真武汤治疗心力衰竭水肿的临床应用

真武汤治疗心力衰竭水肿的临床应用【摘要】心力衰竭是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病证，多是由慢性心系疾病反复发展，迁延不愈所致，其根本病机是心气不足，心阳亏虚，日久脾肾之阳亦虚，无力蒸化水气，水液停滞体内；笔者在实习跟师中体会到以真武汤治疗心力衰竭水肿，能取得满意疗效，本文将探讨其临床应用。【关键词】真武汤心力衰竭水肿临床应用心力衰竭是临床常见的危重症，是多种心血管疾病发展的最终归宿，患者呼吸困难、体液潴留、体力活动受限，于劳累、受寒后加重，生活质量欠佳，西医目前经强心、利尿等治疗后易于复发，但中医此方面具有独特的优势。心力衰竭在中医学中属于“喘证、心悸”范畴。心衰初期病位在心，心阳不振，运血乏力，则心脉瘀滞，气血逆乱，水液代谢失常，溢于肌肤，发为水肿，久病穷及肺、脾、肾、肝等脏，致脏器功能受损。属本虚标实证，故治疗以治本为主，标本兼治，选方为真武汤。真武汤出自《伤寒论》，善温阳利水，主治阳虚水泛证。方中附子辛甘大热，温阳化气以利水，温暖脾土以运水湿，鼓动心阳以行血散瘀，现代药理研究示附子含有多种生物碱，其中以乌头碱为主，有增强心肌收缩力，扩张血管，增加血流，抗休克、抗心律失常，抗寒冷、抗炎镇痛，保护心肌等作用［1］，疗效显著。白芍酸苦微寒，一则收敛阳气，二则制约附子的辛热，白术温燥健脾以制水；茯苓淡渗健脾以利水，二者合用，导湿从小便而解；生姜辛温散表，温胃和中，诸药相伍，达温阳化气之效。临床据不同症状的轻重加以化裁，对反复发作，久治不愈的心衰所致的水肿疗效显著，减少复发。现将实习过程中老师收治的其中3则病案总结以供参考。案例1：患者，男，63岁，2020年1月16日初诊。患者10年前受凉后出现咳嗽咳痰症状，经治疗后有所好转。后每于受寒、劳作后复发，并有逐年加重趋势。4年前受凉后咳嗽咳痰加重，伴胸闷气短、双下肢水肿，无心悸、头晕、恶心、腹胀腹痛等，遂就诊我院，诊断“慢性阻塞性肺疾病；肺源性心脏病”。本次入院前1周劳累后出现间断心悸，胸闷气短、双下肢水肿，急查:BNP＞30000pg/mL；心电图:异位心律，电轴右偏(+110°)；异常心电图:阵发性室上性心动过速。刻下：心悸，胸闷气短，动则喘甚，双下肢水肿，乏力困倦，形寒肢冷，夜间间断心慌，约每夜发作1次，口干口渴，不欲饮水，无口苦，晨起咳，有痰，痰量中等、色白质清，汗少，纳寐差，大便干、两日一行，小便量少。查体：T：36.5℃，P:150次/分，R:22次/分，BP:测不出；精神萎靡，面色晄白，双侧颈静脉怒张，双下肢对称性凹陷性水肿，舌黯红，舌体胖、有齿印，苔白腻，左手寸关脉疾、重按无力，右手寸关部及双手尺脉沉。西医诊断：①肺源性心脏病心功能Ⅲ级；②慢性阻塞性肺疾病；③窦性心动过速。中医诊断：喘证阳虚水泛、大气下陷证。西医予氧疗、稳定心室率、利尿、舒张支气管等对症治疗；中医治以温阳利水、益气升陷。方以真武汤合升陷汤加减，具体处方如下：附子(先煎1h)20g，茯苓60g，白术30g，白芍10g，生姜6g，黄芪60g，党参15g，柴胡9g，桔梗15g，陈皮6g，升麻9g，酒大黄3g，枳壳9g，厚朴15g。共5剂，水煎服，日一剂，少量频服。服药5剂后患者自诉心悸、胸闷气短、口干等较前明显减轻，咳嗽咳痰减少，小便量增多，运动后仍有喘息，运动耐力仍差，查体见患者精神好转，双下肢水肿明显减轻。