《护理药理》课件 13主题十三 抗精神失常药

主题十三抗精神失常药学

习

目

标

具有关爱精神病、抑郁症、躁狂症患者，认真实施用药护理的职业素养。素质目标1.掌握氯丙嗪、丙米嗪、氟西汀、文拉法辛、碳酸锂等代表药的药理作用、临床应用、不良反应和用药护理程序。2.熟悉抗抑郁药的分类、其他类抗精神病药的作用特点。3.了解其他类抗抑郁药的作用特点。知识目标1.学会观察抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂症的疗效及不良反应，能综合分析、判断及采用相应的护理措施。2.能够正确开展合理使用药物的宣教工作。能力目标目录抗精神病药01抗抑郁症药02抗躁狂症药0301抗精神病药抗精神病药是一组以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为主要特征的最常见的一类精神病。一、精神失常（一）基本概念（二）精神失常类型根据临床症状，将精神分裂症分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型以幻觉和妄想等阳性症状为主；Ⅱ型以情感淡漠、主动性缺乏等阴性症状为主。抗精神病药一、精神失常（三）发病机制：脑内DA能神经功能亢进D2结节-漏斗通路调控垂体激素的分泌黑质-纹状体通路调节锥体外系运动功能中脑-边缘系统通路调控情绪反应中脑-皮层通路调控认知、思想、感觉和推理能力抗精神病药抗精神病药也称为神经安定药，主要用于治疗精神分裂症，对其他精神病的躁狂症状也有作用。这类药物大多是强效多巴胺受体拮抗剂，在发挥治疗作用的同时，大多数药物可引起情绪冷漠、精神运动迟缓和运动障碍等不良反应。一、精神失常（四）药物根据其化学结构，将抗精神病药分为：吩噻嗪类：氯丙嗪、氟奋乃静、硫利达嗪、三氟拉嗪等硫杂蒽类：氯普噻吨、氯哌噻吨和氟哌噻吨等丁酰苯类：氟哌啶醇、氟哌利多、匹莫奇特其他类：利培酮、五氟利多、喹硫平、舒必利抗精神病药药物代谢动力学又名冬眠灵（winteumine），口服吸收慢且不规则，易受胃中食物和胃排空时间影响。肌内注射吸收迅速，15min

起效，血浆蛋白结合率高达90%以上。氯丙嗪分布于全身，脑内浓度可达血浆浓度的10倍。主要在肝脏代谢，经肾脏排泄。因其脂溶性高，易蓄积于脂肪组织。个体差异性大，血药浓度可相差10倍，应注意个体化给药。二、吩噻嗪类氯丙嗪抗精神病药药理作用1.中枢神经系统作用⑴镇静安定作用：阻断网状结构上行激活系统的α受体有关。对正常人也有作用。⑵抗精神病作用：能迅速控制精神病人的兴奋躁动状态，连续使用6周至6个月，可使患者的幻觉、妄想、精神运动性兴奋等逐渐消失，理智恢复、情绪安定、生活自理。长期应用不产生耐受性。其作用机制是阻断中脑-边缘系统通路和中脑-皮质系统通路的多巴胺D2受体。⑶镇吐作用：作用强大。小剂量抑制CTZ，大剂量抑制呕吐中枢。但对前庭受刺激引起的呕吐（晕动性呕吐）等无效。⑷抑制体温调节中枢：使体温随外界环境温度升降而升降。在物理降温的配合下，可使体温降至正常水平以下。⑸增强中枢抑制作用：可增强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药等中枢抑制药的中枢抑制作用。