x，创面存在感染迹象，同时伴有低蛋白血症、贫血、血糖控制不佳等问题，护理难度较大。需综合考虑全身情况与*局部创面，制定个体化的护理方案。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与长期卧床、*局部组织受压、血液循环障碍、糖尿病有关。2.感染风险：与创面坏死组织残留、渗液增多、机体抵抗力下降有关。3.疼痛：与创面刺激、感染有关。4.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、糖尿病消耗、创面修复需求增加有关。5.肢体活动障碍：与脑梗死遗留右侧肢体功能障碍有关。6.焦虑：与疾病迁延不愈、疼痛不适、担心预后有关。7.知识缺乏：患者及家属缺乏压疮预防与护理相关知识。（二）护理目标1.短期目标（1-2周）（1）患者创面感染得到控制，渗液量减少，异味消失，坏死组织逐渐清除。（2）患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法）。（3）患者血糖控制在空腹7.0mmol/L以下，餐后2小时10.0mmol/L以下。（4）患者营养状况得到改善，白蛋白升至32g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上。（5）患者及家属掌握压疮翻身技巧及创面护理基本方法。2.长期目标（4-8周）（1）患者双侧足跟部创面肉芽组织生长良好，创面逐渐缩小，最终愈合。（2）患者无新的压疮发生。（3）患者右侧肢体功能得到一定恢复，活动能力有所提高。（4）患者焦虑情绪缓解，积极配合治疗与护理。（三）护理措施规划1.创面护理：采用湿性愈合理论，根据创面情况选择合适的敷料，定期清创，控制感染。2.全身护理：包括营养支持、血糖控制、感染控制、疼痛管理等。3.体位管理：使用压疮预防器具，定时翻身，避免*局部组织持续受压。4.功能锻炼：指导患者进行肢体功能锻炼，促进血液循环，改善肢体功能。5.心理护理：加强与患者及家属的沟通，缓解焦虑情绪。6.健康宣教：向患者及家属普及压疮预防与护理知识。三、护理过程与干预措施（一）创面护理1.清创护理入院后第1天，在无菌操作下，采用保守性锐器清创联合自溶清创法对创面进行处理。首先用生理盐水彻底冲洗创面，去除表面脓液及坏死组织碎屑；然后用碘伏消毒创面周围皮肤，范围达创面边缘5-。对于左侧足跟部较厚的坏死组织，用无菌手术刀轻轻剔除，动作轻柔，避免损伤正常组织；对于右侧足跟部少许坏死组织，采用水胶体敷料（安普贴）覆盖，利用敷料的自溶作用促进坏死组织软化脱落。清创后，用生理盐水再次冲洗创面，用无菌纱布吸干创面渗液。此后，根据创面坏死组织情况，每2-3天进行1次清创。第3天复查创面，左侧足跟部坏死组织减少至20%，右侧足跟部坏死组织基本清除。第7天再次清创后，左侧足跟部坏死组织仅残留5%，创面基底新鲜，可见少量肉芽组织生长。2.敷料选择与更换根据创面渗液量及愈合阶段选择合适的敷料。入院初期，双侧足跟部创面渗液较多，左侧采用泡沫敷料（美皮康）覆盖，其具有良好的吸液能力，能保持创面湿润环境，同时减轻创面压力；右侧采用水胶体敷料（安普贴），促进肉芽组织生长。敷料更换频率根据渗液情况而定，一般左侧泡沫敷料每2天更换1次，右侧水胶体敷料每3天更换1次。入院第7天，左侧足跟部渗液明显减少，创面基底肉芽组织生长良好，改用透明贴敷料（3M）覆盖，便于观察创面情况；右侧足跟部创面基本无渗液，肉芽组织饱满，改用薄型水胶体敷料保护创面。更换敷料时，严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。每次更换敷料前，均用生理盐水冲洗创面，观察创面大小、深度、渗液量、肉芽组织生长情况及有无感染迹象，并做好记录。3.创面感染控制根据创面分泌物培养结果，遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每12小时1次，疗程7天。同时，在创面清创后，用庆大霉素生理盐水（庆大霉素8万U+生理盐水50ml）湿敷创面，每次15-20分钟，每日2次，以达到*局部抗感染的目的。密切观察患者体温变化及创面情况，每日监测体温4次。