改真武汤合潜阳丹加减以纳气归肾：附子（先煎1h）30g，茯苓30g，白术30g，赤芍15g，生姜9g，龟板（先煎）30g，砂仁（后下）12g，炙甘草6g。共7剂，水煎服，日一剂，一日两次。药后诉喘息明显好转，双下肢水肿基本消失，可缓慢上下楼梯。嘱患者出院后原方继服半月，3月后随访，病情未见复发。案例2：患者，女，39岁，2019年12月8日初诊。患者7年前无明显诱因出现头晕、胸闷、气短，伴肢体浮肿，当时无头痛、恶心、呕吐等症状，经当地县医院诊断“原发性高血压，扩张性心肌病，心功能不全”，因患者未系正规治疗，上述症状反复发作，渐进性加重。此次入院前3天因受凉后头晕、胸闷、气短再次加重，伴咳嗽、咳少量黄痰、气喘，平卧时明显，活动后加重，无夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，双侧脚踝晨起水肿，无胸痛、眩晕、呕血、黑便等不适，饮食可，眠差，大便溏，小便量少。查体：T：37.5℃，P:98次/分，R:20次/分，BP:150/100mmHg；肥胖体质，面色晄白，神志清，精神差，右肺下叶可闻及少量湿啰音，心尖搏动无异常，心界扩大，二尖瓣、主动脉瓣区可闻及舒张期杂音，舌黯红有瘀斑，舌体胖、有齿印，苔水滑，左手寸关弦紧，右手寸关脉滑，双手尺脉沉细。既往体健，平素月经规律，行经时少腹痛，夹有血块。辅助检查：BNP：1180.2pg/mL；心电图：窦性心律，电轴左偏，异常心电图：部分T波改变、左心室肥厚；心脏彩超：左室、左房、右室流出道增宽；二尖瓣关闭不全；主动脉瓣关闭不全；左室收缩功能减低（EF24%）；彩色血流示：主动脉瓣反流（少-中量），二尖瓣反流（少-中量）。西医诊断：①原发性高血压（3级很高危组）；高血压性心脏病心功能Ⅲ级；②支气管炎。予抗感染、降血压、营养心肌、改善循环等对症治疗。中医辨为喘证，属脾肾阳虚，痰瘀内停；治以温阳利水、活血化瘀，以真武汤合当归芍药散加减：附子（先煎1h）30g，茯苓30g，白术30g，白芍15g，赤芍20g，当归15g，川芎15g，泽泻15g，桂枝15g，桃仁10g，丹皮15g，瓜蒌15g，白芥子10g，砂仁6g，上药服3剂，咳嗽咳痰症状消失，晨起双侧脚踝水肿明显缓解，大便成形，头晕、胸闷气短好转，上方去丹皮，加厚朴15g，服7剂，头晕、胸闷气短亦不明显，嘱患者原方继服7剂。案例3：患者，男，60岁，2020年3月6日初诊。患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、气喘，当时无发热、咯血、盗汗，间断性发作，冬春季为著，当地医院诊断“慢性支气管炎，肺气肿”，此后多次住院治疗。近2年来自觉咳嗽、胸闷气喘，活动后明显加重。4月前因胸痛不适至我院诊断“1.非ST段抬高型心肌梗死；2.慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病”。此次1月前受凉后咳嗽、胸闷明显加重，动则气喘，全身浮肿，尤以双下肢肿甚，端坐呼吸，咳少量白色粘痰，无胸痛，病程中患者精神差，纳食差，大便正常，小便量少，夜间睡眠好，近2日白天嗜睡，上述症状加重。查体：神志清，精神差，面色黧黑，嗜睡，双肺可闻及大量湿啰音，心尖搏动无异常，心界扩大，心率109次/分，节律齐，三尖瓣区可闻及病理性杂音，舌青紫，舌体胖大、有齿印，苔白腻，脉沉细弱。