生物制剂案例教学课件

生物制剂案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名从事风湿免疫科护理工作十余年的临床护士，我始终记得第一次接触生物制剂患者时的震撼——那位被类风湿关节炎（RA）折磨了8年的患者，双手关节畸形如“鹅颈”，行走需借助助行器，在使用传统改善病情抗风湿药（DMARDs）效果不佳后，医生建议尝试肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂。当她第一次注射后第2周复诊时，竟能自己扶着门框站起来，眼睛里闪着光说：“护士，我昨晚睡了整觉，没疼醒。”那一刻，我深刻意识到：生物制剂不仅是药物，更是许多难治性风湿免疫病患者“重启生活”的钥匙。近年来，随着生物制剂在风湿免疫、肿瘤、炎症性肠病等领域的广泛应用，其精准靶向的优势为患者带来了新希望，但也对护理工作提出了更高要求——从用药前的风险筛查到用药中的反应监测，从心理支持到长期随访，每一个环节都需要护理人员具备更专业的知识和更细腻的观察。今天，我将以临床中真实的RA患者案例为切入点，结合护理全流程，与大家分享生物制剂应用中的护理实践与思考。02病例介绍病例介绍2023年3月，我科收治了一位让我印象深刻的患者王女士，45岁，家庭主妇，主因“多关节肿痛10年，加重伴活动受限3月”入院。患者10年前无明显诱因出现双手近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）及双腕关节肿痛，伴晨僵（＞1小时），外院诊断为“类风湿关节炎”，予甲氨蝶呤（MTX）10mg/周+来氟米特（LEF）20mg/日治疗，症状一度缓解。但近3年病情反复，自行间断服药；3月前因劳累后症状加重，双肘、双膝亦出现肿痛，晨僵延长至2小时，自行服用“止痛药”（具体不详）效果差，遂来我院。入院时查体：体温36.5℃，心率88次/分，血压120/75mmHg；双手PIP、MCP、双腕、双肘、双膝肿胀（右侧膝浮髌试验阳性），压痛（+），病例介绍关节活动度受限（如右手握力＜10kg）；实验室检查：类风湿因子（RF）286IU/ml（正常＜20），抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体120U/ml（正常＜5），C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10），红细胞沉降率（ESR）52mm/h；双手X线示“关节间隙变窄，边缘骨质侵蚀”；结核菌素试验（PPD）阴性，乙肝五项（-），胸部CT未见活动性结核。结合美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2010年RA分类标准（评分9分），诊断为“类风湿关节炎（活动期，传统DMARDs治疗反应不佳）”。经多学科讨论，予“阿达木单抗（TNF-α抑制剂）40mg皮下注射，每2周1次”联合MTX15mg/周治疗，并制定了包括护理评估、并发症预防、健康教育在内的全程护理方案。03护理评估护理评估接到王女士的护理任务后，我首先进行了系统评估——这不仅是为了明确护理问题，更是为了“读懂”患者的需求。生理评估关节功能：采用压痛关节计数（TJC，28个关节）12个，肿胀关节计数（SJC，28个关节）10个；视觉模拟评分（VAS）疼痛评分7分（0分为无痛，10分为剧痛）；健康评估问卷（HAQ）评分2.25（提示严重功能障碍）。生命体征与实验室指标：体温正常，无感染迹象；肝肾功能（ALT28U/L，Scr65μmol/L）、血常规（WBC6.2×10⁹/L，Hb105g/L）基本正常，但存在轻度贫血（慢性病性贫血）。