入院第3天，患者体温降至37.2℃；第5天体温恢复正常。创面渗液逐渐由淡黄色脓性转为清亮，异味消失，创面周围红肿消退。复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，C反应蛋白20mg/L，感染得到有效控制。（二）全身护理1.营养支持评估患者营养状况，制定个体化的营养方案。患者白蛋白28g/L，血红蛋白95g/L，存在低蛋白血症和贫血。遵医嘱给予静脉输注白蛋白注射液10g，每日1次，连续输注5天；同时给予蔗糖铁注射液100mg静脉滴注，每周2次，纠正贫血。饮食方面，指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。根据患者糖尿病情况，合理控制碳水化合物的摄入，少食多餐，每日5-6餐。计算患者每日所需热量：根据患者体重52kg，卧床状态，每日每公斤体重给予35-40kcal热量，约需1820-2080kcal。蛋白质摄入量为每日每公斤体重1.5-2.0g，约78-104g；脂肪摄入量为每日每公斤体重0.8-1.0g，约42-52g；碳水化合物摄入量约占总热量的50%-60%，约228-312g。家属为患者准备食谱如下：早餐：牛奶250ml、鸡蛋1个、全麦面包50g；上午加餐：苹果1个（约200g）；午餐：米饭100g、清蒸鱼100g、炒时蔬200g；下午加餐：酸奶150ml；晚餐：面条100g、瘦肉末50g、豆腐100g、炒青菜200g；睡前加餐：牛奶200ml。护士每日评估患者进食情况，鼓励患者多进食。入院2周后，复查白蛋白升至33g/L，血红蛋白升至105g/L，营养状况明显改善。2.血糖控制与内分泌科医生会诊，调整降糖方案。将胰岛素注射液调整为诺和锐30R，早22U、晚16U皮下注射，餐前30分钟注射；二甲双胍缓释片剂量不变。每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖结果及时调整胰岛素剂量。向患者及家属强调饮食控制对血糖管理的重要性，指导患者正确进行胰岛素注射，告知注射部位轮换方法（腹部、上臂外侧、大腿外侧等），以及胰岛素的保存方法。入院第3天，患者空腹血糖降至8.2mmol/L，餐后2小时血糖降至12.5mmol/L；第7天，空腹血糖降至7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖降至10.0mmol/L以下；2周后，血糖控制稳定，空腹血糖波动于6.2-6.8mmol/L，餐后2小时血糖波动于8.5-9.5mmol/L。3.疼痛管理采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时患者疼痛评分为7分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，同时给予*局部冷敷缓解疼痛（每次15-20分钟，每日3次）。加强创面护理，避免换药时过度刺激创面，操作轻柔，减轻患者痛苦。与患者沟通交流，分散其注意力，如听轻音乐、讲故事等。入院第2天，患者疼痛评分降至5分；第4天，降至3分以下；1周后，患者疼痛基本缓解，改为必要时口服布洛芬缓释胶囊。（三）体位管理为避免双侧足跟部持续受压，使用气垫床，调节气垫床压力为20-25-H₂O，保持气垫床充气良好，无漏气。指导家属协助患者定时翻身，采用“30°侧卧法”，即患者侧卧时，背部与床面呈30°角，在背部、臀部及膝关节处放置软枕支撑，避免足跟部直接接触床面。翻身时间为每2小时1次，建立翻身记录ka，记录翻身时间、体位及皮肤情况。在患者足跟部放置足跟垫，抬高足跟，使其悬空，减轻*局部压力。选择柔软、透气的足跟垫，避免过紧影响血液循环。每日检查足跟部皮肤情况，观察足跟垫使用效果，及时调整。同时，保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑，避免皮肤受摩擦刺激。（四）功能锻炼根据患者右侧肢体活动障碍情况，制定个性化的功能锻炼计划。指导患者进行被动与主动相结合的锻炼。1.被动锻炼：由护士或家属协助患者进行右侧肢体的关节活动，包括肩关节前屈、后伸、外展、内收，肘关节屈伸，腕关节屈伸、旋转，髋关节屈伸、外展、内收，膝关节屈伸，踝关节背伸、跖屈等。