慢性阻塞性肺疾病诊断、管理和预防全球倡议2025解读

慢性阻塞性肺疾病诊断、管理和预防全球倡议定义和概述要点定义·

慢性阻寨性肺病(COPD)

是一种不均匀的肺部疾病，其特征是由于气道异常(支气管炎、细支气管炎)和或肺泡(肺气肿)导致的慢性呼吸道症状

(呼吸困难、咳嗽、痰液产生和/或加重),导致持续的、通常是进行性的气流阻塞。病因稻风险因素COPD

是基因(G)-环境(E)相互作用在个体的生命周期(T)中发生的，可损害肺和/或改变其正常发育/衰老过程(GETomics)。·

导致COPD

的主要环境暴露是吸烟和吸入来自家庭和室外空气污染的有毒颗粒和气体，但其他环境和宿主因素(包括异常肺发育和加速肺老化)也可能

起作用。·

迄今为止，确定的与COPD

最相关的(尽管罕见)遗传风险因素是导致c-1抗胰蛋白酶缺乏的SERPINA1

基因突变。其他一些基因变异也与肺功能下降和COPD

风险相关，但其个体效应大小较小。诊断标准·

在适当的临床背景下(见上文的“定义”和“病因和风险因素”),通过肺活量测定法测量到的非完全可逆气流阻塞(即，支气管扩张后FEV1/FVC<0.7)

证实了COPD

的诊断。·

一些个体可能有呼吸症状和/或结构性肺病变(如肺气肿)和/或生理异常(包括低FEV1、

气体潴留、过度膨胀、肺扩散能力下降障和/或FEV1快

速

下

降

)

,

但没有气流阻塞(支气管扩张后FEV¹FVC≥0.7)。这些受试者被标记为“COPD

前期”。术语

“PRISm”已被提出用于识别那些比率正常但肺功能异常的

个体。COPD前期或PRISm的受试者随着时间推移有发展为气流阻塞的风险，但并非所有人都会如此。临床表现·COPD

患者通常抱怨呼吸困难、活动受限和/或咳嗽伴或不伴痰液产生，并且可能经历急性呼吸道事件，其特征为呼吸症状增加，称为急性加重，需要采

取特定的预防和治疗措施。·COPD

患者常伴有其他影响其临床状况和预后的合并症，需要进行特定治疗，这些合并症可模拟和/或加重急性加重。

第一章：定义和概述

肺功能轨迹：发展与衰老青春期

成年衰老追赶生长发育不良早亡20304050607080出生时，肺部尚未完全发育。它会随着年龄生长而成熟，直到大约20-25岁(女性更早),此时肺功能达到峰值(图1

.1)。随后是短暂的平台期，

由于生理性肺老化而导致的轻

度肺功能下降，最后进入衰减阶

段

。√这构成了图1.1中的正常肺功能轨迹。这种正常的肺功能轨

迹可以通过妊娠、出生、儿童和青春期期间发生的影响肺生FEV1

轨迹与年龄的关系-

图1

.

1超常肺功能肺功能正常假性肺功能正常肺功能低于正常

水平肺功能加速衰减90120%┐100%-80%60%40%20%0%0儿时10长的过程和/或缩短平台期和/或加速衰老期的过程来改变。(

%预

计峰

值

)肺功能认真review年龄慢性阻塞性肺病的建议分类(病因类型)-图1.2分类

描述基因决定的慢阻肺病(COPD-G)α-1抗胰蛋白酶缺乏(AATD),其他影响较小的基因变异共同作用肺发育异常导致的慢阻肺病(COPD-D)生命早期事件，包括早产和低出生体重等环境因素导致的慢阻肺病吸烟导致的慢阻肺病(COPD-C)生物燃料与污染暴露相关慢阻肺病(COPD-P)·烟草暴露，包括宫内暴露或被动吸烟电子烟大麻暴露于居家污染、大气污染、野火烟雾、职业危险因素感染导致的慢阻肺病(COPD-I)儿童时期感染，结核相关性慢阻肺病，HIV相关性慢阻肺病慢阻肺病合并哮喘(COPD-A)尤其是儿童时期的哮喘不明原因的慢阻肺病(COPD-U)√慢性阻塞性肺疾病(COPD)传统上被视为由吸烟引起的一种单一“疾病”。因此，大多数

研究都集中在探讨导致COPD的主要原因之一(吸烟)的发病机制，未能扩展对已知可促使其最

终临床表现的异质性过程

的认识

。因此，扩大COPD的分类体系，纳入非吸烟者尤为

重

要

。

慢性阻塞性肺病的建议分类·任何出现呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、有反复下呼吸道感染史和/或接触过该疾病风险因素的患者，都应考虑诊断为慢性阻塞性肺疾病，但确诊需通过肺功能测试显示支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7。COPD

初始评估的目标是确定气流阻塞的严重程度、疾病对患者健康状况的影响以及未来事件(如加重、住院或死亡)的风险，以指导治疗。·

对于初始治疗后仍有症状的COPD

患者，可考虑进行其他临床评估，包括肺容量、弥散能力、运动试验和/或肺成像的测量。·

慢性合并症(多病共存)在COPD

患者中经常发生，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松症、抑郁、焦虑和肺癌。应积极寻找这些合并症，并在出现时进行适当治疗，因为它们独立于COPD引起的气流阻塞的严重程度影响健康状况、住院率和死亡率。

诊断和评估要点第2章：诊断和评估√如果出现任何所列出的临床指标，则应考虑慢阻肺病，并进

行肺量计检查：√

(这些指标本身并非诊断性指标，但存在多个关键指标会增

加慢阻肺病诊断的概率。任何

情况下，均需要进行肺量计检

查以确定慢阻肺病的诊断)病情随时间加重·

运动时加剧·

持续存在可能为间歇性，可能为干咳·

吸烟(包括当地流行的烟草制品)来自家庭烹饪和燃料产生的烟雾粉尘、蒸汽、烟雾、气体和其他化学品暴露宿主因素(例如遗传因素、先天性/发育异常、低出生

体重、早产、幼年呼吸道感染等存在以下特征的呼吸困难反复喘息慢性咳嗽反复下呼吸道感染风险因素史慢阻肺病诊断的关键指标-

图2

.