生物制剂相关风险：TNF-α抑制剂可能增加感染（尤其是结核、机会性感染）、注射部位反应（红肿、硬结）、过敏反应风险，需重点关注。心理与社会评估王女士入院时眉头紧锁，反复询问：“这药贵不贵？能管多久？会不会有副作用？”交谈中得知，她因长期患病无法照顾家庭，自觉“拖累丈夫和孩子”，近半年常失眠，甚至产生过“治不治都行”的消极情绪。其丈夫虽表示“砸锅卖铁也要治”，但家庭月收入仅8000元（药物自费部分约3000元/月），经济压力可见一斑。用药依从性评估既往因“吃药后胃不舒服”“症状缓解就停药”，MTX和LEF依从性差（近1年规律服药时间＜40%）。这提示我们：提高患者对生物制剂的认知和用药依从性是关键。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队梳理出以下核心护理诊断：慢性疼痛（与RA活动期关节炎症及骨质侵蚀有关）：依据为VAS评分7分，TJC/SJC升高，患者主诉“关节像被绳子勒着，晚上疼得翻不了身”。有感染的风险（与TNF-α抑制剂抑制免疫应答有关）：依据为生物制剂的作用机制（抑制TNF-α可降低机体对胞内病原体的清除能力），且患者存在RA本身的免疫紊乱。焦虑（与疾病反复、经济负担及对生物制剂副作用的担忧有关）：依据为患者反复询问药物安全性，睡眠质量差（匹兹堡睡眠质量指数PSQI评分12分，正常≤7），存在“病耻感”。知识缺乏（缺乏生物制剂使用、副作用监测及RA自我管理的相关知识）：依据为既往用药依从性差，对生物制剂“只听说贵，不知道怎么用”。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期缓解症状、中期预防并发症、长期提升生活质量”的分层目标，并实施个体化护理。慢性疼痛：2周内VAS评分≤3分，关节肿痛减轻措施：药物干预配合：协助医生予洛索洛芬钠60mgtid口服（非甾体抗炎药，NSAIDs），观察胃肠道反应（如恶心、黑便）；提醒患者MTX需固定每周同一时间服用，可配合叶酸（5mg，服药后24小时）减轻黏膜损伤。非药物镇痛：指导患者肿痛关节（如双膝）予40℃热敷（每次20分钟，每日2次），双手小关节予蜡疗（蜡块温度50℃，包裹30分钟）；教其“关节制动-活动”平衡法：晨僵时先不急于起床，用温水泡手10分钟再缓慢活动。疼痛动态评估：每日晨晚间用VAS评分记录疼痛变化，发现评分＞5分时及时报告医生调整方案。慢性疼痛：2周内VAS评分≤3分，关节肿痛减轻（二）有感染的风险：住院期间无发热、咳嗽等感染症状，出院后3个月内感染发生率为0措施：基线筛查强化：入院时已完善PPD试验、胸部CT、乙肝DNA（均阴性），但需告知患者：“即使现在没结核，用药后免疫力低了也可能‘沉睡’的结核激活，所以以后每3个月要查一次胸片。”环境与行为干预：病房每日紫外线消毒2次，限制探视（尤其避免感冒者接触）；指导六步洗手法（重点在注射前），避免去人群密集处（如菜市场、商场），外出戴医用外科口罩。感染预警教育：教会患者识别感染信号：“如果体温＞37.5℃，或者咳嗽、嗓子疼超过3天不好，或者注射部位又红又肿还流脓，一定要第一时间联系我们。”慢性疼痛：2周内VAS评分≤3分，关节肿痛减轻（三）焦虑：1周内PSQI评分≤7分，患者能说出3条“治疗获益”措施：心理疏导：利用晨间护理时间陪王女士聊天，倾听她的委屈：“我知道您这些年太不容易了，手疼得连碗都端不住，看着家人忙前忙后心里难受……”待她情绪缓和后，再引入积极信息：“但您看，现在有了新药，上次门诊有位阿姨和您情况差不多，打了3针阿达木单抗，现在能自己做饭了。”家庭支持联动：单独与王女士丈夫沟通：“她现在最需要的是你们的鼓励，您可以多说说‘今天气色比昨天好’‘能自己吃饭就是进步’，比说‘别想太多’管用。”