2023年护理文件书写规范试题及答案

2023年护理文件书写规范试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.护理文件书写时，首次护理记录单应在患者入院后多少小时内完成？（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时【答案】B2.下列关于“护理记录”的描述，正确的是（）A.可由实习护士独立书写并签名B.可以使用简化字母代替医学术语C.必须客观、真实、准确、及时、完整D.允许使用铅笔书写以便修改【答案】C3.护理记录中，对药物过敏史的描述应放在（）A.护理评估单首页醒目位置B.护理计划单末页C.交班报告背面D.医嘱单备注栏【答案】A4.书写护理记录时，对时间格式的规范要求是（）A.2023.5.1上午8点B.2023年05月01日08:00C.2023/05/018:00AMD.23050108:00【答案】B5.下列哪项属于护理文件中的“核心表单”？（）A.健康教育单B.血糖监测记录单C.护理评估单D.满意度调查表【答案】C6.护理记录出现笔误时，正确的修改方式是（）A.使用修正液覆盖后重写B.双线划去原文字，注明修改时间及签名C.直接涂黑原文字D.用橡皮擦净后重写【答案】B7.对术后患者首次评估记录，应由谁完成？（）A.责任护士B.值班医生C.护士长D.麻醉医师【答案】A8.护理记录中，对疼痛程度的描述首选（）A.轻度B.数字评分法（NRS）C.可耐受D.剧痛【答案】B9.护理文件保存期限，普通病区纸质病历应保存不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年【答案】C10.下列哪项不是护理文件书写“五不”原则？（）A.不主观B.不随意C.不拖延D.不缩写【答案】D11.护理记录中，对意识状态的描述使用“清醒、嗜睡、昏迷”等术语，属于（）A.主观判断B.客观描述C.医学诊断D.护理诊断【答案】B12.护理交接班记录书写时，对一级护理患者应（）A.每班记录一次B.每日记录一次C.每周记录一次D.只在病情变化时记录【答案】A13.护理记录中，对出入量统计错误的是（）A.24小时总结一次B.07:00做24小时总结C.包括静脉输液量、饮食量、引流量D.可估算汗液丢失量并记录【答案】D14.护理文件书写时，对“签名”要求正确的是（）A.可签姓不签名B.可用印章代替手写C.须手写全名并注明职称D.实习护士可单独签名【答案】C15.护理记录中，对压疮分期描述错误的是（）A.Ⅰ期：皮肤完整发红B.Ⅱ期：部分皮层缺损C.Ⅲ期：可见皮下脂肪，但未达筋膜D.Ⅳ期：仅表皮破损【答案】D16.护理文件书写时，对“数字”书写正确的是（）A.血压120/80mmHgB.尿量约1500mlC.体温38℃D.心率80次/分【答案】A17.护理记录中，对特殊检查前准备情况应记录于（）A.护理评估单B.护理计划单C.护理记录单D.健康教育单【答案】C18.护理文件书写时，对“患者拒绝治疗”的描述，必须同时记录（）A.患者文化程度B.知情告知过程及患者签字C.患者家庭经济状况D.患者婚姻状况【答案】B19.护理记录中，对“皮肤黏膜”评估不包括（）A.颜色B.温度C.弹性D.血型【答案】D20.护理文件书写时，对“危重患者”记录频次要求（）A.每2小时记录一次B.每4小时记录一次C.每6小时记录一次D.根据医嘱及病情变化随时记录【答案】D21.护理记录中，对“术后镇痛泵”观察内容不包括（）A.镇痛效果B.穿刺点渗血C.患者满意度D.药物剩余剂量【答案】C22.护理文件书写时，对“输血记录”错误的是（）A.输血前15分钟测量生命体征B.输血开始15分钟再次测量C.输血结束后30分钟可不必记录D.记录输血反应及处理措施【答案】C23.护理记录中，对“跌倒风险评估”≥多少分须每周复评？（）A.1分B.2分C.3分D.4分【答案】C24.护理文件书写时，对“死亡记录”要求完成时间（）A.1小时内B.2小时内C.6小时内D.24小时内【答案】B25.护理记录中，对“约束带使用”记录内容不包括（）A.约束部位B.约束时间C.约束原因D.约束带生产厂家【答案】D26.护理文件书写时，对“新生儿”记录特殊要求（）A.用红色墨水书写B.记录出生Apgar评分C.记录母亲工作单位D.记录父亲血型即可【答案】B27.护理记录中，对“化疗药物外渗”处理首先记录（）A.立即拔除留置针B.局部冷敷或热敷C.外渗部位、范围、药物名称及剂量D.