1

临床表现√

慢性咳嗽通常易COPD的首个症状，患者常将其视为吸烟和/或环境暴露

的预期后果而轻视。√起初，咳嗽可能是间歇性的，但随后

可能每天都会出现，常常一整天都在

持续。COPD患者的慢性咳嗽可能是

有痰的或无痰的。√在某些情况下，即使没有咳嗽，也可能出现显著的气流阻塞。慢性咳嗽的

其他原因见图2.2。√

重度COPD

患者在咳嗽时可能会因长

时间咳嗽导致胸内压迅速增加而发生

晕厥。咳嗽发作还可能导致肋骨骨折，

有时这些骨折是无症状的。胸内·

哮喘·

肺癌·

结核病·

支气管扩张·

左心衰·

间质性肺疾病·

囊性纤维化·

特发性咳嗽胸外·

慢性过敏性鼻炎·

鼻后滴漏综合征(PNDS)·

上气道咳嗽综合征(UACS)·

胃食管反流·

药物(例如ACE抑制剂)慢性咳嗽的其他原因-图2.2

临床表现诊断特征提示慢阻肺病症状进展缓慢、有吸烟史或其他危险因素暴露史哮喘多种气流阻塞、症状每天差异很大、夜间/清晨症状加重、同时存在过敏、鼻炎和/或湿疹、

通常发生在儿童期、哮喘家族史充血性心力衰竭胸部X线检查显示心脏扩张、肺水肿、肺功能检查显示容量受限，而非气流阻塞支气管扩张大量脓痰、通常伴有细菌感染、胸部X线检查HRCT显示支气管扩张结核病各年龄段均可发病、胸部X线检查显示肺部浸润、微生物学确认、当地有较高的结核病患病率闭塞性细支气管炎可能发生在儿童期、见于肺或骨髓移植后、呼气相HRCT显示低密度区弥漫性泛细支气管炎多见于亚裔患者、大多数患者为男性、非吸烟者、几乎所有患者均患有慢性鼻窦炎、胸部X线检查和HRCT显示弥漫性小叶中心结节影和充气过度√在一些COPD

患者中，由于两种疾病具有共同特征和临床表

现

，因此使用当前的影像学和

生理测试技术很难与哮喘进行

明确区分。大多数其他潜在鉴

别诊断更容易与COPD

区

分(图2.3)。这些特征往往为相关疾病的典

型特征，但并非一定会出现。

例如，从不吸烟的人可能会发

生慢阻肺病(尤其是在发展中

国家，其他风险因素可能比吸

烟更重要)慢阻肺病的鉴别诊断-图2.3

鉴别诊断已知或疑似患有COPD

的新患者详细的病史应包括：·

患者暴露于风险因素，如吸烟和环境暴露(家庭/室外)。·

既往病史，包括早期生活事件(早产、低出生体重、妊娠期间母亲吸烟、婴儿期被动吸烟暴露)、哮喘、过敏、鼻窦炎或鼻息肉；儿童期呼吸道感染；HIV;

结核病。·有COPD

或其他慢性呼吸系统疾病家族史。·

症状发展模式：COPD

通常在成年后发病，大多数患者在寻求医疗帮助前数年意识到呼吸困难加重、更频繁或持续时间更长的“冬季感冒”以及一些社交限制。·

有呼吸系统疾病加重或既往住院史。即使这些发作未被确定为COPD

加重，患者也可能意识到症状周期性恶化。·

存在合并症，如心脏病、骨质疏松症、肌肉骨骼疾病、焦虑和抑郁以及可能限制活动的恶性肿瘤。·疾病对患者生活的影响，包括活动受限、缺勤和经济影响、对家庭日常生活的效应、抑郁或焦虑感、幸福感和性活动。·

患者可获得的社会和家庭支持。·

减少风险因素的可能性，特别是戒烟。

病史进行肺量计检查的考虑因素-图2.4√

高质量的肺功能测量可以在任何医疗环境中进行，所有照顾慢性阻塞性肺病患者的医护人员都应能够使用肺功能测定。√

图2.4总结了实现准确测试结果所需的一些因素。尽管其敏感

性良好，但仅靠呼气峰流速测

量无法可靠地作为唯一的诊断测试，因为其特异性较弱。准备肺量计应生成呼气曲线的打印件或数字显示，以便检测技术错误或自动提示识别不符合要求的检测

及其原因测试监管人需要接受使技术和质量到达最佳水平的培训需要患者在进行测试时尽最大努力，以免数值被低估导致诊断和管理中的错误测定遵循国家或国际推荐进行肺量计检查呼气量/时间曲线应平滑且无异常吸气与呼气之间的暂停时间应<1秒记录应持续足够长的时间，以使体积达到稳定，在重度疾病中可能需要超过15秒FVC和FEV,应取三条符合技术标准的曲线中的最大值，这三条曲线中FVC和FEV,变化值不得超过

5%或150ml(以较大者为准)从FVC和FEV₁总和最大的技术可接受的曲线中获得FEV₁/FVC比值。支气管舒张潜在的剂量方案为400mcg短效β₂-激动剂、160mcg短效抗胆碱能药物或两者联合使用，应在给予短

效β₂激动剂后10-15分钟测量FEV₁,或在短效抗胆碱能药物或两种药物联合给药后30-45分钟测量FEV₁正在接受支气管舒张剂治疗的患者行肺量计检查以监测为目的，无需为此而停止常规治疗评价将结果与基于相应年龄、身高、性别和人种的参考值进行比较，以此评价肺功能检查结果

