氨气中毒雾化吸入个案护理

氨气中毒雾化吸入个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者男性，45岁，已婚，某化工厂合成氨车间操作工，工龄12年，既往体健，无慢性肺部疾病、高血压、糖尿病等基础病史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史。患者于入院前2小时在车间巡检时，因氨气管路接头密封失效，突发氨气泄漏，现场浓度约300ppm（事后车间环境检测数据），患者未及时佩戴防毒面具，暴露时间约20分钟后被同事发现，当时已出现剧烈咳嗽、胸闷、咽喉疼痛，遂由工厂急救车送至我院急诊科。（二）主诉与现病史主诉：氨气接触后2小时，咳嗽、胸闷、咽喉疼痛伴呼吸困难1小时。现病史：患者入院前2小时接触泄漏氨气后，先出现咽喉部烧灼感，5分钟后出现阵发性剧烈干咳，无咳痰，随后逐渐出现胸闷、气短，活动后加重，伴头晕、恶心，无呕吐、胸痛。自行前往车间医务室吸氧（氧流量3L/min）30分钟后症状无缓解，且出现呼吸困难，呼吸频率加快，遂转至我院。入院时患者神志清楚，精神烦躁，言语略费力，查体：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（鼻导管吸氧3L/min状态下）。（三）体格检查一般情况：神志清楚，急性病容，端坐呼吸，皮肤黏膜无黄染、皮疹，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇轻度发绀，无明显水肿。咽喉部：咽部黏膜充血、水肿，扁桃体无肿大，咽喉部可见少量黏液分泌物，患者自述吞咽时疼痛明显。呼吸系统：胸廓对称，呼吸动度增强，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及散在湿性啰音，以双肺下叶为主，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音，呼吸音稍粗，呼气延长。循环系统：心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，外周血管征阴性。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比15.2%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.38（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）65mmHg（参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）38mmHg（参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO₃⁻）23.5mmol/L（参考值22-27mmol/L），氧合指数（PaO₂/FiO₂）282mmHg（参考值＞300mmHg），提示轻度低氧血症。胸部X线片：双肺纹理增粗、模糊，双肺下叶可见散在斑片状模糊影，心影大小形态正常，肋膈角清晰，无胸腔积液征象。喉镜检查：咽喉部黏膜弥漫性充血、水肿，会厌无明显肿胀，声门裂未见狭窄，声带运动正常。肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶55U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶48U/L（参考值15-40U/L），血肌酐78μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），仅轻度肝功能异常，考虑与中毒应激反应相关。