放松训练：教她睡前15分钟做“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），并赠送一个热敷眼罩（她提过“眼睛也胀得慌”）。慢性疼痛：2周内VAS评分≤3分，关节肿痛减轻（四）知识缺乏：出院前能准确复述生物制剂储存、注射方法及复诊要求措施：阶梯式宣教：第一次注射前用图卡讲解“阿达木单抗是怎么工作的”（阻断TNF-α，减少炎症）；注射时示范“皮下注射部位轮换”（腹部避开脐周5cm，大腿前外侧，每次注射点间隔2cm）；出院前用“提问-反馈”法考核：“王姐，您说这药放冰箱要注意什么？”“不能冷冻，2-8℃，拿出来放15分钟再打。”“对啦！”可视化工具：制作“用药提醒卡”（标注注射日期、下次注射时间、联系电话），并教会她用手机设置闹钟；发放《RA患者自我管理手册》（含关节保护技巧、饮食建议）。同伴教育：邀请本科室一位使用生物制剂3年、病情稳定的老患者来病房分享：“我刚开始也怕副作用，后来发现只要定期查血、注意别感冒，和正常人一样。现在我还能跳广场舞呢！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理生物制剂虽疗效显著，但潜在并发症需“眼尖心细”。王女士住院期间及出院后3个月，我们重点监测以下问题：注射部位反应（最常见）王女士第一次注射后24小时，注射部位（腹部）出现2cm×2cm红斑，伴轻微瘙痒。我们立即予冷敷（避免热敷加重充血），观察48小时后红斑消退，未影响后续注射。此后每次注射前提醒她：“如果出现红肿超过5cm，或者72小时没消退，一定要告诉我们。”感染（最危险）出院后第2周，王女士电话主诉“鼻塞、流清涕2天”，体温36.8℃。我们指导她：“多喝温水，用生理盐水洗鼻，暂时不用停药，但3天内如果发热或鼻涕变黄，马上来医院。”3天后随访，症状已缓解——这得益于入院时的感染预警教育。血液系统异常每月复查血常规：第1次复查Hb110g/L（较前上升），WBC5.8×10⁹/L（正常）；第3个月复查均正常，说明MTX联合生物制剂未造成骨髓抑制。过敏反应（罕见但需警惕）每次注射后留观30分钟，王女士未出现皮疹、呼吸困难等过敏表现。我们向她强调：“即使打了很多次，也不能掉以轻心，万一出现憋气、喉咙发紧，立刻拨打120。”07健康教育健康教育出院前1天，我坐在王女士床边，看着她正在整理《自我管理手册》，本子上画满了笔记。“王姐，咱们再唠叨一遍重点，行吗？”自我监测：“每天早晨起床前数30秒脉搏（正常60-100次/分），如果超过100次或有胸闷，可能是炎症活动；每周称体重（突然增加2kg要小心水肿）；每月自查注射部位，有硬结及时涂喜辽妥软膏。”用药指导：“阿达木单抗要放冰箱冷藏室（2-8℃），不能冷冻；注射前提前15分钟拿出来，避免太凉刺激皮肤；如果漏打了，超过3天要联系医生，别自己补针。”生活方式：“饮食上多吃瘦肉、鸡蛋（补蛋白质），少吃咸菜（防高血压）；关节不疼的时候多做伸展运动（比如手指操、散步），但别爬山、提重物；冬天注意保暖，手别碰凉水。”2341健康教育复诊计划：“出院后1个月查血常规、肝肾功能、CRP/ESR；3个月查胸片、结核感染T细胞检测（T-SPOT）；如果关节又肿了或者发烧，随时来。”最后，我递给她一张写着我手机号的卡片：“有问题别憋着，哪怕半夜睡不着，发个微信也行。”她眼眶红了：“护士，以前我觉得这病没个头，现在我有信心了。”08总结总结从王女士的案例中，我深刻体会到：生物制剂的临床应用，不仅是药物的突破，更是“生物-心理-社会”整体护理模式的实践场。回顾全程，护理的核心在于“精准”——精准评估患者的生理状态、心理需求和社会支持，精准识别并发症风