医学环境案例执行教学课件

医学环境案例执行教学课件演讲人01前言前言作为一名从事临床护理带教工作十余年的护理教育者，我始终坚信：医学护理的本质是“人”的照护，而案例教学则是连接理论与临床实践的“桥梁”。记得去年带教时，有位实习护士问我：“老师，教科书上的护理诊断那么多，到了病房该怎么选？”这个问题让我深思——护理工作不是机械地套用模板，而是需要基于具体病例，通过细致观察、系统评估和动态调整，才能真正实现“以患者为中心”的护理目标。今天要分享的案例，是我参与救治的一位急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程护理过程。选择这个案例，不仅因为心血管疾病是我国居民首位死因（《中国心血管健康与疾病报告2022》数据），更因为其护理过程高度体现了“评估-诊断-干预-评价”的整体护理思维，是临床教学中不可多得的“活教材”。通过这个案例的复盘，我希望带教团队能更深刻理解：护理工作不仅是执行医嘱，更是通过专业判断为患者“兜底”，用温度与技术守护生命。02病例介绍病例介绍2023年5月12日（护士节当天），急诊科送来了一位65岁男性患者张师傅。他捂着胸口，眉头紧蹙，第一句话就是：“护士，我胸口像压了块大石头，喘不上气……”主诉：突发胸骨后压榨性疼痛伴大汗3小时，含服硝酸甘油无效。现病史：患者于晨起6时晨练时无诱因出现胸骨后疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴恶心、大汗、乏力，无呕吐、晕厥。自行含服硝酸甘油2片（间隔5分钟），疼痛未缓解，8时由家属拨打120送医。既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，未规律服药；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史30年（20支/日），偶饮白酒。病例介绍查体：T36.8℃，P105次/分（律齐），R22次/分（稍促），BP150/90mmHg；神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心音低钝，未闻及杂音；腹软无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：急诊心电图示V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）；D-二聚体0.3μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.42，PaO₂88mmHg，PaCO₂38mmHg。病例介绍救治经过：入院后10分钟完成首份心电图，15分钟确诊STEMI，启动胸痛中心绿色通道，25分钟进导管室，40分钟完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于前降支近段植入支架1枚。术后返回CCU（冠心病监护病房），给予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg负荷剂量抗血小板，低分子肝素抗凝，美托洛尔控制心率，阿托伐他汀调脂，单硝酸异山梨酯扩冠等治疗。这个病例的特殊性在于：患者是“三高”（高血压、高血糖、吸烟）叠加的心血管高危人群，且发病时处于晨练活动期，疼痛典型但自救措施（硝酸甘油）效果不佳，符合STEMI“时间就是心肌，时间就是生命”的急救特点，护理全程需高度关注病情变化与并发症风险。03护理评估护理评估接到患者从导管室返回CCU的通知时，我和责任护士小王立即准备好监护设备：除颤仪、吸痰器、急救药品车，床头摇高30，确保患者体位舒适。患者平卧时仍诉“胸口还有点闷”，但疼痛评分已从入院时的7分（0-10分）降至3分。我们的评估从“人”出发，涵盖生理、心理、社会三个维度。生理评估1循环系统：持续心电监护示窦性心律，HR88次/分，偶发室性早搏（1-2次/分）；桡动脉血压135/85mmHg（左上肢）；双侧足背动脉搏动对称，皮肤温度较前回升（入院时四肢湿冷）。2呼吸系统：呼吸频率18次/分，节律规则，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）；双肺听诊未闻及啰音，咳嗽反射正常。3疼痛与活动：主诉“心前区闷痛，可耐受”，疼痛评分3分；术后6小时需绝对卧床（PCI穿刺点为右桡动脉，加压包扎无渗血），双下肢可被动活动。