PICC穿刺与拔除操作标准流程

PICC穿刺与拔除操作标准流程引言经外周置入中心静脉导管（PICC）作为长期静脉治疗、化疗、肠外营养支持的核心通路，其操作规范性直接影响导管使用寿命与患者安全。规范的穿刺与拔除流程可有效降低感染、血栓、导管断裂等并发症风险，保障治疗顺利实施。本文结合临床实践与循证医学证据，详细阐述PICC穿刺与拔除的标准操作流程，为临床医护人员提供实用参考。一、PICC穿刺操作标准流程（一）术前评估与准备1.患者评估详细采集病史，重点关注过敏史（消毒剂、导管材料过敏史）、出血性疾病史、糖尿病等基础疾病（影响血管弹性与愈合）；通过超声或血管评估工具（如血管超声仪）评估穿刺侧上肢血管（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉优先）的管径、弹性、血流情况，排除血栓或血管畸形；评估患者配合度，儿童或躁动患者需提前沟通镇静方案。2.物品准备备齐无菌PICC穿刺包（含穿刺针、导丝、扩张器、导管、连接器等）、超声引导设备（如适用，需套无菌探头套）、2%葡萄糖酸氯己定醇（或碘伏）消毒剂、无菌手套、止血带、无菌透明敷料（含思乐扣等固定装置）、生理盐水、肝素盐水（根据导管维护指南配置）、治疗巾、标签贴纸等。3.环境准备选择清洁、通风的操作间，提前30分钟开启空气消毒机（或紫外线消毒），减少人员流动；操作台面铺无菌巾，摆放物品有序，确保操作区域符合Ⅱ类环境要求。（二）操作前核对与沟通双人核对患者身份（姓名、床号、住院号）、医嘱（导管类型、规格、置管部位），确认无操作禁忌（如感染性休克、穿刺部位皮肤感染等）。向患者及家属详细说明操作目的、流程（如穿刺时需保持体位、送管时配合转头）、潜在不适及并发症（如局部疼痛、出血），签署知情同意书，缓解其紧张情绪。（三）穿刺操作实施1.体位摆放患者取平卧位，穿刺侧上肢外展90°，臂下垫治疗巾，充分暴露肘部（或上臂中段，超声引导下可选择上臂穿刺）；若患者无法平卧，可适当抬高床头，但需保证血管充盈。2.皮肤消毒以穿刺点为中心，用2%葡萄糖酸氯己定醇（或碘伏）行螺旋式消毒，直径≥20cm，消毒2-3遍，自然干燥（氯己定醇无需脱碘，碘伏需待干），建立无菌区。3.穿刺点与导管选择优先选择贵要静脉（管径粗、走行直、分支少），其次肘正中静脉、头静脉；超声引导下测量血管直径（导管直径宜为血管直径的1/3-1/2），选择合适规格的PICC导管（如4Fr、5Fr）。4.穿刺与送管戴无菌手套，铺无菌洞巾，超声探头套无菌套后定位血管，以穿刺针沿血管走行穿刺，见回血后降低角度（10°-15°）再进针2-3mm，固定穿刺针，缓慢送入导丝（确保导丝柔软端完全进入血管，避免损伤内膜）。退出穿刺针，沿导丝送入扩张器，扩张皮下组织后退出；再沿导丝送入PICC导管，至体外预测长度（从穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节，再向下至第三肋间）。送管时嘱患者向穿刺侧转头并低头，避免导管误入颈内静脉。5.导管位置确认送管至预测长度后，退出导丝，回抽导管见回血（确认导管在血管内），用生理盐水脉冲式冲管（避免暴力冲管损伤血管），连接肝素帽（或正压接头）；拍摄胸部X线片，确认导管尖端位于上腔静脉下1/3或上腔静脉-右心房交界处（T4-T6水平）。