XX医院智慧中医AI电子病历质控平台建设用户需求书

1(一)项目背景医药局直属的综合性省级三甲中医医疗、科研机构。医院设有3个院区、3个门诊部、1个社区卫生服务中心，开放病床1500余张。医院同时为XX中医药大学全院专业技术人员1800余名，其中享受国务院特殊津贴专家7名，全国名老中医药专家传承工作建设项目专家7名，全国名中医1名，省名中医14名，拥有特色鲜明、疗效显著的专病专科30多个。建设方作为“智慧中医院培育单位”,正全面推进信息化建设，并将其视为(二)项目建设目标平，本项目旨在构建一套符合建设方实际需要的AI病历质控平台，实现从书写2项目建设内容包括智慧中医AI病历质控平台的软件开发、配套基础软硬件及网络安全体系建设。平台将采用私有化部署模式，确保所有医疗数据不出院，符合网络安全与数据安全管理要求。通过本项目的实施，预期将实现病历质控覆盖率、准确性与一致性的显著提升，并重点强化病历内涵质控能力，最终达成电子病历“前置审核、过程管控、闭环管理”的精细化质量管理目标。本项目服务内容包括系统定制开发、项目实施、运行维护、使用培训、知识库和规则库更新和售后服务。1、安全要求：智慧中医AI电子病历质控平台采用本地化部署模式，要求功能实用，运行流畅，操作简便，安全稳定。2、接口要求：本项目承建方负责协调医院的系统包含但不仅限于HIS(医院管理信息系统)、EMR(电子病历系统)、集成平台、护理(含护理管理、移动护理和手术护理)、PACS(医学影像归档和通信系统)、LIS(实验室信息管理系统)、DRG(疾病诊断相关分组)、质控系统、医保接口、病案、手麻、重症、输血系统、CDR(临床数据中心)、OA(办公自动化系统)相关系统厂家完成接口对接和功能改造开发工作。3、承建方所提供的软件应是正版软件(无知识产权纠纷),本项目建设内容以市场中成熟的软件产品为基础，通过二次开发达到本项目建设需求所有功能和性能要求。要求所投产品具有病历内涵质控相关的软件著作权登记证书。4、为保障医院信息系统的长期安全可控和技术自主性，智慧中医AI电子病历质控平台必须具备面向未来可持续演进的适配能力，或在后续系统升级、功能迭代过程中持续跟进技术发展动态，提供必要的适配优化服务，确保智慧中医AI电子病历质控平台能够在国内主流软硬件环境下稳定、高效运行，始终符合政策要求与医院长期发展需求。35、架构要求：承建方必须提供清晰、详细的智展性，架构图要求清晰展示智慧中医AI电子病历质控平台层次结构(至少包含用户接入层、应用层、服务层、数据层、基础设施层)、各组件之间的关系及与外部系统(如：HIS(医院管理信息系统),LIS(实验室信息管理系统),PACS (医学影像归档和通信系统),医保接口等)的集成方式。6、按照国家、省的有关法规文件规定，履行保密责任，不得以任何方式与7、实施要求：在项目实施过程中，承建方需服从建设方的组织、协调、监设方相关干系人。结合建设方医院实际情况，拟定详细的智慧中医AI电子病历计划等内容。承诺保证智慧中医AI电子病历质控平台在合同规定时间内上线及8、承建方应负责在项目完成时将全部有关技术文件(需求规格说明书、数 (如有))等文档汇集成册提交给建设方，并提供电子文档。9、本项目属于智慧中医建设示范(培育)项目，方案要体现中医特色，有中医的知识库与规则库(至少包含中医理论与实践经验的结构化数据集合，核心涵盖经典文献(如《黄帝内经》)、证候分型、中药属性(性味归经)、方剂组成及临床案例等)。积极探索与创新应用，丰富智慧医院信息化建设内涵。智慧中医A功能说明务案首页；2、质控员对分配病案首页进行人工质控。住院病案首页数据质量管理与控制指标指标分析可查看各指标的科室TOP10(纳入排名的标)及月度季度的趋势统计、支持指标导出等；2、住院病案首页数据质量管理与控制指标包(1)住院病案首页填报完整率(2)主要诊断选择正确率(3)主要手术及操作选择正确率(4)其他诊断填写完整正确率(5)主要诊断编码正确率(6)其他诊断编码正确率(7)手术及操作编码正确率(8)病案首页数据质量优秀率(9)医疗费用信息准确率(10)病案首页数据上传率住院病历内涵质控(质控流程)运行病历质控历文书，为医生精准比对问题、确认细节提供即准终末病历出院3天内患者病历，可进行一级质控(完成一功能说明质控级质控，病历流转至终末病历)1、支持出院日期、住院号、质控状态、高级筛选2、出院患者病历编辑保存后自动进行AI内涵质3、对于质控问题患者病历可直接点击查看患者病历文书，为医生精准比对问题、确认细节提供即时支持。