产道异常性难产的护理个案

产道异常性难产的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，28岁，孕1产0，孕39+2周，因“阵发性腹痛4小时，阴道流液1小时”于2025年5月10日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日。孕期定期产检，孕早期无明显早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕期血压、血糖均在正常范围，血常规、肝肾功能等各项检查未见明显异常。否认高血压、糖尿病、心脏病等既往病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者于入院前4小时无明显诱因出现阵发性下腹部疼痛，疼痛间隔约10-15分钟，持续约30秒，逐渐加重，入院前1小时出现阴道流液，量较多，无色透明，无异味，遂急诊来院。门诊查胎心监护提示胎心基线140次/分，变异可，偶见晚期减速。阴道检查：宫颈管消70%，宫口容指，先露S-2，胎膜已破，羊水清。以“孕1产0孕39+2周LOA胎膜早破临产”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。身高155-，体重65kg。一般情况可，神志清楚，精神尚可，心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，呈妊娠腹型，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。产科检查：宫高32-，腹围98-，胎位LOA，胎心142次/分，宫缩间隔6-8分钟，持续35-40秒，强度中等。（四）辅助检查1.血常规（2025年5月10日）：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.凝血功能（2025年5月10日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.0g/L，D-二聚体0.3mg/L。3.肝肾功能（2025年5月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L。4.胎心监护（2025年5月10日门诊）：胎心基线140次/分，变异可，偶见晚期减速，NST评分8分。5.B超检查（2025年5月8日）：双顶径9.3-，gu骨长7.2-，腹围33-，羊水x10-，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ+级，胎位LOA，脐带绕颈1周。6.骨盆测量：髂棘间径22-，髂嵴间径24-，骶耻外径17-，坐骨结节间径7.5-，出口后矢状径8-，坐骨棘间径9-。（五）病情评估与诊断根据患者骨盆测量结果，坐骨结节间径7.5-（正常≥8.5-），出口横径与出口后矢状径之和为15.5-（正常≥15-），考虑为漏斗型骨盆（出口平面狭窄）。结合B超提示胎儿双顶径9.3-，估算胎儿体重约3200g，胎位LOA，胎膜早破，临产，综合评估诊断为：孕1产0孕39+2周LOA胎膜早破临产，产道异常（漏斗型骨盆），继发性宫缩乏力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与子宫收缩有关。2.焦虑与恐惧：与担心分娩过程、胎儿安全及自身健康有关。3.有胎儿窘迫的风险：与产道狭窄导致胎头受压、脐带绕颈有关。4.有产后出血的风险：与宫缩乏力、产程延长有关。5.有感染的风险：与胎膜早破、产程延长、多次阴道检查有关。6.知识缺乏：与对产道异常性难产的分娩过程、护理措施不了解有关。（二）护理目标1.患者分娩过程中疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分维持在3分以下。2.患者焦虑、恐惧情绪得到改善，能够积极配合治疗与护理。胎儿宫内窘迫得到及时发现和纠正，新生儿出生后Apgar评分≥8分。4.患者产后出血控制在500ml以内，无产后出血并发症发生。5.患者产后无感染征象，体温维持在37.5℃以下，血常规检查正常。6.患者及家属掌握产道异常性难产的相关知识及产后护理要点。（三）护理计划1.疼痛护理：密切观察宫缩情况，指导患者采用深呼吸、放松技巧缓解疼痛，必要时遵医嘱使用镇痛药物。2.心理护理：加强与患者及家属的沟通，耐心解释病情、分娩过程及护理措施，给予心理支持和安慰，减轻焦虑恐惧情绪。