(2025年)护理文书书写规范考试试题附答案

(2025年)护理文书书写规范考试试题附答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.护理文书中“客观”原则的核心要求是A.使用医学术语描述患者感受B.如实记录观察到的事实，避免主观判断C.对患者症状进行病因推断D.引用家属主观评价作为记录依据答案：B2.体温单中“手术（操作）日数”栏填写要求为A.术后当日填写“1”，次日填写“2”，依次类推B.术后当日填写“0”，次日填写“1”，依次类推C.仅填写手术当日，后续无需标注D.重大手术填写至术后7日，小手术填写至术后3日答案：B3.护理记录中“病情变化”部分需重点记录的内容是A.患者晨起未进食的主观描述B.护士对病情发展的预测C.生命体征数值、异常症状的具体表现及时间节点D.家属对治疗的意见反馈答案：C4.电子护理文书中，护士修改已保存记录时需满足的条件是A.由护士长直接修改并覆盖原记录B.在修改处标注修改人姓名，无需记录时间C.保留原记录内容，标注修改时间、修改人及修改原因D.仅允许实习护士修改，带教老师无需审核答案：C5.抢救患者时，护理记录的补记要求是A.抢救结束后2小时内完成B.抢救结束后4小时内完成C.抢救结束后6小时内完成D.抢救结束后8小时内完成答案：C6.护理评估单中“跌倒风险评估”应使用的标准化工具是A.Braden量表B.Morse量表C.Norton量表D.Glasgow量表答案：B7.体温单中“大便次数”栏，患者3日未解大便应填写A.“0”B.“×3”C.“3/0”D.“3天未解”答案：B8.护理记录中“措施”部分需明确的内容不包括A.具体执行的护理操作名称B.操作的时间、执行者C.患者对操作的反应D.护士对操作效果的主观评价答案：D9.新生儿护理记录中，“出生体重”应精确至A.10gB.50gC.100gD.200g答案：B10.长期医嘱执行单中，“执行时间”应记录至A.小时（如9:00）B.分钟（如9:15）C.半小时（如9:30）D.日（如1月5日）答案：B11.护理文书中“签名”要求为A.实习护士可单独签名B.进修护士需经带教老师审核后双人签名C.主班护士代夜班护士补签名D.电子签名可使用缩写（如“张”代替“张某某”）答案：B12.转科护理记录中，转出科室需重点记录的内容是A.患者转科的主观意愿B.转出时生命体征、皮肤情况、管路状态及用药情况C.对转入科室的护理建议D.科室间转运的交通方式答案：B13.手术患者护理交接记录中，“皮肤完整性”评估应使用的术语是A.“皮肤好”B.“无压疮”C.“全身皮肤未见红肿、破损，压之褪色”D.“皮肤正常”答案：C14.临终患者护理记录中，“心理状态”描述应避免A.记录患者“流泪、拒绝进食”等客观表现B.描述家属“情绪激动”的具体行为C.评价患者“意志薄弱”D.记录护士“陪伴30分钟，患者情绪稍平复”答案：C15.护理文书保存期限中，门（急）诊护理记录至少保存A.1年B.3年C.5年D.10年答案：A二、多项选择题（每题2分，共20分）1.护理文书书写的“四准确”原则包括A.时间准确B.内容准确C.术语准确D.签名准确答案：ABCD2.体温单中需用蓝黑或黑色笔填写的内容有A.姓名、科别B.入院日期C.手术（操作）日数D.大便次数答案：AB3.护理记录中“评价”部分应包含的内容有A.护理措施的效果（如疼痛评分是否降低）B.患者对护理的配合程度C.未达预期目标的原因分析D.下一步护理计划答案：ABCD4.电子护理文书的优势包括A.便于数据统计与分析B.减少重复书写C.支持多人实时协作D.完全替代手写记录答案：ABC5.抢救患者时，护理记录需重点记录的内容有A.抢救开始及结束时间B.参与抢救的医护人员姓名C.使用的急救药物名称、剂量、给药途径D.患者生命体征的动态变化答案：ABCD6.护理评估单中“压疮风险评估”的内容包括A.感觉感知能力B.皮肤潮湿度C.活动能力D.营养摄入情况答案：ABCD7.长期卧床患者护理记录中需重点观察并记录的内容有A.受压部位皮肤颜色、温度、完整性B.体位变换的时间及方式C.患者主诉的不适（如“骶尾部胀痛”）D.家属对翻身的配合情况答案：ABC8.新生儿护理记录中需记录的特殊内容有A.出生方式（顺产/剖宫产）B.Apgar评分C.脐带残端情况D.首次排尿、排便时间答案：ABCD9.护理文书中禁止出现的内容包括A.模糊表述（如“大致正常”）B.涂改后未签名C.主观推断（如“患者可能因焦虑导致血压升高”）D.实习护士单独签名答案：ABCD10.出院护理指导记录应包含的内容有A.用药指导（名称、剂量、时间）B.饮食及活动建议C.复诊时间及指征（如“出现胸痛立即就诊”）D.联系方式（如责任护士电话）答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.护理记录中可使用“患者诉疼痛”代替“患者自述‘左下腹持续性钝痛，评分5分’”。（）答案：×2.体温单中，物理降温30分钟后需重测体温并绘制在降温前体温符号上方，用红圈表示。（）答案：√3.