4、支持人工添加检出的病历问题。终末病历质控已完成一级质控或出院大于3天患者病历，可进行二级质控(完成二级质控，病历流转至质控归1、支持出院日期、住院号、质控状态、高级筛选来筛选出院患者病历；2、对出院患者病历进行AI内涵质控，可查看每份病历的质控问题数、问题状态、病历评分等情3、支持三级人工质控，科室质控员、院级质控员均可对病历进行人工质控；4、对于质控问题患者病历可直接查看患者病历文书，便于医生快速比对；质控归档完成二级质控的患者病历1、支持入院日期、出院日期、住院号、高级筛选来筛选出院患者病历；2、对出院患者病历进行AI内涵质控，可查看每份病历的质控问题数、问题状态、病历评分等情功能说明3、支持三级人工质控，科室质控员、院级质控员均可对病历进行人工质控；4、对于质控问题患者病历可直接查看患者病历文书，便于医生快速比对；则库1、支持对各病历文书的完整性质控，能够校验各病历文书章节是否完整，如入院记录任何一项为空、可能的原因或诱因未描述、具有鉴别诊断意义的阴性症状与体征未描述等；2、支持对各病历文书的一致性质控，能够校验各病历间文书内容是否保持一致，如体格检查与专科检查不一致、医嘱与病程记录不一致等；3、支持对各病历文书的逻辑性质控，能够校验文书记录相关基础逻辑性问题，如诊断漏诊，诊断无依据、主诉不能导出第一诊断等；病历文书是否符合规范，如医学术语使用错误、病例特点内容明显拷贝入院记录(不合理复制)5、支持对各病历文书的时限性质控，能够校验各病历文书中各类时间节点，如入院记录应在入院后24小时内完成，首次病程记录应在入院后8小时内完成，出院记录需在病人出院后24小时内完成，术前讨论记录需在手术前24小时内完成，手术同意书需在手术前12小时内完成，手术记录需功能说明▲4、支持质控员对医生质疑或修改不达要求的内患者列表1、支持展示医院全部住院患者列表；号、主要诊断、科室名称、医师姓名、患者姓名、床位号、其他诊断、医嘱、签收状态在内的信息查询。病案质指标质指标管理▲1、对《病案管理质量控制指标》(2021年版)中人力资源配置指标、病历书写时效性指标、重大检查记录符合率、诊疗行为记录符合率、病历▲2、支持患者信息展示(如入院、出院、抢救、抗菌药使用等重要事件发生的时间、需完成的质控任务明细、患者病历详情、医嘱信息、检验检查结果、手术记录),可查看患者每一项具体指标数据，病案时间线展示患者所有质控项内容。质量控制指标》(2021年病案管理指标1、住院病案管理人员月均负担出院患者病历数2、门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数3、病案编码人员月均负担出院患者病历数5、手术记录24小时内完成率6、出院记录24小时内完成率7、病案首页24小时内完成率8、CT/MRI检查记录符合率9、病理检查记录符合率功能说明10、细菌培养检查记录符合率11、抗菌药物使用记录符合率12、恶性肿瘤化学治疗记录符合率13、恶性肿瘤放射治疗记录符合率14、手术相关记录完整率15、植入物相关记录符合率16、临床用血相关记录符合率17、医师查房记录完整率18、患者抢救记录及时完成率19、出院患者病历2日归档率20、出院患者病历归档完整率21、主要诊断填写正确率22、主要诊断编码正确率23、主要手术填写正确率24、主要手术编码正确率25、不合理复制病历发生率26、知情同意书规范签署率27、甲级病历率医疗质量安全核心制度核心医疗制自患者入院到出院全环节监控，以各科室维度、(1)首诊负责制(2)三级查房制度(3)会诊制度(4)分级护理制度功能说明(5)值班和交接班制度(6)疑难病例讨论制度(7)急危重患者抢救制度(8)术前讨论制度(9)死亡病例讨论制度(10)手术安全核查制度(11)手术分级管理制度(12)危急值报告制度(13)病历管理制度(14)抗菌药物分级管理制度(15)临床用血审核制度等(医疗质量安全核心制度中查对制度、新技术和信息化系统质控)。