3.胎儿监护：持续胎心监护，密切观察胎心变化，每15-30分钟记录一次胎心情况，发现异常及时报告医生。4.产程观察与护理：密切观察产程x，记录宫缩频率、强度、持续时间，监测宫口扩张及先露下降情况，每小时进行一次阴道检查（根据产程x调整），及时发现产程异常。5.预防产后出血：遵医嘱使用宫缩剂，密切观察产后子宫收缩情况及阴道出血量，做好输血、输液准备。6.预防感染：保持外阴清洁干燥，勤换卫生垫，严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素，监测体温及血常规变化。7.健康指导：向患者及家属讲解产道异常性难产的相关知识、分娩过程中的注意事项及产后护理要点，包括饮食、休息、母乳喂养、伤口护理等。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理患者入院后，护士立即协助其卧床休息，取左侧卧位，抬高臀部，防止脐带脱垂。给予氧气吸入，流量2-3L/min。迅速建立静脉通路，遵医嘱完善相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等。进行胎心监护，密切观察胎心变化。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士，耐心解答其疑问，减轻其陌生感和焦虑情绪。同时，密切观察宫缩情况及阴道流液量、颜色、性质，做好记录。（二）产程中的护理1.第一产程护理：（1）宫缩与产程观察：患者入院时宫缩间隔6-8分钟，持续35-40秒，强度中等。护士每15-30分钟观察一次宫缩情况，记录宫缩频率、强度、持续时间。随着产程x，宫缩逐渐加强，至入院后4小时，宫缩间隔3-4分钟，持续45-50秒，强度强。但宫口扩张缓慢，入院后6小时复查阴道检查：宫颈管消90%，宫口扩张2-，先露S-1。考虑存在继发性宫缩乏力，遵医嘱给予缩宫素2.5U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，起始滴速8滴/分，根据宫缩情况逐渐调整，每15-20分钟调整一次滴速，直至宫缩间隔2-3分钟，持续40-60秒，强度中等。调整过程中密切观察宫缩情况，防止宫缩过强过频。（2）胎心监护：持续胎心监护，胎心基线维持在135-145次/分，变异可。入院后3小时，胎心监护出现一次晚期减速，持续约20秒，立即嘱患者左侧卧位，加大氧流量至4-5L/min，停止缩宫素静脉滴注，密切观察胎心变化。约10分钟后胎心恢复正常，无晚期减速出现，遵医嘱继续缓慢滴注缩宫素，滴速调整为6滴/分。此后每30分钟复查胎心监护，均未再出现晚期减速。（3）疼痛护理：患者宫缩时疼痛明显，VAS疼痛评分达5分。护士指导患者采用深呼吸法，即宫缩开始时深吸气，宫缩高峰时屏气，宫缩结束时缓慢呼气；同时给予腹部按摩，缓解疼痛。患者疼痛仍较明显时，遵医嘱给予地西泮10mg静脉推注，以缓解宫颈痉挛，减轻疼痛，促进宫口扩张。用药后30分钟，患者VAS疼痛评分降至2分。（4）心理护理：产程中患者因宫口扩张缓慢，担心分娩困难及胎儿安全，出现焦虑情绪。护士经常巡视病房，与患者沟通交流，告知其产程x情况，鼓励其树立信心。邀请家属陪伴在旁，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合护理操作。（5）饮食与休息：鼓励患者少量多次进食高热量、易消化的食物，如巧克力、牛奶、面条等，以补充能量。宫缩间歇期指导患者休息，保证充足的体力。（6）预防感染：保持外阴清洁，每2小时更换一次卫生垫，严格执行无菌操作，进行阴道检查时戴无菌手套，消毒外阴。遵医嘱给予头孢曲松钠2g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次，预防感染。2.第二产程护理：入院后12小时，患者宫口开全，进入第二产程。此时宫缩间隔2-3分钟，持续50-60秒，强度强。护士协助患者取膀胱截石位，指导其正确使用腹压，即宫缩时深吸气后屏气，向下用力，宫缩间歇期放松休息。密切观察胎心变化，每5-10分钟听胎心一次，胎心维持在130-140次/分。同时，观察先露下降情况，经阴道检查：先露S+3，胎位LOA，胎头矢状缝与骨盆出口前后径一致。由于患者坐骨结节间径狭窄，胎头下降缓慢，第二产程已持续1.5小时，胎头仍未拨露。医生评估后认为经阴道分娩困难，决定行剖宫产术终止妊娠。护士立即做好剖宫产术前准备，包括备皮、导尿、交叉配血、术前用药等。向患者及家属解释行剖宫产术的原因和必要性，减轻其紧张情绪。