6.固定与敷料覆盖修剪导管至体外保留2-3cm，安装连接器，用无菌透明敷料（含思乐扣）固定导管，敷料边缘密封穿刺点及导管，贴上标签（注明穿刺日期、导管规格、尖端位置）。（四）术后维护与记录术后24小时内密切观察穿刺点有无渗血、红肿，患者有无胸痛、呼吸困难（警惕气胸、导管异位）；指导患者避免穿刺侧上肢过度活动（如提重物、剧烈运动），洗澡时用防水保护套覆盖敷料。详细记录穿刺过程（穿刺点、导管规格、送管长度、X线结果）、患者反应，制定导管维护计划（如每周冲管、换敷料）。二、PICC拔除操作标准流程（一）拔除前评估评估导管留置指征（如治疗结束、导管感染/血栓/堵塞且无法再通、患者拒绝留置），检查凝血功能（血小板、凝血酶原时间），评估穿刺部位皮肤（有无感染、破损）。与患者沟通拔除目的、流程（如轻微牵拉感），告知若拔除困难需暂停操作（避免强行拔除导致导管断裂），取得配合。（二）操作前准备物品准备：无菌手套、碘伏（或氯己定醇）消毒剂、无菌纱布、无菌敷贴、弯盘。环境准备：同穿刺，确保操作区域清洁、无菌。（三）拔除操作实施1.体位摆放患者取平卧位，穿刺侧上肢外展或略外展，放松，充分暴露穿刺部位。2.消毒与拆除敷料戴手套，用消毒剂消毒敷料周围皮肤，缓慢拆除透明敷料（避免牵拉导管）；以穿刺点为中心，消毒直径≥10cm，待干。3.拔除导管左手固定穿刺点皮肤，右手捏住导管尾部，沿导管置入方向（与皮肤平行或略呈15°角）缓慢匀速拔除，避免暴力或过快（防止导管断裂、空气栓塞）。若拔除困难，暂停操作，局部热敷（每次20分钟，每日3次，持续24-48小时）后再尝试；仍困难时请专科医生处理（如超声引导下拔除）。4.按压与敷料覆盖导管完全拔除后，立即用无菌纱布按压穿刺点5-10分钟（凝血功能异常者适当延长），直至无出血；观察导管完整性（有无断裂、破损），确认无误后，用无菌敷贴覆盖穿刺点24-48小时。（四）拔除后评估与记录观察患者有无胸痛、呼吸困难（警惕空气栓塞或导管断裂残留），穿刺点有无渗血、红肿；指导患者穿刺点24小时内避免沾水、剧烈活动，保持敷料干燥。记录拔除时间、导管完整性、患者反应，若导管断裂或怀疑残留，立即通知医生，完善影像学检查（如X线、超声）并处理。三、操作关键要点与注意事项（一）无菌与安全原则全程严格无菌操作，穿刺包、耗材过期或污染时严禁使用；操作中密切观察患者反应，出现头晕、心慌等不适立即停止，吸氧、平卧并对症处理。（二）并发症预防穿刺期：避免反复穿刺损伤血管，送管时确保导丝位置正确（避免导丝打折）；导管异位时及时调整（如X线显示尖端位于颈内静脉，可嘱患者活动颈部后重新拍摄）。拔除期：警惕导管断裂（若断裂，立即按压穿刺点，通知医生行影像学定位并取出）、空气栓塞（拔除后按压穿刺点，患者平卧，避免大幅度体位变动）。（三）特殊情况处理感染导管拔除：若导管感染（如隧道感染、血流感染），需先控制感染（遵医嘱使用抗生素），必要时抗感染治疗后拔除，拔除时严格无菌操作，避免感染扩散。血栓导管拔除：合并血栓时，评估血栓稳定性，遵医嘱抗凝治疗后拔除，拔除后继续抗凝（根据血栓风险分层），预防肺栓塞。结语PICC穿刺与拔除的规范操作是保障导管安全、延长使用寿命、降低并发症的核心环节。临床医护