（五）病情评估患者为急性氨气中毒（中度），中毒机制为氨气作为碱性刺激性气体，接触呼吸道黏膜后与水分结合生成氨水，释放氢氧根离子，导致黏膜蛋白质变性、坏死，引发咽喉部黏膜充血水肿、支气管痉挛及肺泡损伤，出现低氧血症与肺部炎症反应。目前患者存在轻度低氧血症、肺部炎症及咽喉部损伤，无呼吸衰竭、休克等严重并发症，需优先通过雾化吸入缓解呼吸道症状、改善氧合，同时密切监测病情变化，预防并发症进展。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与氨气刺激导致肺泡-毛细血管膜损伤、支气管痉挛及肺部炎症渗出有关。依据：患者SpO₂92%（吸氧状态下），PaO₂65mmHg，双肺闻及散在湿性啰音，胸部X线片示双肺下叶斑片状影，活动后胸闷、呼吸困难加重。（二）清理呼吸道无效与咽喉部黏膜水肿、气道分泌物黏稠（初期干咳，后期可能出现黏液痰）、咳嗽反射减弱（咽喉疼痛导致不敢用力咳嗽）有关。依据：患者阵发性干咳，自述痰液不易咳出（后期入院6小时后出现少量白色黏稠痰），咽喉部充血水肿，听诊双肺有湿性啰音。（三）急性疼痛（咽喉部）与氨气刺激咽喉部黏膜，导致黏膜充血、水肿及化学性损伤有关。依据：患者主诉咽喉部疼痛，吞咽时加重，NRS疼痛评分4分（0-10分制），喉镜检查示咽喉部黏膜弥漫性充血水肿。（四）焦虑与突发中毒导致身体不适、担心病情预后及影响工作有关。依据：患者入院时精神烦躁，主动询问“会不会留下后遗症”“多久能出院”，SAS焦虑量表评分60分（＞50分为焦虑）。（五）知识缺乏与缺乏氨气中毒急救知识、雾化吸入护理方法及康复期注意事项有关。依据：患者自述接触氨气泄漏后未及时撤离（停留约5分钟），未采取捂住口鼻等临时防护措施，对雾化吸入时的体位、呼吸配合方法不了解。（六）潜在并发症：呼吸衰竭、肺部感染、肺水肿呼吸衰竭：与肺泡损伤加重、肺部炎症渗出增多导致氧合功能进一步下降有关，需警惕PaO₂＜60mmHg、PaCO₂＞50mmHg的情况。肺部感染：与气道黏膜屏障受损、分泌物潴留及机体抵抗力下降有关，可能出现体温升高、白细胞计数进一步升高、痰液变黄变稠。肺水肿：与氨气导致肺毛细血管通透性增加、肺泡内液体积聚有关，可能出现呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿性啰音。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院24小时内）气体交换：患者SpO₂维持在95%以上（吸氧状态下），PaO₂提升至75mmHg以上，胸闷、呼吸困难症状缓解，呼吸频率控制在18-22次/分。呼吸道清理：患者能有效咳嗽排痰，痰液黏稠度降低，双肺湿性啰音减少，无气道堵塞表现。疼痛缓解：咽喉部疼痛NRS评分降至2分以下，吞咽时无明显不适。焦虑缓解：患者情绪稳定，SAS评分降至50分以下，能配合治疗护理。知识掌握：患者能复述氨气泄漏时的紧急撤离与防护方法，掌握雾化吸入的正确配合要点。并发症预防：无呼吸衰竭、肺部感染、肺水肿征象，生命体征平稳，辅助检查指标无恶化。（二）中期护理目标（入院3-7天）气体交换：患者可逐渐降低氧流量至2L/min，SpO₂仍维持在95%以上，PaO₂恢复至80mmHg以上，动脉血气分析指标正常，胸闷、呼吸困难症状消失。呼吸道清理：患者咳嗽症状明显减轻，痰液量减少，双肺湿性啰音消失，胸部X线片示双肺炎症影吸收。疼痛与焦虑：咽喉部疼痛完全缓解，SAS评分降至40分以下，患者对病情预后有信心。并发症预防：体温、血常规指标恢复正常，无并发症发生。（三）长期护理目标（出院前）患者呼吸功能完全恢复，无需吸氧，日常活动（如步行500米）无胸闷、气短。患者掌握康复期自我护理方法，包括饮食、休息、复查时间及异常症状识别（如咳嗽加重、呼吸困难需及时就医）。患者返岗后能正确使用防护设备，掌握氨气泄漏的应急处理流程，避免再次发生中毒。患者无并发症遗留，肝肾功能、胸部X线片等检查均恢复正常。