医院培训课件：《2型糖尿病患者管理实施细则》

2型糖尿病患者管理实施细则

说明该细则基于《国家基本公共卫生服务规范第三版》中《2型糖尿病患者健康管理服务规范》要求，结合我省实际情况制定欢迎大家提出宝贵建议主要内容服务对象服务流程和内容工作指标填表说明服务对象常住居民35岁及以上2型糖尿病患者由县级及以上确诊服务流程和内容服务流程和内容患者发现建档登记健康体检随访评估建立台账患者发现（1）发现途径登记报告机会性筛查职工健康体检患者发现（2）途径—登记报告医疗机构患者名单县疾控中心乡镇卫生院社区卫生服务中心村卫生室社区卫生服务站医保/新农合患者名单主动报告被动报告患者发现（3）途径—机会性筛查评分：用《中国糖尿病风险评分表》对日常接触者评分确定高危人群。对评分≥25分者，判定为高危人群测量血糖。为高危人群免费测量一次血糖确定疑似患者。空腹血糖≥7.0mmol/L者判定为疑似患者患者发现（4）《中国糖尿病风险评分表》——来自《中国糖尿病防治指南2013》患者发现（5）途径—职工健康体检社区卫生服务中心（乡镇卫生院）定期到辖区机关企事业单位收集职工健康体检中发现的2型糖尿病疑似患者信息患者发现（5）发现后处理确诊病例疑似病例了解用药及治疗情况嘱其到县级及以上院确诊2周时随访，了解治疗及用药情况建档登记（1）分类建档/完善档案既往已建立健康档案者尚未建立健康档案者完善《个人基本信息表》纳入专病管理建立健康档案纳入专病管理建档登记（2）建档登记（3）档案内容—知情同意书为新增内容对细则实施后建立的档案按要求在建档时签署对之前建立的档案在随访时补充签署建档登记（4）2型糖尿病患者管理知情同意书尊敬的患者：

您好！根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，2型糖尿病患者有权利享受以下免费服务：1.建立居民健康档案；2.每年体检1次；3.每年接受至少4次随访和测血糖服务；4.接受健康指导。

通过以上服务，您可能获得以下益处：1.定期了解自己的健康状况；2.动态了解自己的血糖控制情况；3.定期获得较专业的健康指导；4.定期获得较专业的诊疗建议。

以上服务将由以社区卫生服务站（村卫生室）为主的医疗机构为您提供，我们需要征得您的同意并签字确认。

患者姓名：

性别：

出生年月（公历）：

年

月

日诊断：

知情同意书签字人姓名：

与患者关系：患者本人监护人

亲属

联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：1.建立居民健康档案。2.接受每年1次的健康体检。3.接受随访和测血糖服务。

签字人（签名）：

签字时间：

年

月

日健康体检（1）健康体检（2）年度健康体检每年按要求为患者做1次健康体检健康体检（3）体检内容体温、脉搏、呼吸、身高体重、腰围、血压……空腹血糖足被动脉具体内容按国家当年规范要求随访评估（1）随访时间（次数）和随访形式每个季度（每3个月）随访1次，面对面随访需要增加随访者，按要求增加随访，可以电话随访随访评估（2）随访评估（3）需要明确的几个概念血糖控制满意：指空腹血糖<7mmorl/L，患者病情平稳，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现血糖控制不满意：指空腹血糖>7mmol/L随访评估（4）需要明确的几个概念危急情况：患者存在以下情况之一的视为危急情况空腹血糖﹥16.7mmol/L血糖＜3.9mmol/L出现意识改变（意识模糊、谵妄、昏迷等）出现心慌、出汗出现深大呼吸、皮肤潮红、发热出现持续性心动过速（心率超过100次/分）发热，体温超过39℃视物模糊出现其他不能处理的疾病随访评估（5）分类干预血糖控制满意下次随访时间：3个月随访处理措施：维持原有治疗和用药方案随访评估（5）分类干预第1次血糖控制不满意（空腹血糖>7mmol/L）下次随访时间：2周时随访处理措施：了解血糖控制不满意的原因，根据原因对患者做出健康指导饮食过多，则建议患者控制饮食药物无效果，则加用不同类的另一种药物药物副作用大无法耐受，则换用不同类的另一种药物患者未规律服药则告知患者要规律服药随访评估（6）分类干预连续2次血糖控制不满意下次随访时间：2周时随访处理措施：转诊到上级医院注意事项：连续2次血糖控制不满意是指本年度内首次出现的连续2次血糖控制不满意，如果该年度内患者已经转诊过，则延续每季度随访1次的原则，再次出现连续2次血糖控制不满意的，随访医生可以根据患者病情决定是否需要转诊和增加随访随访评估（7）分类干预危机情况下次随访时间：2周时随访处理措施：立即转诊注意事项：凡在随访中发现患者出现危机情况，要立即转诊并在2周时随访。并告知患者如果在平时出现危急情况要立即就医随访评估（8）分类干预第1次出现药物不良反应下次随访时间：2周时随访处理措施：换用不同类的另一种药物注意事项：第一次出现药物不良反应是指本年度内第一次出现药物不良反应。如该患者在本年度内已经转诊过，则延续每季度随访1次的原则，再次出现药物不良反应的随访医生可以根据患者实际情况决定是否需要增加随访随访评估（8）分类干预连续2次随访药物不良反应没有改善下次随访时间：2周时处理措施：转诊到上级医院注意事项：连续2次随访药物不良反应没有改善是指本年度内首次出现连续2次随访药物不良反应没有改善。如该患者在本年度内已经转诊过，则延续每季度随访1次的原则，再次出现连续2次随访药物不良反应没有改善的随访医生可以根据患者实际情况决定是否需要转诊和增加随访建立台账（1）目的综合地、动态地反映全村（乡、县）一个时期内的工作情况建立台账（2）建立台账（3）要求村、乡、县三级均要建立本级年度台账台账形式原则上要求为电子台账，条件不允许的地区可以使用纸质台账利用台账要能快速统计出主要工作指标，如健康管理率、规范管理率、血糖控制率、体检率等。台账内容要定期更新联系方式、血糖值、体检情况、是否失访等工作指标（1）健康管理率定义：指累计管理的35岁及以上2型糖尿病患者占当年糖尿患者的百分比计算公式：健康管理率=累计管理的2型糖尿病患者人数/(当年当地2型糖尿病患病率×当年当地35岁以上常住人口数)×100%工作指标（2）规范管理率定义：指按照规范要求管理的2型糖尿病患者人数占已管理的2型糖尿病患者人数的百分比计算公式：规范管理率=按规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100%工作指标（3）工作指标（4）血糖控制率定义：指最近一次随访空腹血糖达标人数占已管理的2型糖尿病患者人数的百分比计算公式：血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100%工作指标（5）血糖控制率—需要明确的概念最近一次随访指按规范要求在最近一次应该随访的时间进行了随访如果未进行随访（或失访）则判断为未达标空腹血糖达标是指空腹血糖﹤7mmol/L填表说明（1）随访时间：可以是体检同一天

若失访，在此处写失访原因

若死亡写明死亡日期