4实验室指标：术后2小时复查cTnI2.5ng/mL（峰值通常在发病后12-24小时），CK-MB50U/L；血糖10.2mmol/L（术后应激性升高）；血钾4.2mmol/L（正常范围）。心理评估患者意识清楚，但反复询问：“我会不会再犯？支架会不会掉？”家属（老伴和儿子）围在床旁，儿子攥着手机反复查看“心肌梗死术后注意事项”，老伴则悄悄抹眼泪。通过简短沟通了解到，患者是家庭主要经济来源（退休前是货车司机），担心“以后不能干活”；儿子刚结婚，经济压力大；老伴因长期照顾患者已有焦虑情绪（“他要是倒下了，我真不知道该怎么办”）。社会评估居住环境：老旧小区，无电梯（5楼）；日常活动：晨练、买菜，偶尔帮儿子带孙子；用药依从性：高血压药“想起来就吃”，糖尿病药“血糖不高就漏服”；文化程度：初中毕业，对医学术语理解有限（如“支架”“抗血小板”）。评估小结：患者处于STEMI急性期（术后24小时内），生理状态平稳但仍存在心律失常、再发心肌缺血风险；心理上存在疾病认知不足、预后担忧；社会支持系统完整但健康管理意识薄弱。护理需围绕“稳定生命体征、预防并发症、缓解心理压力、建立健康行为”展开。04护理诊断护理诊断基于NANDA（北美护理诊断协会）护理诊断标准，结合本例评估结果，我们提炼出以下核心护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛：与心肌缺血再灌注损伤、介入治疗后血管反应有关依据：主诉心前区闷痛（评分3分），心电图ST段回落未完全（术后心电图V1-V4导联ST段抬高0.1-0.2mV）。潜在并发症：心律失常（室颤、房室传导阻滞）、心力衰竭、出血（穿刺点/消化道）依据：STEMI急性期心肌电活动不稳定（术后心电监护偶发室早）；心肌损伤可能影响收缩功能；双联抗血小板+抗凝治疗增加出血风险。活动无耐力：与心肌收缩力下降、氧供需失衡有关依据：术后需绝对卧床，主诉“乏力”，活动后（如翻身）心率上升至95次/分。护理诊断焦虑：与疾病突发、预后不确定性、家庭角色改变有关1依据：反复询问病情，家属情绪紧张，患者提及“怕拖累家人”。2知识缺乏（特定的）：缺乏冠心病二级预防、用药、活动等相关知识3依据：未规律服用降压药，对“支架术后必须坚持服药”认知不足（患者说：“支架放了，病就好了吧？药能少吃吗？”）。405护理目标与措施急性疼痛：24小时内疼痛评分≤2分，主诉疼痛缓解措施：环境干预：保持CCU安静（噪音＜40分贝），拉床帘保护隐私，减少探视（限制2人/次）。体位管理：协助取半卧位（床头30），避免左侧卧位压迫心脏；指导缓慢深呼吸（用鼻吸气4秒，缩唇呼气6秒）。用药护理：密切观察单硝酸异山梨酯静脉泵入（5mg/h）后的血压变化（每30分钟测血压1次），若收缩压＜90mmHg则暂停；评估止痛药（如哌替啶）使用指征（疼痛评分＞4分时遵医嘱使用）。非药物镇痛：播放轻音乐（患者偏好的民歌），指导家属轻握患者右手（未穿刺侧），通过触觉安抚缓解疼痛感知。急性疼痛：24小时内疼痛评分≤2分，主诉疼痛缓解（二）潜在并发症：住院期间无严重并发症发生（如室颤、急性左心衰、大出血）措施：心律失常监测：持续心电监护，重点观察ST段、T波变化及早搏频率（≥5次/分或出现RonT现象立即报告医生）；每2小时记录1次心律、心率；备好胺碘酮、利多卡因、除颤仪（充电至200J备用）。心力衰竭监测：每小时听诊双肺底（若出现湿啰音提示肺淤血），观察颈静脉充盈情况，记录24小时出入量（入量≤1500mL/日，尿量＞0.5mL/kg/h）；若患者突发呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，立即取端坐位、高流量吸氧（6-8L/min）、遵医嘱静推呋塞米。急性疼痛：24小时内疼痛评分≤2分，主诉疼痛缓解出血观察：桡动脉穿刺点每小时检查1次（有无渗血、血肿，触诊桡动脉搏动）；观察牙龈、鼻腔有无出血，粪便颜色（黑便提示消化道出血）；监测血红蛋白（术后6小时复查Hb125g/L，无进行性下降）。