使用支气管舒张剂后FEV₁/FVC<0.70证实存在气流受限

肺活量测定√

用力肺活量测定法测量：①从最大吸气点强制呼出的空气体积

(用力肺活量，FVC);②该动作第一秒内呼出的空气体积

(一秒用力呼气量，FEV1);③这两个测量值的比(FEV1/FVC)

。

√

COPD

患者通常FEV1

(由于气流阻塞

)

和FVC

(由于气体滞留，程度较

轻)均降低。

FVC54-

FEV13-2-FEV1=4LFVC=5LFEV1/FVC=0.80+023456健康者与慢阻肺病患者的肺量计检查曲线-图2.5时间，秒FVC=

FEV1=肺活量测定肺量计检查-正常曲线肺量计检查-慢阻肺病体

积

,

L1-诊断·

气流阻塞严重程度评估(针对预后)·

随访评估治疗决策√

特定情况下(例如，肺量计检查和症状水平存在不一致)的药物治疗√

当症状与气流阻塞程度不成比例时，考虑其他诊断方法非药物治疗(例如，介入治疗)·肺功能迅速下降的识别测量吸入支气管舒张剂前FEV₁IFVCFEV₁/FVC≥0.7

FEV₁/FVC<0.7非慢阻肺病

测量吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC

·

肺量计检查在慢阻肺中的作用-图2.7吸入支气管舒张剂前/后的肺量计检查-图2.6肺活量测定可能存在流量反应：需随访重复测量

确诊慢阻肺病如怀疑存在容积反应(如低

FEV₁或多症状),则测量吸

入支气管舒张剂FEV₁/FVCFEV₁/FVC≥0.7FEv/FVC<0.7GCL.D1:轻度FEV₁

≥预计值的80%GOLD2:中度预计值的50%≤FEV₁

<预计值的80%GOLD3:重度预计值的30%≤FEV₁

<预计值的50%GOLD4:极重度FEV₁

<预计值的30%气流阻塞严重程度·

在FEV1/PPV比<0.7的情况下，COPD中气流阻塞严重程度的评估(请注意，

这可能与疾病的严重程度不同)基于

使用支气管扩张剂后的FEV1值

(见肺

量测量部分)。为了简单起见，提出

了具体的肺量分界点(图2.8)。症状因为气流阴寒的严重程度(图2.8)与患者所经历的症状或健康状况受损之

问仅存在弱相关性，因此需要使用经

过验证的问卷对症状进行正式评估。慢阻肺病患者中GOLD

分级和气流受限严重程度(基于支气管舒张剂使用后的FEV1)-图2

.

8

在FEV₁/FVC<0.70

的慢阻肺病患者中：初步评估mMRC量表是第一个为测量呼

吸困难而开发的问卷，呼吸困

难是许多COPD

患者的关键症

状，尽管通常没有被认识到。

(图2.9)值得注意的是，mMRC评分与其他多维健康状

况

指

标

密

切

相

关

，并预

测

未

来的死：亡风险。改良的英国医学研究委员会(mMRC)呼吸困难量表-图2.9

mMRC

2级由于喘不过气，平地行走时我比

同龄人要慢；或者即使按照自

己的节奏平地行

走，我也需要停

下来休息mMRC

4级因为喘不过气

以致于我不能

离开家，或者

在穿/脱衣服时

我喘不过气mMRC

3级行走100米左

右或在平地行

走几分钟后我

需要停下来喘

口

气请在符合你的情况的框内打钩|只能选择一个|0-4级mMRC

1级我在平地快步

行走或爬平缓

坡度时出现呼

吸短促mMRC

0级我仅在剧烈运

动时喘不过气初步评估例如：我很愉快

012345我很伤心我从不咳嗽012345

我

一

直

咳

嗽我胸腔内一点痰(粘液)也没有我没有任何胸闷的感觉012345012345我感觉胸腔内有非常多痰(粘液)我有很严重的胸闷感当我爬坡或上一段楼梯时，我没有喘不过气的感觉012345当我爬坡或上一段楼梯时，我感觉非常喘不过气我在家里能不受限制地做任何事情012345我在家里做任何事情都很感觉十分受限尽管我有肺部疾病，但我对离家外出很有信心012345由于我有肺部疾病，我对离家外出一点信心都没有我的睡眠非常好我精力旺盛012345012345由于我有肺部疾病，我的睡眠相当差我一点精力都没有

对于以下各项，请在最符合您的方框内打叉(×);确保每个问题只选择一个答案初步评估CATTM评估-图2.10初步评估关于CATTM评估-图2.10解释：·CATTM

是一份8项问卷，用于评估COPD

患者的健康状况(图2.10)。它的开发目的是适用于全球，经过验证的翻译有多种语言版本。评分范围为0-40,与SGRQ

密切相关，并已在许多出版物中广泛记录。·SGPQ

是文献最广泛的综合指标；评分<25在确诊的COPD

患者中很少见，评分>25在健康人中很少见。>因此，建议将相当于SGPQ

评分≥25的症状评分用作考虑定期治疗包括呼吸困难在内的症状的阈值，特别是因为这与招募到试验的患者中观察到的严重程度范图相对应，这些试验为治疗建议提供了证据基础。>CATTM