通知护士长【答案】C28.护理文件书写时，对“电子签名”法律效力正确的是（）A.与手写签名同等B.仅院内有效C.需打印后手写签名才有效D.无法律效力【答案】A29.护理记录中，对“出院指导”记录单需（）A.患者或家属签名确认B.医生审核签名C.护士长盖章D.社工签字【答案】A30.护理文件书写时，对“抢救记录”要求（）A.可事后24小时内补记B.由医生单独完成C.护理措施不需记录D.记录到分钟，医护一致【答案】D二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列哪些属于护理文件书写“客观性”要求？（）A.使用医学术语B.记录患者主诉C.记录护士主观感受D.记录观察到的体征E.记录实验室数据【答案】ABDE32.护理记录中，对“手术患者”术前评估包括（）A.皮肤完整性B.过敏史C.义齿及首饰去除情况D.术前禁食时间E.家属工作单位【答案】ABCD33.护理文件书写时，下列哪些情况需要“双签名”？（）A.输血核对B.高危药物使用C.手术安全核查D.普通口服药给药E.抢救用药【答案】ABCE34.护理记录中，对“疼痛管理”效果评价包括（）A.疼痛评分变化B.患者表情C.镇痛药副作用D.患者满意度E.睡眠改善情况【答案】ABCDE35.护理文件书写时，下列哪些属于“不规范修改”？（）A.用刀片刮除原文字B.使用涂改液C.双线划去并签名D.用橡皮擦擦除E.粘贴便利贴覆盖【答案】ABDE36.护理记录中，对“压疮高危患者”预防措施记录包括（）A.翻身频次B.使用气垫床C.皮肤护理用品D.营养支持E.家属电话号码【答案】ABCD37.护理文件书写时，对“电子病历”系统要求（）A.身份认证B.操作痕迹保留C.可随意复制他人记录D.时间戳自动记录E.数据备份【答案】ABDE38.护理记录中，对“出院患者”随访记录包括（）A.伤口愈合情况B.服药依从性C.复诊时间D.患者户籍地址E.满意度调查【答案】ABCE39.护理文件书写时，下列哪些属于“护理文书”范畴？（）A.护理评估单B.护理记录单C.医嘱单D.健康教育单E.输液卡【答案】ABDE40.护理记录中，对“危重患者转科”交接内容包括（）A.生命体征B.皮肤情况C.引流管通畅度D.正在输注药物E.患者宗教信仰【答案】ABCD三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.护理记录可以用红笔书写，只要字迹清晰即可。（）【答案】×42.护理文件书写时，允许使用公认的英文缩写如“BP、HR”。（）【答案】√43.护理记录中，对“患者诉伤口疼痛”属于客观记录。（）【答案】×44.护理文件书写完成后，可由护士长统一修改并签名。（）【答案】×45.护理记录中，对“特殊检查”需记录检查名称、时间、陪同人员。（）【答案】√46.护理文件书写时，对“死亡患者”可不记录尸体料理情况。（）【答案】×47.护理记录中，对“新生儿”出生体重必须记录到克。（）【答案】√48.护理文件书写时，对“电子病历”可事后补录，但须注明补录原因。（）【答案】√49.护理记录中，对“输血反应”只需记录症状，不需记录处理措施。（）【答案】×50.护理文件书写时，对“会诊意见”应在护理记录中体现执行情况。（）【答案】√四、填空题（每空1分，共20分）51.护理文件书写应遵循的五项基本原则是：________、________、________、________、________。【答案】客观、真实、准确、及时、完整52.护理记录中，对时间格式统一采用________小时制，格式为________。【答案】24、YYYY年MM月DD日HH:mm53.首次护理评估单应在患者入院后________小时内完成，危重患者________小时内完成。【答案】4、254.护理文件书写时，对“签名”必须手写________，并注明________。【答案】全名、职称55.护理记录中，对“压疮”分期采用________分期法，共分________期。【答案】NPUAP、656.护理文件书写时，对“药物过敏史”应用________笔在首页醒目位置标识。【答案】红57.护理记录中，对“疼痛”评估采用________评分法，0分表示________。【答案】NRS、无痛58.护理文件书写时，对“抢救记录”应在抢救结束后________小时内据实补记，记录到________。【答案】6、分钟59.