核心制度统核心制度统计报表1、核心制度问题支持时限性和内涵性区分并详细▲2、支持点击问题描述自动跳转至对应患者病历3、支持患者维度统计在院、出院所有患者核心制其他统计报表其他统计报表1、报表可以根据科室、医生维度进行统计查看及2、根据质控系统的环节及病历内涵规则质控的数功能说明(1)质控规则数据报表(2)病历质控数据报表(3)质控问题整改分析报表(4)病历质量分析报告质控规则数并按这2个分类，分别对时效性规则、病历内涵规则的质控总数、违规数、合格率进行统计，统计数据可以按照角色、科室、医生等维度筛选查询详细统计病历质控数据，以病历质控、病案首页质控、问题申诉统计、质控计划统计等多维度统计，可以按照在院、出院、质控时间等多维度查询质控问题整改分析报表维度查看病历整改明细析报告以时间维度展现病历质量分析报告，支持导出病历质量统计情况及病历等级情况系统设置时效规则配置1、能够校验《病历书写与管理基本规范》(20年版)中时效性相关规定，如文书是否超时书写、是否未书写、是否未按规定频次书写病程记录；2、可根据医院需求，调整监控时间范围(如入院记录需在入院8小时内完成等，此时间可以根据建设方实际需要做调整)。评分标准与1、医院可个性化设置智慧中医AI电子病历质控平台内涵评分目录、评分项、质控规则以及时效功能说明▲2、质控平台支持评价目录、评价项目、评价标准、具体检查要求与质控规则的五层关系配置，医护人员可直接根据医院病历评分标准要求，进▲3、支持评分标准与规则自定义配置，用户可调临床应用端患者列表当医生在电子病历系统编辑病历保存后，可自动对病历问题进行质控提醒，无需进入质控系统就消息通知医生可查看临床医生名下患者存在的质控问并可查看患者的质控问题明细。质控提醒▲医生可查看质控系统推送的质控消息，包含时移动应用端(需开放外网权限)质控预警▲当质控系统质控到即将发生违规事件或已经发生危急事件/违规事件时，能够进行消息推送提质控分析可查看本周、本月、本季度、本年的质控情况及未来三天需完成的时效性事件。消息通知可查看时效性质控规则违规的消息提醒、内涵性质控统计患者质控问题及处理情况、病历等级、核心制度质控情况等，并生成对应图表。多平台兼容支持微信、钉钉业务集成，定制推送消息至个人微信、企业微信、钉钉平台，并能从微信、钉钉直接跳转至移动端二、门诊病历内涵质控系统功能说明工系统概览系统概览1、展示全院病历质控关键指标数据看板(如缺陷22、提供时间、科室等多维度数据可视化呈现。33、提供数据钻取功能。4门诊病历质控1、展示全院就诊患者病历信息及病历文书查5▲2、病历文书编辑保存后自动进行AI内涵质控，63、支持质控问题与问题文书快速关联查阅。78质控追踪1、对AI及人工检出的质控问题分类展示。92、可查看病历文书修改前后对比。3、支持质控人员对质控问题进行处理。质控计划1、质控计划创建1.1可根据病历类别、科室、质控员、抽查比例等不同方式创建病历质控计划并进行自动病历抽取，并分配给不同质控员；1.2可查看质控任务中各质控员的质控病历列表2、质控任务执行2.1根据质控计划，质控员仅可查看本人负责的病2.2质控员对分配病历进行人工质控。数据统统计报表1、自动生成病历质量相关报表，包含问题清单、2、支持自定义数据维度交叉查询。3、提供报表导出。分析报告功能说明2、内置病历质量、科室等维度分析。系统设置病历评分管理1、建设方可以根据实际适用的病历评分标准进行1、医院用户信息管理，支持用户角色配置。2、提供用户密码管理等操作。(二)技术指标要求(硬件部分)序号指标项1品牌所投产品应为厂商官方非停产设备型号，提供体现设备型号的产品彩页，并提供承诺函，承诺所投产品非厂商官方停产设备型号3架构≥4U机架式服务器4处理器支持≥2颗X86处理器配置≥2颗CPU,单颗核心数≥32C,主频≥2.05内存配置≥4根64GBECC5600MHz内6支持≥16块NVMeSSD硬盘或E3.S7RAID卡配置不少于1张RAID卡，RAID控制卡序号指标项8网卡配置≥1张