的等效临界点为10。无法计算等效的mMRC

评分，因为简单的呼吸困难临界点不能等同于综合症状评分临界点。绝大多数SGRQ≥25的患者的mMRC≥1;然

而

，mMRC<1的患者也可能有许多其他COPD

症状。因此，建议使用全面的症状评估。>然而，由于mMRC的使用很广泛，因此mMRC是否大于2仍然被作为区分“呼吸困难”和“呼吸困难”的阈值。

尽管如此，请用户注意，需要评估其他症状。

GOLDABE

评估工具-图2.11症状/急性加重风险

评估急性加重史预计德查份比22次中演急性加重成21次导致住院GOLD2喊1次中度急性3重(未导致住院)mMRC0-1

CAT<10症状·

在2023年GOLD

报告中，GOLD

提出了ABCD

联合评估工

具的进一步改进，该工具认识

到病情恶化的临床相关性，独

立于患者的症状水平。图2.11

给出了该提案。A

组和B

组保持

不变，但C组和D组合并为一个

称为

“E”的组，以强调病情恶

化的临深相关性。这项提议必

须通过适当的临床研究进行验证COPD

综合初始评估EA

B肺功能检查确定

诊断使用支气管多张剂后

FEVJFVC<0.7等级GOLD1气流受限

评估GOLD3GOLD4mMRC≥2CAT>1028050-7930-49<30rEY,·

伴有大量咳痰的频繁急性加重，需要警惕支气管扩张或不典型的感染·

根据肺功能测试，症状和疾病严重程度不成比例如患者吸入支气管舒张剂后FEV₁%在15~45%并且有过度充气的证据，支气管内活瓣置入可作为治疗选择对于伴有过度充气、严重的上叶为主的肺气肿以及肺康复后仍为低活动

耐量的患者，外科肺减容术作为治疗选择对于目前患有持续加重的COPD

、

肺功能检查结果表明

症状与疾病严重程度不成比例

或对药物治疗无效、FEV1低

于预测值45%且存在明显的肺

气肿和气体潴留、或符合肺癌

筛查标准的患者，应考虑进行

胸部CT成像(图2.12)。

肺部CT在稳定期慢阻肺病中的应用-图2.12对于因吸烟引起的慢阻肺病患者，推荐每年以低剂量CT

扫描进行肺癌筛查肺癌筛查COPD

综合初始评估肺减容术评价鉴别诊断·所有吸烟耆部应被强烈鼓励和支持戒烟。尼古丁替代疗法和药物治疗能可靠地提高长期戒烟率。立法禁烟和由医疗专业人士提供的咨询可以改善戒烟率。目前没有证

据支持电子烟作为戒烟辅助工具的有效性和安全性。·要治疗目标是减轻症状和降低未来加重风险，稳定期COPD

的管理策略应主要基于对症状和加重史的评估。药物治疗可减轻COPD

症状，减少急性加重的频率和严重程度，并改善健康状况和运动耐量。数据表明对肺功能下降率和死亡率有有益影响。·

每种药物治疗方案都应个体化，并根据症状的严重程度、加重风险、副作用、合并症、药物可用性和成本以及患者的反应、偏好和使用各种药物输送装置的能力进行指导。·需要定期评估吸入器技术。·流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种可降低下呼吸道感染的发生率。·

CDC

建议：对于青少年时期末接种过疫苗的COPD

患者，接种Tdop

疫苗(dTaP/cTPa;百日咳、破伤风和白喉);所有COPD

患者常规使用带状疱疹疫苗；60岁以上

个体和/或患有慢性心肺疾病的个体使用新的呼吸道合胞病毒(RSV)

疫苗。·

肺康复的核心组成部分，包括运动训练与疾病特异性教育相结合，可改善COPD

所有严重程度的运动能力、症状和生活质量。·

在严重静息慢性低氧血症患者(PaO2≤55mmHg

或<60mmHg,

如果存在肺心病或继发性红细胞增多症)中，长期氧疗可改善生存率。·

对于COPD

稳定期患者以及静息或运动诱发中度血氧饱和度下降的患者，不建议常规进行长期氧疗。然而，在评估患者对补充氧气的需求时，必须考虑个体患者因素。·

对于有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者，长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院。·在选择性晚期肺气肿患者中，手术或支气管镜介入治疗可能有益。·姑息治疗方法可有效控制晚期COPD

