工伤劳动争议仲裁申请书

工伤劳动争议仲裁申请书

工伤劳动争议仲裁申请书「篇一」

申请人：XXXXXX,男，XXX.X.XX生，汉族，身份证：XXXXXX

住址：XX省XX市XXXXXX号

电话：XXXXXX

被申请人:XX市XXXXXX办公设备厂

住所：XX市XX区XXXXXX工业区

法定代表人：XXXXXX电话：XXXXXX

请求事项：裁令被申请人付给申请人一次性伤残就业补助金27765元、一次

性工伤医疗补助金22212元，住院伙食补助费1150元以上合计51127元

事实、理由：申请人原系被申请人单位职工。xxx年12月5日申请人在操作

机器时被挤伤左手拇指食指等。xxx年2月11日莱西市劳动和社会保障局认定申

请人之伤属于工伤。xxx年5月20日xx市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人之伤为

九级伤残。xxx年5月26日双方解除了劳动关系后，被申请人迟迟未支付申请人

有关工伤待遇。为此特诉于贵委敬请依法处理。

此致

XX市劳动争议仲裁委员会

申请人：（签名或盖章）

年月日

工伤劳动争议仲裁申请书「篇二」

申请人：XXXXXX,男，XXX.X.XX生，汉族，身份证：XXXXXX

住址：XX省XX市XXXXXX号

电话：XXXXXX

被申请人：XX市XXXXXX办公设备厂

住所：XX市XX区XXXXXX工业区

法定代表人：XXXXXX电话：XXXXXX

诉讼请求事项

1、确认双方于XXX年8月20日至XXX年XX月XX日期间存在劳动关系。

2、支付于xxx年9月20日至xxx年xx月xx日期间未签订劳动合同的双倍工

资28600元。

3、支付xxx年8月20日至xxx年7月12日期间延时加班工资50068.97元，

休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

4、支付xxx年8月20日至xxx年7月12日期间未休年休假工资3034.48

元。

5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

7、支付住院期间的伙食费735元。

8、支付停工留薪期间的工资2200元。

9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2Tl项合计140943.1元。

事实和理由

申请人于xxx年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登

记表，xxx年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，

违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规

定为申请人缴纳社保。

xxx年8月20日至xxx年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现

金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：

00,中午有1.5小时的.休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每

天加班&25天：法定节假日没有休息，该期间加班10天。xxx年和xxx年年休假

共10天没有休息。

xxx年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床

压伤左手。xx市xx区人力资源和社会保障局于xxx年9月21日作出穗天人社工

伤(xxx)xxx号《工伤认定决定书》，认定为工伤。XX市劳动能力鉴定委员会于

XXX年10月24日作出穗劳鉴初(xxx)xxx号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴

定为伤残等级为十级，停工留薪期从xxx年7月12日至xxx年10月12日。住院

21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没

有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按xx市职工平

均工资54495元/年的60航十算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费

和挂号费合计539.3元。

基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

此致

XX市XX区劳动争议仲裁委员会

申请人：XXXXXX

XXX年月日

工伤劳动争议仲裁申请书「篇三」

工伤劳动争议仲裁申请书【成功案例】1

案由：工伤待遇争议

申请人：吉XX,男，XXX年8月12日生，汉族。

工作单位；xx省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。

住址：xx省洪洞县大槐树镇李堡村。

被申请人：xx省和顺县隆华公司

地址：XX省和顺县

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体

如下：1、一次性医疗补助金3000元X18月；2、一次性就业补助金3000元X9

月；3、一次性伤残补助金3000元X8月。

事实与理由：

XXXX年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医

院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势

进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于XXXX年1

月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极

大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请

人的请求！

此致

和顺县劳动仲裁委员会

申请人（签名）：吉XX

xxxx年3月25日

附件：

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份

4、医疗证实材料及相关医药

说明:

1、劳动争议仲裁申诉申请书所依据的法律法规主要有：《中华人民共和国劳

动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、

《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办

法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》、《劳动仲裁委员会组

织规则》以及各省市贯沏劳动法、工伤保险条例、劳动合同法等的意见。

2、能够提起劳动争议的事项主要有：（1）因确认劳动关系发生的争议；（2）因订

立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议；（3）因除名、辞退和辞职、离职

发生的争议；（4）因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生

的争议；（5）因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议；（6）法

律、法规规定的其他劳动争议。

3、假如发生劳动争议的一方当事人在3人以上,并且有共同理由的,应当推荐

代表人进行劳动调解或者仲裁活动.同时,劳动争议发生后，当事人既可以协商解决,

也可以直接申请仲裁。

4、当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁,必须在法律规定的期限内提出。

即：申请劳动仲裁，须刍知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年内到劳动仲裁

部门申请。

5、当事人必须向有管辖权的'仲裁委员会提起申请。根据《劳动争议处理条

例》的规定，县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争

议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。假如发生劳动

争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的

仲裁委员会处理。

6、争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份，正本提交

给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申请人，当事人应当按照被申请人的人数提

交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申请人。

工伤劳动争议仲裁申请书【成功案例】2

申请人：刘xx,男，Ixx年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门

前镇大茅坪村4组20号。

被申请人：xxXXX物流有限公司

住所地：xx市xx区XX路XX号XXx房

法定代表人：罗xx

仲裁请求：

一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请

人支付经济补偿金11250元（4500元/月X2.5个月）；

二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月（从xxxx年9

月至xxxx年8月）双倍工资差额49500元（4500元/月X11个月）；

三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元（4500元/月X6

个月）；

四、请求裁决被申请人向申请人支付xxxx年1月4日至xxxx年7月15日的

医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元（50元/天

X70%X147天）、劳动能力鉴定费390元;