二、吩噻嗪类氯丙嗪抗精神病药药理作用2.自主神经系统作用⑴降压作用：①阻断α受体②直接松弛血管平滑肌③抑制血管运动中枢⑵M受体阻断作用：作用弱，可引起口干、便秘、视物模糊。二、吩噻嗪类氯丙嗪血管扩张血压下降因连续用药产生耐受性，且不良反应较多，故一般不用于高血压的治疗药理作用3.内分泌系统作用（1)催乳素分泌↑→乳房增大、泌乳（2)促性腺激素分泌↓→卵泡刺激素和黄体生成素分泌↓→排卵延迟和停经（3)生长激素分泌↓→影响儿童的生长发育抗精神病药临床应用1.治疗精神病是目前治疗精神分裂症的常用药，主要用于迅速控制精神分裂症及其他精神病所致的兴奋、躁狂、幻觉、妄想等症状。2.治疗呕吐和顽固性呃逆可用于多种药物（如吗啡、强心苷、抗恶性肿瘤药等）和疾病（如胃肠炎、尿毒症、放射病、癌症等）引起的呕吐。对顽固性呃逆也有显著疗效。但对晕动症（晕车、晕船等）无效。3.低温麻醉与人工冬眠物理降温（冰袋、冰浴）配合氯丙嗉可降低患者体温，因而可用于低温麻醉。氯丙嗪与异丙嗪、哌替啶组成冬眠合剂，配以物理降温，使机体体温、基础代谢率和组织耗氧量均降低，并使患者深睡、进入类似变温动物的“冬眠状态”，称为人工冬眠。此时，机体对各种病理性刺激反应减弱，对缺氧耐受性增强，有利于机体渡过缺氧缺能的危险状况，为治疗赢得时间。人工冬眠多用于严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热、甲状腺危象等病症的辅助治疗。二、吩噻嗪类氯丙嗪抗精神病药不良反应1.一般不良反应①阻断中枢α受体，引起嗜睡、淡漠、乏力等中枢抑制症状。②阻断M受体，引起视物模糊、口干、无汗、便秘、眼压升高、心悸等症状，青光眼患者禁用。③阻断结节-漏斗通路的D2受体，长期用药可致乳房肿大、泌乳、闭经和生长缓慢等，儿童应慎用；乳腺增生症和乳腺癌者禁用。④局部注射有刺激性，不宜皮下注射，宜深部肌内注射，静脉注射可引起血栓性静脉炎，应稀释后缓慢注射。二、吩噻嗪类氯丙嗪抗精神病药不良反应2.锥体外系反应长期大量用药时最常见。可出现四种反应：①帕金森综合征：多见于中老年人；②静坐不能：以中年人多见；③急性肌张力障碍：以青少年多见；④迟发性运动障碍：部分患者出现。二、吩噻嗪类氯丙嗪因阻断黑质-纹状体通路的D2受体，使纹状体中的多巴胺功能↓，乙酰胆碱功能相对↑。减少药量、停药或用抗胆碱药可减轻或消除。停药后仍长期不消失，抗胆碱药反而加重。预防措施：长期用药过程中，宜采用最小有效量维持，一旦发生诸如唇肌、眼肌抽搐等先兆症状，应及时停药。抗精神病药不良反应3.心血管反应肌内注射或静脉注射易引起直立性低血压。注射给药后患者应卧床2小时左右，方可缓慢起身站立。其所致低血压，不能用AD纠正，应选用NE或间羟胺升压。冠心病患者易猝死，应慎用。4.过敏反应常见皮疹、接触性皮炎和光过敏。少数患者出现肝损害、黄疸，也可出现粒细胞减少，溶血性贫血和再生障碍性贫血等。5.急性中毒一次服用大剂量（1～2g）氯丙嗪，患者可出现昏睡、血压下降至休克水平，并出现心肌损害，如心动过速、心电图异常（P-R间期或Q-T间期延长，T波低平或倒置）等，目前无特效解毒药，应立即对症治疗。6.其他基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、骨髓抑制、癫痫病史、昏迷者禁用。