每个关节活动3-5次，每日2次，动作轻柔缓慢，避免过度用力导致关节损伤。2.主动锻炼：鼓励患者进行左侧肢体的主动活动，如抬手、伸腿、翻身等；对于右侧肢体，在护士或家属的协助下，逐渐进行主动活动，如用右手抓握物品、右腿屈伸等。指导患者进行踝泵运动，即患者平卧，双脚用力背伸，保持5秒后放松，再用力跖屈，保持5秒后放松，每组10-15次，每日3组，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。入院2周后，患者右侧肢体肌力由3级提升至4级，能够在协助下坐起，左侧肢体活动自如。（五）心理护理患者因长期卧床、疾病迁延不愈及疼痛不适，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、烦躁、对治疗缺乏信心。护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈30分钟，了解其心理需求，给予心理支持。向患者讲解疾病的治疗过程及成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉求，给予安慰和鼓励。加强与家属的沟通，告知家属患者的病情变化及护理计划，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。组织同病房患者交流经验，相互鼓励，营造良好的住院氛围。入院1周后，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗与护理。（六）健康宣教采用口头讲解、图文资料、示范操作等方式，向患者及家属进行压疮预防与护理知识宣教。内容包括：1.压疮的危险因素：如高龄、活动受限、营养不良、糖尿病等，告知患者及家属这些因素与压疮发生的关系。2.翻身技巧：示范“30°侧卧法”及翻身时的注意事项，指导家属每2小时为患者翻身1次，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。3.皮肤护理：指导家属每日检查患者皮肤情况，特别是骨隆突部位，保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激；洗澡时水温不宜过高，约38-40℃，使用温和的沐浴露，洗澡后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。4.营养支持：强调合理饮食对压疮愈合的重要性，指导家属根据患者糖尿病情况，准备营养丰富的食物。5.功能锻炼：示范肢体功能锻炼的方法，指导家属协助患者进行锻炼，促进肢体功能恢复，预防压疮复发。6.创面护理：告知家属创面换药的方法及注意事项，指导家属观察创面情况，如出现渗液增多、异味、创面扩大等情况，及时就医。通过健康宣教，患者及家属能够掌握压疮预防与护理的基本知识和技能，主动参与到患者的护理中。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.创面护理方案个体化：根据患者双侧足跟部创面的不同情况，采用不同的清创方法和敷料选择，左侧足跟部创面较深、坏死组织较多，采用保守性锐器清创联合泡沫敷料；右侧足跟部创面较浅、坏死组织较少，采用自溶清创联合水胶体敷料，促进了创面的愈合。2.多学科协作：与内分泌科医生会诊，调整降糖方案，有效控制了患者的血糖，为创面愈合提供了良好的基础；同时，与营养师沟通，制定了个性化的营养方案，改善了患者的营养状况。3.心理护理与健康宣教并重：在护理过程中，不仅关注患者的生理需求，还重视其心理需求，通过心理护理缓解了患者的焦虑情绪；同时，加强健康宣教，提高了患者及家属的自我护理能力，为患者出院后的延续护理奠定了基础。（二）护理不足1.创面评估不够细致：在入院初期，对创面深度的评估不够准确，导致首次清创时对坏死组织的清除程度把握不够精准，影响了创面愈合的初始进度。2.翻身护理的依从性有待提高：虽然制定了严格的翻身计划，但在夜间，家属因疲劳等原因，翻身时间有时不及时，导致*局部组织受压时间延长，增加了创面愈合的难度。3.功能锻炼的强度和频率不够：由于患者初期疼痛明显，对功