电子护理文书修改时，可直接删除错误内容并替换为正确内容，无需保留原记录。（）答案：×4.抢救患者时，因时间紧急，护理记录可由实习护士单独完成，无需带教老师审核。（）答案：×5.手术患者护理交接记录中，“引流管”需记录名称、位置、引流液颜色及量（如“腹腔引流管在位，引出淡红色液体50ml”）。（）答案：√6.新生儿护理记录中，“出生体重”可简写为“3kg”，无需精确到克。（）答案：×7.护理记录中，“患者拒绝配合输液”需记录具体原因（如“认为药物有副作用”）及沟通措施（如“解释药物必要性，患者仍拒绝”）。（）答案：√8.压疮护理记录中，可使用“压疮好转”代替“骶尾部压疮面积由5cm×3cm缩小至3cm×2cm，渗出减少”。（）答案：×9.转科护理记录中，转出科室只需记录患者基本信息，无需描述当前病情。（）答案：×10.护理文书保存期限中，住院护理记录需保存至患者出院后至少15年。（）答案：×（注：实际应为30年）四、简答题（每题5分，共25分）1.简述护理文书书写的“六及时”原则。答案：①及时评估：入院、病情变化时立即评估；②及时记录：观察到病情变化或执行护理措施后30分钟内记录；③及时交接：转科、交接班时即时完成记录交接；④及时修改：发现记录错误后即时修正并标注；⑤及时审核：上级护士对下级护士记录即时审核；⑥及时归档：出院后24小时内完成电子及纸质文书归档。2.电子护理文书与手写护理文书的主要区别有哪些？答案：①载体不同：电子文书以信息系统为载体，手写为纸质；②修改方式不同：电子文书需保留原记录并标注修改痕迹，手写需划改并签名；③签名形式不同：电子文书使用数字签名，手写为手写签名；④存储与调阅：电子文书可远程调阅、大数据分析，手写需物理存放；⑤复制性：电子文书可复制模板但需个性化修改，手写无模板复制。3.简述抢救患者时护理记录的书写要求。答案：①时间精确到分钟（如“10:15患者突发意识丧失，呼之不应”）；②内容包括抢救措施（如“10:16开放气道，球囊辅助呼吸”）、用药（如“10:18静推肾上腺素1mg”）、生命体征变化（如“10:20心率45次/分，血压70/40mmHg”）；③参与人员：记录医生、护士姓名及职责；④补记要求：抢救结束后6小时内完成，注明“补记”及补记时间；⑤双人核对：由参与抢救的另一名护士核对并签名。4.压疮护理记录需包含哪些核心内容？答案：①压疮部位、分期（如“骶尾部，Ⅱ期压疮”）；②局部表现：面积（长×宽×深）、颜色（红色/黑色）、渗出液性质及量（如“黄色脓性渗出，约5ml”）、周围皮肤情况（如“周围皮肤红肿，范围8cm×6cm”）；③护理措施：清创方法、敷料类型（如“使用银离子敷料覆盖”）、体位变换时间（如“每2小时翻身1次”）；④效果评价：3日后压疮面积是否缩小、渗出是否减少、疼痛评分是否降低；⑤患者及家属配合情况（如“家属协助翻身，依从性好”）。5.出院护理指导记录的书写要点有哪些？答案：①针对性：根据患者疾病特点制定（如糖尿病患者强调血糖监测）；②具体性：避免模糊表述（如“按时服药”应写“二甲双胍0.5g，每日3次，餐后30分钟服用”）；③可操作性：活动建议需量化（如“每日散步30分钟，以不感疲劳为度”）；④预警指征：明确需立即就诊的情况（如“切口红肿、渗液或体温＞38.5℃”）；⑤确认方式：记录患者/家属对指导的掌握情况（如“患者复述用药方法正确”）。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“急性心肌梗死”收入CCU，21:00护士巡视时发现患者面色苍白、大汗，诉“胸骨后压榨性疼痛，评分8分”，立即通知医生，21:05医生开具医嘱“吗啡3mg静推”，护士于21:08执行，21:15患者疼痛评分降至3分，面色转红润。但护士因忙于其他患者，于22:30补写护理记录，记录内容为“患者诉胸痛，予吗啡静推，疼痛缓解”。问题：指出该护理记录存在的错误，并说明正确写法。答案：错误点：①记录不及时：护理措施执行后（21:08）未在30分钟内记录，补记时间超过6小时（22:30-21:08=1小时22分钟，虽未超6小时，但未即时记录）；②内容不完整：未记录疼痛评分（8分→3分）、面色变化（苍白→红润）、用药时间（21:08）及剂量（3mg）；③描述不客观：“疼痛缓解”应具体为“疼痛评分由8分降至3分”；④未标注“补记”及补记时间。正确写法示例：“21:00巡视病房，患者面色苍白、大汗，自述‘胸骨后压榨性疼痛，评分8分’。立即通知医生。21:05医生查看患者后开具医嘱：吗啡3mg静推。21:08遵医嘱静推吗啡3mg，过程顺利。21:15再次评估，患者面色转红润，自述‘疼痛明显减轻’，疼痛评分3分。（补记于22:30，补记人：李某某）”。案例2：护士小王在书写电子护理记录时，发现前一班护士记录的“患者血压160/100mmHg”实际应为“140/90mmHg”，于是直接将“160”改为“140”，未做任何标注。次日护士长检查时指出问题，小王辩称“电子记录修改很方便，反正数据改对了就行”。问题：分析小王的错误，并说明电子护理文书修改的正确规范。答案：错误点：①未保留原记录：直接覆盖修改，违反“保留原记录”