伴有心血管疾病的老年患者、糖尿病患者慎用。用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。肝、肾功能不全者应减量。应定期检查肝功能与白细胞计数。二、吩噻嗪类氯丙嗪抗精神病药氯普噻吨（chlorprothixene），也称泰尔登（tardan），是本类药的代表药物。与氯丙嗪相比较，具有以下特点：镇静作用强，调整情绪、控制焦虑抑郁的作用较强，而抗幻觉妄想的作用较弱。常用于伴有焦虑、抑郁症状的精神分裂症、焦虑性神经官能症及更年期抑郁症。不良反应为锥体外系反应，但较氯丙嗪轻。三、硫杂蒽类氯普噻吨抗精神病药氟哌啶醇（haloperidol，氟哌丁苯）的作用和应用与吩噻嗪类相似，化学结构与氯丙嗪完全不同，却能选择性阻断D2样受体，具有很强的抗精神病作用。氟哌啶醇不仅可显著控制各种精神运动兴奋的作用，同时对慢性症状有较好的疗效。锥体外系反应发生率高达80%，且程度较重。因对心血管和肝脏的影响较轻，临床仍保留其应用价值。本品可从乳汁中排出，哺乳期妇女禁用。宜从小剂量开始（尤其是老年患者），根据反应逐渐增加，直到适宜个体的最佳剂量。四、丁酰苯类氟哌啶醇抗精神病药氯氮平（clozapine，氯扎平）属于苯二氮䓬类，为第二代抗精神病药，为广谱神经安定药。对精神分裂症的疗效与氯丙嗪相当，但作用更迅速，多在1周内见效。能较快控制患者的兴奋躁动、焦、不安及幻觉妄想症状。常用于其他抗精神病药物无效或锥体外系反应明显的精神分裂症患者。也用于氯丙嗪等药物引起的迟发性运动障碍，用药后可使症状明显改善，使原有精神病得到控制。本药几乎无锥体外系反应，但可引起粒细胞减少甚至缺乏。用药期间应进行血常规检查。五、其他类氯氮平抗精神病药为第二代非典型抗精神病药物，常口服用药。适于治疗初发急性患者和慢性患者，也用于强迫症、抽动障碍以及某些脑器质性精神障碍如痴呆合并的精神症状的治疗。由于利培酮有效剂量小、用药方便、见效快、锥体外系反应轻且抗胆碱样作用和镇静作用弱，易被患者接受，治疗依从性优于其他抗精神病药。自20世纪90年代推广应用于临床以来，已成为治疗精神分裂症的一线药物。五、其他类利培酮抗精神病药五、其他类药物作用临床应用不良反应氯氮平控制患者的兴奋躁动、焦虑不安及幻觉妄想症状。其他抗精神病药物无效或锥体外系反应明显的精神分裂症患者几乎无锥体外系反应，但可引起粒细胞减少甚至缺乏奥氮平能与多巴胺受体、5-HT受体和胆碱能受体结合产生拮抗作用，对阳性及阴性症状均有效用于各型精神分裂症不会发生粒性白细胞缺乏症，无迟发性障碍和严重的精神抑制症状产生。不良反应有嗜睡和体重增加等。利培酮对5-HT受体和D2亚型受体均有阻断作用。Ⅰ型精神分裂症如幻觉、妄想、思维障碍等和Ⅱ型精神分裂症均有效，常用于治疗首发急性或慢性患者。锥体外系反应轻且抗胆碱样作用和镇静作用弱，02抗抑郁症药抗抑郁症药抑郁症是一种情感障碍性精神疾病，以持久的情绪低落为主要症状。研究表明，抑郁症的发生可能与脑内神经递质NA和5-HT缺乏有关，故以此为基础研发获得治疗药物。一、抑郁症（一）基本概念（二）抗抑郁症药抗抑郁症药（antidepressantdrugs）是一类主要用于治疗情绪低落、抑郁消极的药物。