辅助检查：BNP：19172.6pg/mL；心电图：窦性心动过速；电轴右偏；异常心电图：广泛性T波改变，PTF（+），右心室肥大，不完全性右束支传导阻滞；胸部CT：支气管炎，肺气肿，支气管扩张；右侧胸水、心包积液；腹水；肺动脉高压；心脏彩超：右心扩大，主动脉扩张，肺动脉瓣少量返流，三尖瓣大量返流，肺动脉压增高（收缩压约87mmHg）；心包积液（中量），腹腔积液（大量）；肠管扩张；胆囊炎。生化检查示肝肾功能不全。西医诊断：①肺源性心脏病心功能Ⅳ级；②慢性阻塞性肺疾病急性加重；③心脏瓣膜病；④多器官衰竭；⑤腹水；⑥胆囊炎。给予抗感染、利尿、舒张支气管、抗凝等治疗。中医诊断：喘证阳虚水泛证，治以温阳利水、救逆通脉，以真武汤合白通汤加减：附子（先煎1h）60g，茯苓60g，白术30g，白芍15g，赤芍20g，葱白15g，干姜20g，炙甘草30g，上药服3剂后患者精神明显好转，小便量多，水肿及喘促减轻，纳食增多，原方继服7剂后诸症基本消失，减附子及茯苓为30g，继服半月，后来家属诉患者出院后病情平稳。讨论：案例1中患者除了有真武汤方证外，还见喘憋、动则气喘、乏力困倦，故用升陷汤，重用黄芪益气，伍升麻、柴胡以升阳举陷，桔梗载药上行，考虑到患者本虚，形寒怕冷，故去原方甘寒之知母。服药5剂后患者仍有喘促，调整方用，投潜阳丹以纳气归肾，效用灵验。对“动则气喘”一症，老师喜用张锡纯《医学衷中参西录》升陷汤，原文谓是方治疗“气短不足以息；或努力呼吸,有似乎喘；或气息将停，危在顷刻”等大气下陷之证，老师临床上对心力衰竭患者，若症见喘憋，动则气喘，全身乏力，合用升陷汤以益气升阳；肾不纳气之虚喘常用潜阳丹，疗效较好。案例2患者有明显痰瘀内停表现，故用当归芍药散以活血利水，加桂枝辛甘而温，温通血脉，以行瘀滞，桃仁、丹皮活血，白芥子、瓜蒌化痰散结，服药3剂后症状明显缓解，去凉血活血之丹皮，加厚朴以宽肠利气。该患者为中年女性，有痛经史，行经夹有血块，《金匮要略》中言“经为血，血不利则为水，名曰血分”，仲景以妇人经水如期而潮的生理现象来阐明水肿发病过程中水与血的联系，为活血利水法的临床运用提供理论支持。笔者认为，心力衰竭水肿兼有血瘀证者，可用当归芍药散养血利水，血水同治。案例3患者全身和多处组织间隙水肿，嗜睡，为病久损耗真阳，寒入太阴的表现，投真武汤合白通汤，大剂量附子、茯苓回阳祛阴，葱白散寒通阳，用大剂大辛大热之品速挽元阳，少佐甘缓以防虚阳复耗。上述3例患者均是先由西医治疗一段时间后效果不明显或者症状好转后常年复发，而加用中药汤剂（真武汤等）治疗1周左右，即症状大减，随诊大多病情平稳或复发间隔时间长。可见中医辨证施治对于此种病证确有优势。真武汤出自《伤寒论》“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”、“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利……或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之”。岳美中先生曾讲真武汤的方证为生机不足，代谢功能减退，“水气”停滞下腹部，目眩心悸，手足易冷，下泻水样便[2]。笔者结合老师临床用药体会到，真武汤的适应证有：面色㿠白，甚则面色黧黑，精神萎靡，目眩，心悸，舌淡或淡胖，苔白或水滑，特别是对于心力衰竭患者见上述症状者,用之较佳。对于病久病重者，附子