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持护理生命体征监测：采用多功能监护仪持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，每30分钟记录1次（入院6小时内），病情稳定后改为每1小时记录1次。重点观察SpO₂变化，若SpO₂＜93%，及时调整氧流量（从3L/min增至4-5L/min），并通知医生复查动脉血气分析。入院后4小时，患者SpO₂降至91%，遵医嘱将氧流量调至5L/min，30分钟后SpO₂回升至95%，次日晨复查动脉血气分析：PaO₂78mmHg，PaCO₂37mmHg，pH7.40，氧合指数320mmHg，氧合功能改善。意识与症状观察：每1小时观察患者意识状态、咳嗽频率、痰液性状（颜色、量、黏稠度）及呼吸困难程度，记录24小时出入量（预防肺水肿）。入院后6小时，患者出现少量白色黏稠痰，遵医嘱增加雾化吸入频次（从每日3次增至每日4次），并指导有效咳嗽；入院后12小时，患者未出现咳粉红色泡沫痰、呼吸困难加重等情况，出入量平衡（入量1800ml，出量1600ml）。辅助检查监测：入院后24小时复查血常规、肝肾功能，48小时复查胸部X线片。结果显示：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，均较入院时下降；胸部X线片示双肺纹理增粗减轻，下叶斑片状影范围缩小，提示病情好转。（二）雾化吸入专项护理雾化方案选择：遵医嘱采用氧气驱动雾化吸入（氧流量6-8L/min），药物组合为：布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg+N-乙酰半胱氨酸溶液3ml，每日3次（入院初期增至每日4次），每次雾化时间15-20分钟。布地奈德可减轻气道黏膜炎症水肿，异丙托溴铵缓解支气管痉挛，N-乙酰半胱氨酸稀释痰液，三者联用针对性改善患者症状。雾化前准备：①环境准备：保持病室空气流通，温度22-24℃，湿度50-60%，避免干燥空气刺激气道；②患者准备：协助患者清洁口腔（用温水漱口，去除口腔分泌物），取半坐卧位（床头抬高30-45°），该体位可增加胸腔容积，利于药物沉积；③设备准备：检查雾化器连接是否紧密，药杯内药液量是否充足（约5-8ml，不足时用生理盐水稀释），防止药液过少导致雾化时间不足。雾化中配合指导：①呼吸配合：指导患者用口深吸气（吸气时间3-5秒），使药液随气流到达肺泡，再用鼻缓慢呼气，避免张口呼吸导致药液流失；②观察反应：雾化过程中密切观察患者有无心慌、手抖（异丙托溴铵可能引起的轻微副作用）、呛咳等不适，若出现呛咳，暂停雾化1-2分钟，调整雾化速率（降低氧流量至5L/min）后再继续。入院后首次雾化时，患者出现轻微呛咳，调整速率后缓解，后续雾化未再出现不适；③设备维护：雾化器药杯、面罩每次使用后用温水冲洗，每周用含氯消毒剂浸泡消毒1次，防止交叉感染。雾化后护理：①呼吸道护理：雾化结束后，协助患者翻身、拍背（从下往上、由外向内，力度适中，每次拍背10-15分钟），指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次），促进痰液排出。入院后第2天，患者经雾化+拍背后咳出约10ml白色稀痰，双肺湿性啰音明显减少；②口腔护理：雾化后30分钟用温水漱口，清除口腔残留药物（布地奈德可能引起口腔念珠菌感染），告知患者勿咽下漱口液；③设备清洁：将雾化器拆开，晾干后备用，避免潮湿环境滋生细菌。（三）呼吸道清理护理痰液稀释与排出：除雾化吸入N-乙酰半胱氨酸外，鼓励患者每日饮水1500-2000ml（温度30-40℃，避免过烫刺激咽喉），增加气道湿度，稀释痰液。患者初期因咽喉疼痛饮水较少，护士采用少量多次喂水方式（每次50-100ml，每2小时1次），入院后第2天患者可自主饮水，每日饮水量达1800ml。