护理记录中，对“一级护理”患者应每________小时记录一次生命体征，每________小时记录一次护理措施。【答案】4、860.护理文件书写时，对“死亡患者”应在________小时内完成死亡记录，________小时内完成尸体料理记录。【答案】2、1五、名词解释（每题3分，共15分）61.护理文件【答案】指护士在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称，包括评估、计划、记录、报告等，具有法律效应。62.客观记录【答案】指护士通过观察、测量、询问等手段获得的患者健康状况信息，不含主观判断，使用医学术语和数据描述。63.护理评估单【答案】是护士对患者入院时生理、心理、社会等方面进行全面评估后形成的表单，为制定护理计划提供依据。64.抢救记录【答案】指对病情突然变化、实施紧急救治过程中医护措施、用药、病情变化的实时记录，要求准确到分钟。65.电子签名【答案】指通过合法身份认证系统在电子病历中确认的签名方式，与手写签名具有同等法律效力，包含时间戳和操作痕迹。六、简答题（每题5分，共25分）66.简述护理文件书写“及时性”的具体要求。【答案】①入院评估单：普通患者4小时内完成，危重患者2小时内完成；②护理记录：一级护理每班记录，危重患者根据病情随时记录；③抢救记录：抢救结束后6小时内补记；④死亡记录：患者死亡后2小时内完成；⑤交班记录：每班交接前30分钟完成。67.简述护理记录中“疼痛管理”记录要点。【答案】①疼痛部位、性质、程度（NRS评分）；②疼痛发生时间及持续时间；③镇痛措施（药物、非药物）；④用药后30分钟再次评估评分；⑤副作用观察；⑥患者满意度及睡眠改善情况。68.简述护理文件出现笔误时的正确修改流程。【答案】①用双线划去原文字，保持原迹清晰；②在上方或下方书写正确内容；③注明修改日期、时间；④修改人手写全名并注明职称；⑤禁止使用修正液、刀片、橡皮等破坏原迹工具。69.简述输血护理记录必须包含的要素。【答案】①输血前15分钟生命体征；②血型、血袋号、血量、血液种类核对记录；③输血开始15分钟生命体征及巡视；④输血结束30分钟生命体征；⑤输血反应及处理措施；⑥双签名确认。70.简述电子病历护理记录的质量控制要点。【答案】①身份唯一认证，禁止共用账号；②操作痕迹后台保存，可追溯；③时间戳自动生成，禁止随意修改；④模板使用须审校，避免复制粘贴错误；⑤定期备份，数据加密存储；⑥护士长每日抽查，缺陷及时反馈整改。七、案例分析题（每题10分，共30分）71.患者，男，65岁，因“脑梗死”于2023年5月10日09:30入院，神志清楚，左侧肢体肌力2级，吞咽困难，带入胃管。请：（1）写出首次护理评估单“意识与认知”栏规范记录；（2）写出当日10:00护理记录中“吞咽功能观察”内容；（3）写出夜间20:00交班报告“重点交接”内容。【答案】（1）意识与认知：神志清楚，GCS评分15分，时间、地点、人物定向准确，语言表达迟缓，理解力正常，记忆力减退，无认知障碍。（2）10:00护理记录：患者吞咽困难，洼田饮水试验Ⅳ级，进食流质时频繁呛咳，伴声音嘶哑；胃管通畅，置入深度55cm，鼻贴固定稳妥，无脱出；口腔无食物残留，给予口腔护理一次；指导患者做空吞咽训练，每次5分钟，每日3次。（3）交班报告重点交接：患者神志清楚，左侧肢体肌力2级，巴氏征阳性；胃管置入55cm，固定稳妥，今日鼻饲流质1500ml，无潴留无腹胀；吞咽困难，已指导康复训练；皮肤完整，Braden评分12分，已使用气垫床，q2h翻身；夜间需加强防跌倒、防误吸巡视。72.患者，女，28岁，剖宫产术后6小时，硬膜外镇痛泵持续输注，切口敷料干燥，子宫底脐下二指，阴道流血约150ml。请：（1）写出术后6小时护理记录中“子宫收缩观察”规范描述；（2）写出镇痛泵观察记录；（3）写出健康教育单“早期活动指导”内容。【答案】（1）子宫收缩：子宫底位于脐下二指，质地硬，轮廓清，按压后宫缩良好，阴道流血约150ml，色暗红，无血块，无臭味。（2）镇痛泵观察：硬膜外镇痛泵持续输注0.125%罗哌卡因+芬太尼2μg/ml，速率6ml/h；穿刺点干燥无渗血，导管固定稳妥，刻度15cm；疼痛评分NRS2分，无恶心呕吐，双下肢肌力Ⅳ级，无麻木；药物剩余量85ml，报警功能正常。（3）早期活动指导：①术后6小时可在床上翻身、活动下肢，每2小时一次；②术后24小时在家属协助下首次下床，遵循“坐站行”三步法，预防体位性低血压；③下床时按压切口，避免剧烈咳嗽；④活动量以不感疲劳为度，逐步增加；⑤出现头晕、切口剧痛、阴道流血