的症状。慢性阻塞性肺病的预防和管理要点第3章：慢性阻塞性肺病的预防和管理

COPD

管理的目的是减少症状和未来风险(图3.1)。COPD

患者应评估其气流阻塞的严重程度、症状、急性加重病史、暴露于危险因素和合并症(见第2章),以指导管理。稳定期慢阻肺病患者的治疗目标-图3.1·预防疾病进展·

预防和治疗急性加重·降低死亡率COPD

管理的目的·

缓解症状·

提高运动耐量·

改善健康状况以及·

减轻症状降低风险初始评估·FEV₁-GOLD1-4·症状(CAT

或mMRC)·

急性加重史·

吸烟状态·

血液嗜酸性粒细胞计数

a1-抗胰蛋白酶·

合并症初始管理·

戒

烟·

疫苗接种·

积

极的生活方式和锻炼·

初始药物治疗·

自我管理教育

风险因素管理吸入装置操作技术呼吸急促书面行动计划·

合并症管理审查·症

状(CAT或mMRC)·

急性加重·

吸烟状态·暴露于其他风险因素·

吸入装置操作技术和依从性·体力活动和运动·肺康复治疗需求·

自我管理技能

呼吸急促·书面行动计划·

氧

疗NIV肺减容疗法、姑息治疗的需求·

疫苗接种·

合并症管理肺量计检查(至少每年一次)诊断症状·

风险因素·

肺量计检查(如果为临界值，则重复测定)调整根据需要调整药物和非药物治疗并进行进一步的审查慢阻肺病的管理-图3.2·

药物治疗非药物治疗GOLD

了ABE在所有慢阻肺病患者中均应积极进行戒烟干预(A

级证据)建议烹饪时采取有效通风、无污染的炉灶和类似的干预措施(B

级证据)临床医生应建议患者尽可能避免持续暴露子潜在刺激物环境中(D

级证据)·

识别和减少风险因素的暴露不仅对COPD

的一级预防很重要，而且也是COPD

患者管理的一部分。吸烟是COPD

最常见的且容易识别的风险因素，应不断鼓励所有吸烟者戒烟。

还应减少个人对职业粉尘、烟雾和气体以及家庭和室外空气污染物的总暴露(图3.3)。

识别风险因素&减少风险因素的暴露-图3.3识别并减少风险因素的暴露帮助想要戒烟患者的简要策略-图3.4询尚在每次访视时系统性识别所有吸烟者实施全办公室系统，确保在每次门诊访视时对每位患者的吸烟状态进行查询和记录建议力劝所有吸烟者戒烟以清晰、有力和个性化方式力劝每位吸烟者戒烟评估确定患者希望戒烟的意愿和理由询问每位吸烟者是否愿意在这个时候戒烟(例如在接下来的30天内)帮助帮助患者戒烟帮助患者制定戒烟计划；提供实际咨询；提供治疗时的社会支持；帮助患者获得治疗外社会支持；建议患者使用批准的药物治疗(特殊情况除外);提供补充材料安排安排随访安排随访，可以是面对面或电话随访戒烟对COPD

的自然病程影响最大，还能改善日常症状，并

减少急性加重的频率。有报道称，患有COPD的吸烟者更常出现抑郁，这可能导致

戒烟尝试失败。尽管存在这些

不利条件，如果将有效的时间

和资源用于戒烟，则长期戒烟

率可达14%至27%。

戒烟烟草使用私依赖临床实践指南小组的主要发现和建议：●烟草依赖是一种需要反复治疗直至达到长期或永久戒烟的慢性疾病目前对烟草依赖存在有效的治疗方法，应为所有吸烟者提供这些治疗方法●

临床医生和医保系统必须在每次就诊时对每名吸烟者进行一致的识别、记录和治疗·

即使短暂的戒烟咨询也有效的，因此与每位吸烟者联系时均应提供此类建议●

烟草依赖咨询的强度与其有效性之间存在密切的剂量-效应关系●

研究发现，有三种咨询方法特别有效：实践咨询、治疗中来自家庭和朋友的社会支持以及治疗以外安排的社会支持·

治疗烟草依赖的一线药物治疗(例如伐尼克兰、安非他酮缓释剂、尼古丁口香糖、尼古丁吸入剂、尼古丁鼻喷雾剂和尼

古丁贴剂)是有效的，在无禁忌症的情况下应给予其中至少一种药物·

戒烟的经济激励计划可能有助于戒烟·

烟草依赖治疗是具有成本效益的干预措施治疗烟草使用和依赖-3.5治疗烟草使用和依赖的建议

慢阻肺疼总者应根据相关的地方指南接受所有推荐的疫苗接种：·

每年接种流感疫苗(B

级证据)·

根据世界卫生组织(WHO)和美国疾病控制与预防中心(CDC)的最新建议接种SARS-CoV-2(COVID-19)

疫

苗(

B

级证据)·根据CDC

的建议，接种一剂21价肺炎球菌结合疫苗(PCV21)或一剂PCV20(

B

级证据)肺炎球菌疫苗已被证明可以减

少社区获得性肺炎和慢阻肺病急性加重发生率(E

级证据)·CDC

推荐60岁及以上和/或有慢性心肺疾病的人群接种呼吸道合胞病毒(RSV)疫

苗(A

级证据)·根据CDC推荐，慢阻肺病患者在青少年时期未接种过百日咳疫苗(百日咳)的情况下接种Tdap(dTaP/sfTaP)

疫苗(B

级证据)·根据CDC

推荐，推荐50岁以上的慢阻肺病患者接种带状疱疹疫苗以预防带状疱疹(B

级证据)稳定期慢阻肺病患者的疫苗接种-图3.6

疫苗接种mMRC

0-1,CAT<10

mMRC≥2,CAT≥10*单吸入装置治疗方案可能比多吸入装置更便捷有效；单一吸入装置可提高治疗的依从性，加重指每年加重的次数；

EOS:

血液中每微升嗜酸性粒细胞

计

数

；mMRC:改良版英国医学研究会呼吸困难问卷；CATTM:COPD评估测试TM初始药物治疗-图3.7稳定型COPD

的药物治疗

E组≥2次中度急性加重或≥1次导致住院LABA+LAMA*若血EOS≥300个/L,

考虑LABA+LAMA+ICS*A组一种支气管舒张剂B组LABA+LAMA*0或1次中度急性加重

(未导致住院)初始药物治疗根据ABE

方案后的症状和急性加重风险的个体化评估，并考虑血液嗜酸性粒细胞计数，启动COPD

药物管理的提议如图3.7所示。这是提供临床指导的尝试。

没有随机对照试验等高质量证据来支持新诊断的COPD

患者的初始药物治疗策略。A组·根据支气管扩张剂对呼吸困难的影响，所有A组患者都应接受支气管扩张剂治疗。这可以是短期或长效支气管扩张剂。如果可用且价格

实惠，长效支气管扩张剂是首选，但偶尔呼吸困难的患者除外。·如果有利益记录，应该继续进行此操作。B

组·

治疗应通过LABA+LAMA组合开始。一项随机对照试验表明，对于研究前一年中度加重不超过1次且CATTW≥10的患者，LABA+LAMA

在

多个终点方面优于LAMA。因此

，如果不存在可用性、成本和副作用方面的问题，LABA+LAMA是推荐的初始药理学选择。·

如果认为LABA+LAMA组合不合适，则没有证据表明推荐使用一类长效支气管扩张剂而不是另一类(LABA

或LAMA)

来初步缓解这组

患者的症状。对于个体患者，选择应取决于患者对症状缓解的看法。·B组患者可能伴有合并症，这可能会加重其症状并影响其预后，如果存在这些可能性，应按照国家和国际指南进行调查和处理。药物治疗的启动和后续算法