五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费M7600元（4100元/月*30%乂12

个月X10年）；

六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元（4500元/月

X18个月）;

七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元（4500元/月

X75%X12个月X10年）；

八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元（45C0元

/月X12个月）;

以上各项合计819198.59元。

事实与理由：

申请人刘xx于xxxx年8月入职被申请人xxXX物流有限公司，工作岗位是搬

运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。xxxx年1月

4日上午9点上班时，刘xx在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上

掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院xx院区治疗，经医院诊断

为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额撅叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颍叶脑

挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颤突鼻骨骨折5、右侧

额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折；

四、有肩锁关节脱位;五、右侧股臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费

用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继

续康复治疗，加强营养，需专人陪护。xxxx年3月1日，申请人的受伤事故已被

认定为工伤事故。xxxx年7月29日，申请人经过xx市劳动能力鉴定委员会鉴定

伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从xxxx年1月4日起至xxxx年7

月4日止。

基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规

定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请

劳动仲裁，请求早日依法裁决。

此致

XX市XX区劳动争议仲裁委员会

申请人：刘XX

工伤劳动争议仲裁申请书「篇四」

申请人：XXX,男，19xx年XX月XX日生，汉族，身份证：XXX

住址：湖南省常宁市XXX号

电话：XXX

被申请人：XX市XXX办公设备厂

住所：XX市天河区XXX工业区

法定代表人：XXX电话：XXX

诉讼请求事项

1、确认双方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期间存在劳动关系。

2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期间未签订劳动合同的双倍

工资28600元。

3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期间延时加班工资50068.97

元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期间未休年休假工资3034.48

7IS©

5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元；

7、支付住院期间的、伙食费735元。

8、支付停工留薪期间的工资2200元。

9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第271项合计140943.1元。

事实和理由

申请人于20xx年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登

记表，20xx年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上

班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相

关规定为申请人缴纳社保。

20xx年8月20日至20xx年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，

现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：

00,中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每

天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。20xx年和20xx年年休

假共10天没有休息。

20xx年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床

压伤左手。xx市天河区人力资源和社会保障局于20xx年9月21日作出穗天人社

工伤(xxx)xxx号《工伤认定决定书》，认定为工伤。XX市劳动能力鉴定委员会于

20xx年10月24日作出穗劳鉴初(xxx)xxx号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，

鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从20xx年7月12日至20xx年10月12日。

住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工

资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按xx市职

工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检

查费和挂号费合计539.3元。

基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

此致

xx市天河区劳动争议仲裁委员会

申请人：XX

20xx年xx月xx日

工伤劳动争议仲裁申请书「篇五」

案由：工伤待遇争议

申请人：吉XX,男，20xx年8月12日生，汉族。

工作单位：xx省xx县xx公司。用工性质：聘任制。

住址：XX省XX县天槐树镇李堡村。

被申请人：XX省XX县XX公司

地址：XX省XX县

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体

如下：1、一次性医疗补助金3000元X18月；2、一次性就业补助金3000元义9

月；3、一次性伤残补助金3000元X8月。

事实与理由：

20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院

诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进

行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月

经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极

大的伤害.为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请

人的请求！

此致

XX县劳动仲裁委员会

申请人（签名）:吉XX

20xx年xx月xx口

工伤劳动争议仲裁申请书「篇六」

工伤待遇劳动争议仲裁申请书

案由：工伤待遇争议

申请人：吉XX,男，XXX年8月12日生，汉族。

工作单位：xx省XX县xx公司。用工性质：聘任制。

住址：xx省洪洞县xx镇xx村。

被申请人：XX省XX县XX公司

地址：XX省XX县

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体

如下：1、一次性医疗补助金3000元X18月：2、一次性就业补助金3000元X9

月；3、一次性伤残补助金3000元X8月。

事实与理由：

xxx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院

诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进

行了治疗及护理，同时人定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于xxx年1月经

榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极

大的伤害.为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请

人的请求！

此致

xx县劳动仲裁委员会

申请人（签名）：吉XX

xxx年3月25日

附件：

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份

4、医疗证实材料及相关医药

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1、劳动争议仲裁申诉申请书所依据的法律法规主要有：《中华人民共和国劳

动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、

《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办

法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》、《劳动仲裁委员会组

织规则》以及各省市贯沏劳动法、工伤保险条例、劳动合同法等的意见。

2、能够提起劳动争议的事项主要有：（1）因确认劳动关系发生的争议；（2）因订

立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议；（3）因除名、辞退和辞职、离职

发生的争议；（4）因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生

的争议；（5）因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议；（6）法

律、法规规定的其他劳动争议。

3、假如发生劳动争议的一方当事人在3人以上,并且有共同理由的,应当推荐

代表人进行劳动调解或者仲裁活动.同时，劳动争议发生后，当事人既可以协商解决,

也可以直接申请仲裁。

4、当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，必须在法律规定的期限内提出。

即：申请劳动仲裁，须刍知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年内到劳动仲裁

部门申请。

5、当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申请。根据《劳动争议处理条

例》的规定，县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争

议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。假如发生劳动

争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的

仲裁委员会处理。

6、争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份，正本提交

给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申请人，当事人应当按照被申请人的人数提

交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申请人。

工伤劳动争议仲裁申请书「篇七」

工伤劳动争议仲裁申请书范文

第一篇

申请人:

身份