目前临床常用的药物有：三环类抗抑郁症药：阿米替林、氯米帕明、多塞平去甲肾上腺素再摄取抑制药：地昔帕明、去甲替林5-羟色胺再摄取抑制药：帕罗西汀、氟西汀其他抗抑郁症药：曲唑酮、米安色林抗抑郁症药口服吸收良好，但个体差异较大。广泛分布于全身组织，以脑、肝、肾及心脏分布较多，主要在肝内转化为去甲丙米嗪（地昔帕明），后者也有良好的抗抑郁作用，代谢产物最终经尿液排出体外。二、三环类抗抑郁症药丙米嗪药理作用中枢神经系统正常人服药后，出现困倦、头晕、口干、视物模糊及血压稍降等症状，连用数天后，以上症状加重，甚至出现注意力不集中、思维能力下降。但抑郁症患者连续用药后，情绪高涨、精神振奋，出现明显的抗抑郁作用。自主神经系统治疗量丙咪嗪有显著的阻断M胆碱受体的作用，表现为视物模糊、口干、便秘和尿潴留等。心血管系统治疗量丙咪嗪可降低血压，导致心律失常（心动过速较常见）；对心肌有奎尼丁样直接抑制效应，故心血管病患者慎用。抗抑郁症药二、三环类抗抑郁症药丙米嗪临床应用1.治疗抑郁症用于各种类型的抑郁症治疗，起效缓慢，连续用药2～3周才能见效，不能作为应急治疗使用。对内源性抑郁症和更年期抑郁症疗效较好，对反应性抑郁症疗效次之，对精神分裂症的抑郁状态疗效较差。2.焦虑症、恐惧症和强迫症对伴有焦虑的抑郁症患者疗效显著，对恐惧症也有效。3.小儿遗尿症对于儿童遗尿可试用丙咪嗪治疗，剂量依年龄而定，睡前口服，疗程以3个月为限。抗抑郁症药二、三环类抗抑郁症药丙米嗪不良反应1.常见的不良反应如口干、视物模糊、眼压升高、便秘及尿潴留等，为药物阻断M胆碱受体所致。2.中枢神经反应包括乏力、震颤、反射亢进、共济失调、精神紊乱、癫痫样发作等。3.心脏毒性过量应用可致心动过速、直立性低血压、心律失常、心电图异常等。4.过敏反应极少数患者用药后可出现皮疹、粒细胞减少及黄疸，故长期服药应定期检查血常规和肝功能。抗抑郁症药三、NA再摄取抑制药马普替林马普替林（maprotiline）为选择性NA再摄取抑制剂，对5-HT摄取几乎无影响。抗抑郁作用与丙米嗪相似，但起效快，不良反应小。对睡眠的影响与丙米嗪不同，延长REM时间。抗胆碱和镇静作用及对心脏的影响与三环类抗抑郁症药相似。临床上用于各种抑郁症，老年抑郁症患者尤为适用。18岁以下患者、孕妇、哺乳期妇女慎用。抗抑郁症药四、5-HT再摄取抑制药氟西汀氟西汀（fluoxetine），又名百忧解，为强效选择性5-HT再摄取抑制药，对肾上腺素受体、组胺受体、GABA受体、M受体、5-HT受体几乎没有亲和力，因而产生的不良反应少。治疗抑郁症时，因肝脏代谢产物具有药理活性，故半衰期长，用药时应注意控制剂量和用药间隔时间，尤其是肝功能不良的患者可采取隔日疗法。本品还可用于治疗神经性厌食症、强迫症。不良反应少，但与单胺氧化酶抑制剂合用时可发生5-HT综合征，表现为恶心、呕吐、腹泻、高热、震颤、心动过速、意识障碍等，可致死，故两药禁止联用。抗抑郁症药五、其他曲唑酮曲唑酮（trazodone，苯哌丙吡唑酮）的抗抑郁作用机制可能与抑制5-HT的再摄取有关，但目前还不清楚。能阻断中枢α2受体，对M受体无影响。可用于各种抑郁症，有明显的镇静作用，适用于夜间给药。不良反应较小，用药较安全。03抗躁狂症药抗躁狂症药抗躁狂症药（antimanicdrugs）是