E组·一项比较双重联合治疗与单一长效支气管扩张剂的Cochrane

系统性综述

和网络荟萃分析显示，LABA+LAMA

联合治疗是减少COPD

恶化方面排名

最高的治疗组。因此，如果不存在可用性、成本和副作用问题，LABA+LAMA是E组患者初始治疗的首选。·

不鼓励在COPD

患者中使用LABA+ICS。如果需要使用ICS,

LABA+LAMA+ICS

已被证明优于LABA+ICS,

因此是首选。·如

果EOS≥300细胞/μL,请考虑E组中的LABA+LAMA+ICS(实际建议)。·如果COPD

患者同时患有哮喘，应像治疗哮喘患者一样进行治疗。在这

种情况下，必须使用ICS.◆应为所有患者开具急救短效支气管扩张剂，以立即缓解症状。◆治疗实施后，应重新评估患者是否达到治疗目标，以及是否发现任何阻

碍成功治疗的因素(图3.8)。在审查患者对治疗开始的反应后，可能需要

进行调整。回顾症状

：呼吸困难·

急性加重评估·

吸入装置技术和依从性·

非药物治疗·

(包括肺康复治疗和患者自我管理教育)管理循环-图3.8

药物治疗的启动和后续算法调整·

治疗升级·

更换吸入装置或药物·

治疗降级呼吸困难

急性加重LABAor

LAMA若血EOS<300若

血EOS≥100LABA+LAMA*若

血EOS<100若

血EOSLABA+LAMA+ICS*2300·

考虑更换吸入装置或药物·实行或升级非药物治疗·考虑加用恩塞芬汀·调查(和治疗)其他引起呼吸困难的因素支气管炎随访药物治疗算法(图3.9)可应用于任何已

经接受维持治疗的患者，无论其在治疗开始

时分配到哪个GOLD

组。如果对初始治疗的

反应适当，则维持治疗。否则：·

检查依从性、吸入器技术以及可能的干

扰合并症。应评估每位患者是否需要主要针对呼吸

困难活动限制或防止进一步恶化。考虑

目标的主要可治疗特征(呼吸困难或加

重

)

。√

如果需要针对加重和呼吸困难，可使加重途径

。如果认为；需要改变治疗方案，则选择相

应的算法用于呼吸困难(图3

.9左栏)或

急性加重(图3

.9右栏)确定哪个框对应于患者当前的治疗，并遵循建议的算法。药物治疗的随访管理-图3.9*单吸入装置治疗可能比多吸入装置更便捷有效；单一吸入器提高治疗依从性若引起肺炎或其他明显副作用，血液EOS≥300

个/μl时，降级ICS

更可能与急性加重的发生相关急性加重具体是指每年急性加重

的次数。后续药物治疗阿奇霉素(尤其既往吸烟者)度普利尤单抗(慢性支气管炎)罗氟司特FEV,<50%和慢性LABA+LAMA*LABAor

LAMA若血EOS2100·当患者通过吸入途径治疗时，吸入装置技术方面的教育和培训至关重要。·吸入装置的选择必须因人而异，取决于可及性、成本、处方医师，最重要的是根据患者的能力和偏好选择。●

在开具装置处方时，必须提供说明并展示正确的吸入技术，以确保患者充分掌握吸入技术，并在每次随访时再次检

查患者是否持续正确地使用吸入装置。●在得出目前治疗方法不足的结论前，应评估患者对吸入装置的操作技术(和治疗依从性)。吸入药物的关键点-图3.10

管理吸入治疗●药物在谚装置中的可及性。●需要评估和考量患者的理念、对当前和以往使用装置的满意度和偏好。●

尽量减少每个患者使用的不同装置类型的数量。在没有临床判断或没有适当的信息、宣教和随访的情况下，不应更换装置类型。●共享决策是吸入装置选择的最合适的策略。●必须考虑到患者的认知能力、操作灵巧性和吸气力量。●必须评估患者对该装置进行正确吸入操作的能力。●干粉吸入装置仅适用于能够用力深吸气的患者。通过目测检查患者能否通过装置用力吸气，如存疑，应客观评估或选择替代装置。·定量气雾装置和软雾吸入装置(较小程度上)需要在装置触发和吸气之间的协调，患者需要能进行缓慢深吸气；通过目测检查患者能否在使用

装置时缓慢深吸气；如存疑，可考虑增加储雾罐或选择替代装置。●

对于不能使用MDI

(带或不带储雾罐)、SM

或

DPI的患者，应考虑使用雾化器。●其他需要考虑的因素包括尺寸大小、便携性、成本费用。●

如果在依从性/持久性或吸入技术(对于可以检查的装置)存在问题，或可选择智能吸入装置。●医生只应开他们(以及护理团队的其他成员)知道如何使用的吸入装置的处方。选择恰当的吸入装置基本原则-图3.11

管理吸入治疗患煮分组必需措施

建议使用

取决于当地指南A戒烟(可包括药物治疗)体育锻炼流感疫苗接种COVID-19疫苗接种肺炎球菌疫苗接种百日咳疫苗接种带状疱疹疫苗接种呼吸道合胞病毒疫苗接种B和E戒烟(可包括药物治疗)肺康复治疗体育锻炼流感疫苗接种COVID-19疫苗接种肺炎球菌疫苗接神百日咳疫茁接种带状疱疹疫苗接种呼吸道合胞病毒疫苗接种慢阻肺病的非药物治疗管理-图3.12非药物治疗的启动和随访管理

呼吸困难·

自我管理教育(书面行动计划)结合如下方面的综合自

我管理

：·

呼吸困难、体力保存技术以及压力管理策略·

呼吸康复(PR)