（三）活动无耐力：术后72小时内逐步恢复床上活动（如自行进食、床边坐起）措施：分阶段活动指导（见表1）：06|时间节点|活动内容|目标||时间节点|活动内容|目标|1|----------------|----------------------------------------|-----------------------|2|术后0-6小时|绝对卧床，被动活动双下肢（每2小时1次）|预防深静脉血栓|3|术后6-24小时|床上半卧位，可自行翻身（护士协助）|增加肺活量，减少坠积性肺炎|4|术后24-48小时|床边坐起（30分钟/次，2次/日）|适应体位变化，监测心率（≤100次/分）||时间节点|活动内容|目标||术后48-72小时|室内慢走（10米/次，3次/日）|逐步恢复日常活动能力|活动时监测：每次活动前评估心率（静息HR≤90次/分）、血压（SBP≥100mmHg）；活动中若出现胸痛、头晕、HR＞110次/分，立即停止并卧床。（四）焦虑：入院3天内焦虑评分（GAD-7量表）从12分（中度焦虑）降至7分（轻度焦虑）措施：认知干预：用“画图纸”方式向患者解释支架原理（“支架像小弹簧，撑开堵塞的血管，让血流过去”），强调“支架只是治疗手段，后续用药和生活方式才是关键”。|时间节点|活动内容|目标|情感支持：每天固定15分钟与患者家属沟通（如晨间护理后），告知“目前生命体征稳定，并发症风险已下降”；鼓励儿子分享“孙子视频”，转移患者注意力。同伴教育：请同病房已康复的患者（术后5天）分享经历（“我刚做完也担心，现在能遛弯了，按时吃药就行”），增强患者信心。（五）知识缺乏：出院前掌握“三知道”（知道药名/作用/副作用、知道何时就医、知道饮食/活动要求）措施：个性化宣教：用大字版“用药卡片”（阿司匹林/替格瑞洛/美托洛尔/阿托伐他汀）标注药名、剂量、服用时间；重点强调“抗血小板药不能自行停药（停药可能支架内血栓）”。|时间节点|活动内容|目标|情景模拟：提问“如果明天出现胸痛，你会怎么做？”引导患者回答“立即坐下，含服硝酸甘油，5分钟不缓解打120”；演示“数脉搏”（测1分钟，正常60-100次/分，低于50或高于110要就医）。家属参与：指导老伴“监督服药（早饭后摆好当天的药）”、儿子“每月带父亲复查（血脂、心电图）”。07并发症的观察及护理并发症的观察及护理在CCU的48小时里，最让我紧绷神经的就是并发症的观察。记得术后8小时，患者突然出现心悸，心电监护显示“室性早搏二联律”（HR105次/分），我立即触诊桡动脉（搏动与心电一致，排除干扰），同时通知医生。医生查看心电图后，考虑与心肌缺血再灌注损伤有关，予胺碘酮150mg静推，后以1mg/min维持泵入。1小时后早搏减少至偶发，HR85次/分，患者说：“心里踏实多了。”心律失常观察要点：除了持续心电监护，还需注意患者主诉（“心慌”“头晕”）、血压变化（室速/室颤时血压骤降）。护理关键：熟悉常见心律失常的心电图特征（如室早的宽大畸形QRS波），掌握除颤仪使用（双向波首剂200J），急救药品（胺碘酮、阿托品）的剂量与给药途径。心力衰竭观察要点：患者若出现“夜间阵发性呼吸困难（不能平卧）”“尿量减少（＜400mL/日）”“下肢水肿”，需警惕心衰。本例患者术后12小时尿量1200mL（正常），双肺听诊清晰，未出现心衰迹象。护理关键：控制输液速度（≤40滴/分），避免短时间内大量补液；指导患者“小口喝水（每次≤50mL）”，减少心脏负荷。出血观察要点：除了穿刺点，还要注意“隐性出血”（如黑便、血尿）。本例患者术后第2天解黄色软便（隐血试验阴性），桡动脉穿刺点无渗血，仅局部轻微瘀斑（正常现象）。护理关键：告知患者“用软毛牙刷刷牙”“避免抠鼻孔”，若出现“牙龈出血不止”“尿液变红”，立即报告医护人员。08健康教育健康教育出院当天，张师傅握着我的手说：“护士，我现在知道了，这病不是支架一放就完事儿，得好好管自己。”他的话让我欣慰，也提醒我们：健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“细水长流”的引导。急性期（术后1-2周）030201活动：以“静”为主，可做“擦脸、吃饭”等轻体力活动，避免“提重物（＞5kg）”“用力排便”（备开塞露）。饮食：低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、绿叶菜），少量多餐（5-6餐/日），忌饱餐（饱餐增加心肌耗氧）。用药：严格按“用药卡片”服药，若漏服替格瑞洛（需在下次服药时间前＞6小时补服半量），不可自行调整剂量。恢复期（术后3-6个月）运动：在心脏康复师指导下进行“6分钟步行试验”，逐步增加运动量（如从每日散步10分钟→20分钟，以“不引起胸痛、气短”为度）。监测：每日晨起测血压（目标＜140/90mmHg）、心率（目标55-60次/分，美托洛尔控制）；每月查血脂（LDL-C＜1.