迅速将患者送往手术室，途中密切观察胎心及患者生命体征变化。3.第三产程及产后护理：患者于2025年5月10日22:30在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中娩出一男婴，体重3250g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎盘胎膜完整娩出，子宫收缩好，术中出血量约300ml。术后护士将患者送回病房，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予氧气吸入，流量2L/min，监测生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至平稳。（1）子宫收缩及阴道出血观察：术后密切观察子宫收缩情况，每15-30分钟按摩子宫一次，观察子宫底高度、质地。阴道出血量每小时观察一次，记录出血量、颜色、性质。术后2小时阴道出血量约100ml，子宫收缩好，质地硬，子宫底位于脐下2指。（2）伤口护理：观察腹部手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后6小时协助患者翻身，防止压疮发生。（3）疼痛护理：术后患者伤口疼痛明显，VAS疼痛评分达6分。遵医嘱给予曲马多100mg肌内注射，用药后1小时疼痛缓解，VAS疼痛评分降至3分。指导患者采用放松技巧，如听音乐等，转移注意力，减轻疼痛。（4）饮食与活动：术后6小时给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，避免进食牛奶、豆浆等产气食物。术后12小时协助患者在床上活动四肢，术后24小时鼓励患者下床适当活动，促进胃肠功能恢复及恶露排出。（5）母乳喂养指导：术后2小时协助患者进行早接触、早吸吮，指导患者正确的母乳喂养姿势，如摇篮式、侧卧位等，告知母乳喂养的好处及注意事项。患者母乳喂养顺利，新生儿吸吮良好。（6）预防感染：继续遵医嘱给予头孢曲松钠2g静脉滴注，每日一次，共3天。监测体温变化，术后体温维持在36.5-37.2℃之间。保持外阴清洁，每日用0.1%苯扎溴铵溶液擦洗外阴2次，勤换卫生垫。（三）产后康复期护理产后第1天，患者生命体征平稳，子宫收缩好，阴道出血量减少，腹部切口无渗血、渗液，肛门已排气，给予半流质饮食。产后第2天，患者可自行下床活动，恶露颜色暗红，量中等，无异味。术后第3天，复查血常规：白细胞计数9.0×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L。腹部切口换药，切口愈合良好，无红肿、硬结。术后第5天，患者一般情况良好，子宫底位于脐下4指，恶露量少，颜色淡红，准予出院。出院时向患者及家属详细交代产后注意事项，包括休息、饮食、母乳喂养、伤口护理、恶露观察、产后复查时间等，并留下联系电化，以便患者随时咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.胎心监护及时到位：产程中持续胎心监护，密切观察胎心变化，当出现晚期减速时，能够立即采取左侧卧位、加大氧流量、停止缩宫素等措施，及时纠正胎儿宫内缺氧，保障了胎儿的安全。2.疼痛护理个性化：根据患者疼痛程度，采用深呼吸、腹部按摩、药物镇痛等多种方法缓解疼痛，有效减轻了患者的痛苦，提高了患者的舒适度。3.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，始终注重心理护理，与患者及家属保持良好沟通，及时给予心理支持和安慰，帮助患者缓解焦虑、恐惧情绪，使其能够积极配合治疗与护理。4.多学科协作良好：在产程x过程中，与医生密切配合，及时评估病情，当发现经阴道分娩困难时，迅速做好剖宫产术前准备，确保了手术的顺利进行。（二）护理不足1.产程观察的细节有待加强：在第一产程中，虽然密切观察了宫缩和宫口扩张情况，但对于患者的补液量和尿量监测不够细致，未能及时根据患者的情况调整补液速度和量。2.健康指导的深度不够：在向患者及家属进行健康指导时，对于产后康复锻炼的具体方法和注意事项讲解不够详细，患者及家属对部分内容理解不够透彻。3.对患者家属的指导不足：在护理过程中，更多地关注患者的病情和护理，对家属的指导相对较少，未能充分发挥家属的支持作用。（三）改进措施1.加强产程中细节观察：在今后的护理工作中，要进一步加强对产程中患者生命体征、补液量、尿量、宫缩、胎心等细节的观察和记录，及时发现问题并采取相应