计划和/或呼吸康复后的锻炼计划每年流感疫苗接种和指南推荐的其他疫苗接种·

自我管理教育行为风险因素评估，例如戒烟(如适用)和环境暴露

确保坚持运动计划和体育活动·充足的睡眠和健康的饮食2.否则，应考虑需要治疗且可治疗的主要特征表现

急性加重·

相关的个性化自我管理教育(书面行动计划):·避免加重因素·如何监测/管理症状恶化·发生急性加重时的联系人信息·

呼吸康复(PR)计划和/或呼吸康复后的锻炼计划非药物治疗的随访管理-图3.13所有晚期慢阻肺病患者均应考虑接受临终护理和姑息治疗支持，以优化症状控制并

使患者及其家属对未来疾病管理做出知情

选择。非药物治疗的启动和随访管理1.如果对初始治疗反应良好，则维持该治疗并提供：·长期供氧可增加重度慢性静息动脉低氧血症患者的生存期(A

级证据)·在慢阻肺病稳定期且中度静息或运动诱导的动脉饱和度下降的患者中，长期吸氧并不会延

长至死亡或至首次住院的时间，也不会持续地在改善健康状况、肺功能和6分钟步行距离提

供益处(A

级证据)海平面处的静息血氧饱和度并不能排除在飞行时出现严重低氧血症的可能性(

C级证据)NPPV可改善特定患者近期住院后的无住院生存期，尤其是存在明显日间持续性高碳酸血症

(PaCO₂≥53mmHg)患者(B级证据)对于有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者，可考虑长期无创通气(B级证

据

)稳定期慢阻肺病患者的氧疗和通气支持-

图3

.

14氧疗通气支持氧疗和通气支持动脉低氧血症定义为：PaO₂<55mmHg(7.3kPa)或SaO₂<88%

或PaO₂

>55

但<60mmHg(>7.3kPa且<8kPa)

伴右心衰或红细胞增多

症补充氧疗并滴定，以维待SaO2≥90%在60

-

90天内进行复检，以评估：·

是否仍需要补充氧疗·

补充氧疗是否有效长期氧疗(LTOT)

适用于以下情况的稳定患者：·PaO₂

在或低于55mmHg(7.3kPa)或SaO₂

在或低于88%,伴或不伴高碳酸血症，在

三周内两次确认；或·PaO₂

在55mmHg(7.3kPa)和

60mmHg(8.0kPa)

之间，或SaO₂为88%,如果存在肺动脉高

压、提示充血性心力衰竭的外周

水肿或红细胞增多症(红细胞压

积>55%)。对慢阻肺病患者补充氧疗的规定-图3.15

氧疗和通气支持所有管理慢阻肺病的临床医生都应意识到姑息治疗对症状控制的有效性，并应用于实践(

D级证据)临终照护应包括与患者及其家属讨论他们对复苏、预先指示和期望逝世地点的看法(D

级证据)·

阿片类药物、神经肌肉电刺激(NMES)

、

氧疗以及面部风扇直吹等方法可以缓解呼吸急促(C级证

据

)·

对于营养不良的慢阻肺病患者，应考虑补充营养(B

级证据),可改善呼吸肌的力量以及整体健康状

况(

B级证据)·

可通过自我管理教育、肺康复治疗、营养支持和身心干预措施来改善疲劳(5级证据)

慢阻肺病的姑息治疗、临终护理和临终关怀-图3.16姑息治疗、临终护理和临终关怀支持药物治疗和非药物治疗降低慢阻肺病患者死亡率的证据-图3.17治疗

RCT*

对死亡率的治疗效应

患者特征药物治疗LABA+LAMA+ICS¹是与双支扩相比，三联制剂降低风险：IMPACT,HR0.72(95%CI:0.53,0.99)ETHOS,HR0.54(5%CI:0.34,0.87)症状多、频发和/或重度急性加重史非药物治疗戒

烟

²是常规护理组与干预组相比的HR(戒烟)HR1.18(95%CI:1.02,1.37)²无症状或轻微症状肺康复#是旧试验：RR0.28(95%CI4)3a新试验：RR0.68(95%CI0.23,1.67)3b慢阻肺病急性加重住院患者(住院期间或出院4周内)LTOT(长期氧疗)⁴是NOTT:19小时vs.≤13小时，下降50%4a,MRC:≥15小时vs.无氧疗，下降50%4bPaO₂

≤55mmHg或PaO₂<60mmHg伴有肺心病、继发性红细

胞增多NPPV(无创通气)⁵是NPPV组(高IPAP水平)12%vs.对照组33%,HR0.24(95%Cl:0.11,0.49)5具有高碳酸血症的稳定期慢阻肺病患者LVRS(肺减容术)⁶*RCT:预先指定死亡率结局分1.a)IMPACT

试(Anthonisenetal.2005):3.a)Puh

ICS:吸入性皮质类固醇；IPA

IVRS:肺减容术；UC:常规治是析的随机对

验

(lip

anetal.2011P:吸气相气

疗对照组LVRS死亡0.07人年vs.对照组0.15/人年，RR0.47(p=0.005)⁶照试验(主要或次要结局)结论不明确，很可能是由于在各种参与者

sonetal.2020)andb)ETHOS

试

验

(Martineze

)andb)Puhanetal.2016;4.a)NOTT(NOTT,1980)andb)MRC(MRC,

道正压；LABA:长效β受体激动剂；LABD:长效支气管舒张剂上叶肺气肿，活动能力下降和环境中进行的肺康复存在差异tal.2021):2.

肺

部

健

康

研

究981):5.Kohlein试验(Kohleinetal.2014):6.NETT试验(Fishmanetal.2003)LAMA:长效抗毒蕈碱；LTOT:长期氧疗；NPPV:无创正压通气；降低COPD

死亡率的治疗干预措施

慢阻肺病的维持治疗药物*-图3.18药品通用名吸入装置类型雾化口服/注射给药作用持续时间β₂

受体激动剂短效(SABA)非诺特罗MDI√片剂、溶液可变左旋沙丁胺醇MDI可变沙丁胺醇(舒喘宁)MDI&DPI糖浆、片剂可变特布他林DPI片剂可变长效(LABA)阿福特罗V12小时福莫特罗DPI√12小时茚达特罗DPI24小时奥达特罗SMI24小时沙美特罗MDI&DPI12小时

药物治疗慢阻肺病的维持治疗药物*-图3.18药品通用名吸入装置类型雾化口服/注射给药作用持续时间抗胆碱能纺物短

效(

S

A

M

A

)异丙托溴铵MDI√6-8小时氧托溴铵MDI√7-9小时长效(LAMA)阿地溴铵

DPI12小时格隆溴铵

DPI溶液可变噻托溴铵DPI,SMI,MDI24小时乌美溴铵

DPI24小时格隆溴铵√12小时雷芬那辛√24小时单一装置短效β2受体激动剂+抗胆碱能药物复方制剂(SABA+SAMA)非诺特罗/异丙托溴铵

SMI√6-8小时沙丁胺醇/异丙托溴铵

SMI,MDI√可变

药物治疗慢阻肺病的维持治疗药物*-图3.18药品通用名吸入装置类型雾化口服/注射给药作用持续时间单一装置长效β2受体激动剂+抗胆碱能药物复方制剂(LABA+LAMA)福莫特罗/阿地溴铵DPI12小时福莫特罗/格隆溴铵MDI12小时茚达特罗/格隆溴铵DPI12-24小时维兰特罗/乌美溴铵DPI24小时奥达特罗/噻托溴铵SMI24小时甲基黄嘌呤氨茶碱溶液、注射液可变茶

碱

(

S

R

)片剂、胶囊剂、酗剂、溶液、注射液可变

药物治疗慢阻肺病的维持治疗药物*-图3.18药品通用名吸入装置类型雾化口服/注射给药作用持续时间单一装置秩效β2受体激动剂+糖皮质激素复方制剂(LABA+ICS)福莫特罗/倍氯米松MDI,DPI12小时福莫特罗/布地奈德MDI,DPI12小时福莫特罗/莫米松MDI12小时沙美特罗/丙酸氟替卡松MDI,DPI12小时维兰特罗/糠酸氟替卡松DPI24小时单一装置三联复方制剂(LABA+LAMA+ICS)氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗DPI24小时倍氯米松/福莫特罗/格隆溴铵MDI,DPI12小时布地奈德/福莫特罗/格隆溴铵MDI12小时

药物治疗慢阻肺病的维持治疗药物*-图3.18药品通用名

吸入装置类型

雾化

口服/注射给药

作用持续时间磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特

片剂

24小时恩塞芬汀

12小时祛痰药厄多司坦

胶囊剂、悬浮液

12小时羧甲司坦t胶囊剂、溶液、糖浆6-8小时N-乙酰半胱氨酸溶液、片剂2-6小时生物制剂度普利尤单抗

注射液

2周*并非所有药物制剂在各个国家均有销售。在部分国家可能存在其他制剂和剂量给药方案正在讨论中MDl=定量吸入装置；DPI=干粉吸入装置；SMI=软雾吸入装置请注意，格隆溴铵和Glycopyrroniumbromide是相同的化合物

药物治疗·吸入性支气管舒张剂是慢阻肺病患者症状管理的核心，通常需要定期给药，以预防或减轻症状(A级证据)·建议使用吸入式支气管舒张剂而非口服支气管舒张剂(A

级证据)●

定期按需使用SABA或SAMA

可改善FEV₁和症状(A

级证据)SABA

和SAMA

联合治疗在改善FEV₁和症状方面优于单独使用任何一种药物(A

级证据)相比短效药物更推荐LABAs

和LAMAs,

除非患者只是偶尔出现呼吸困难(

A

级证据),或已经使用长效支气管舒张剂进行维持治疗的患者症状需立即缓

解。LABA和LAMA可显著改善肺功能、呼吸困难、健康状况，并可降低急性加重发生率(A级证据)与LABA相比，LAMA在降低急性加重方面的作用更大(A

级

证

据

),并可减少住院(B

级证据)在开始使用长效支气管舒张剂治疗时，首选LABA和LAMA

联合用药。对于使用单一长效支气管舒张剂后出现持续性呼吸困难的患者，应将治疗升级为

两种长效支气管舒张剂(A

级证据)·与单药治疗相比，LABA和LAMA

联合治疗可增加FEV₁,

并可减轻症状(A

级证据)·与单药治疗相比，LABA+LAMA

联合治疗可减少急性加重(B

级证据)●联合用药可采用单吸入装置或多吸入装置治疗。单吸入装置治疗比多吸入装置更便捷有效。·茶碱可在稳定期慢阻肺病的患者中具有较小的支气管扩张效果(A

级证据),可中等程度改善症状(B级证据)·恩塞芬汀可显著改善肺功能(A

级证据)、呼吸困难(A

级证据)和健康状态(B

级证据)

稳定期慢阻肺病患者支气管舒张剂的使用-图3.19支气管扩张剂吸入性糖反质激

素常规使用ICS会增加肺炎的风险，尤其是在重症患者中(A级证据)ICS与LABA的联合治疗在改善中度至极重度慢阻肺病患者的肺功能和健康状况以及减少急性加重方面比单独使用任何一种组分都更为有效(A级证据)不鼓励在慢阻肺病患者中使用LABA+ICS组合。如果有使用ICS的指征，

LABA+LAMA+ICS组合为首选，由于其已被证明优于LABA+ICS与ICS使用无关，有研究表明血嗜酸粒细胞数<2%与肺炎风险增加有关(C级证据)与LABAICS.LABALAMA或LAMA单药治疗相比，

LABALAMAICS三联吸入疗法可改善肺功能、症状和健康状况，并可减少急性加重(A级证据)。近期研究数据表明，与LABALAMA固定剂量复方

制剂相比，在存在频繁和/或重度急性加重病史的症状性慢阻肺病患者中，三联治疗在降低死亡率方面具有更多获益如果慢阻肺病患者具有哮喘特征，治疗中应始终使用ICS