有效咳嗽指导：针对患者因咽喉疼痛不敢咳嗽的情况，先通过疼痛护理缓解不适，再示范咳嗽方法：双手轻按胸部两侧，减轻咳嗽时胸廓震动引发的疼痛，同时深吸气后缓慢用力咳嗽，避免剧烈咳嗽加重咽喉损伤。入院后第1天，患者可配合完成有效咳嗽，痰液排出量增加。紧急吸痰准备：备好吸痰用物（吸痰管、负压吸引器、生理盐水），若患者出现痰液堵塞气道表现（如呼吸急促、SpO₂骤降、发绀），立即给予负压吸痰（负压控制在-40至-50kPa），吸痰时间＜15秒/次，避免损伤气道黏膜。本案例患者未出现需紧急吸痰情况。（四）疼痛护理药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，用药前告知患者药物可能的胃肠道反应（如胃部不适），建议饭后服用。入院后1小时患者首次服药，1小时后复查NRS疼痛评分降至2分，吞咽时不适减轻；后续服药期间未出现胃肠道不良反应。非药物镇痛：①饮食护理：给予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），避免过热、辛辣、坚硬食物刺激咽喉，进食时速度缓慢，少量多餐；②局部护理：用生理盐水含漱（每次含漱30秒，每日4次），保持咽喉部湿润，减轻黏膜刺激；③环境调整：避免病室噪音、强光刺激，减少患者烦躁情绪，间接缓解疼痛感知。入院后第2天，患者咽喉部疼痛完全缓解，可正常进食半流质饮食（如粥、烂面条）。（五）心理护理情绪疏导：每日与患者沟通30分钟，采用倾听、共情的方式了解其担忧（如“我理解你现在担心病情影响工作，咱们先配合治疗，病情稳定后医生会评估出院时间”），避免否定患者情绪（如“别担心”“没事的”）。入院后第1天，患者主动倾诉对家庭经济的顾虑（为家庭主要收入来源），护士告知工厂已为其申请工伤医疗补助，减轻经济担忧，患者情绪明显放松。信息支持：用通俗易懂的语言讲解氨气中毒的病理机制、治疗方案（如“雾化药是帮你减轻肺部炎症、稀释痰液的，坚持用症状会慢慢好转”）及预后（“轻度到中度中毒只要及时治疗，一般不会留下后遗症”），避免使用专业术语导致患者误解。同时展示同类患者康复案例（如“之前有个和你情况类似的患者，治疗1周就出院了，现在已经正常上班”），增强患者信心。家庭支持：联系患者家属（妻子），告知其患者目前病情稳定，鼓励家属每日陪伴（疫情期间遵循医院探视规定，每日1次，每次1小时），通过家属的情感支持缓解患者焦虑。入院后第3天，患者SAS评分降至40分，主动与护士交流治疗感受，情绪稳定。（六）健康教育护理急救知识教育：采用图文手册（绘制氨气泄漏时“撤离-防护-呼救”流程）向患者讲解：①撤离：发现氨气泄漏后立即向逆风方向撤离，避免停留；②防护：撤离时用湿毛巾捂住口鼻（氨气易溶于水，可减少吸入量），若眼睛接触氨气，立即用大量生理盐水冲洗；③呼救：撤离后及时拨打120或工厂急救电话，告知中毒时间、地点、症状。患者复述流程准确，能指出手册中“逆风撤离”“湿毛巾捂口鼻”两个关键要点。雾化护理教育：①体位：雾化时取半坐卧位，避免平卧位（防止药液反流）；②配合：深吸气、慢呼气，避免随意取下面罩；③异常处理：若出现心慌、呼吸困难加重，立即停止雾化并呼叫护士。患者现场演示雾化呼吸配合方法，动作正确。康复期教育：①饮食：出院后1周内继续避免辛辣、刺激性食物，逐渐过渡至正常饮食；②休息：避免劳累，每日保证8小时睡眠，1个月内避免重体力劳动；③复查：出院后1周复查胸部X线片、血常规，若出现咳嗽加重、呼吸困难、发热等症状，立即就医；④防护：返岗后严格遵守操作规程，定期检查防护设备（防毒面具、防护服），确保完好有效，不随意进入未通风的氨气管路检修区域。患者通过提问反馈（如“复查要是胸片还有点炎症怎么办”），护士解答“轻微炎症会慢慢吸收，医生会根据情况判断是否需要用药”，患者理解并记录复查时间。（七）并发症预防护理呼吸衰竭预防：密切观察呼吸频率、节律及SpO₂变化，若出现呼吸急促（＞24次/分）、SpO₂持续＜93%、意识淡漠，立即通知医生，做好气管插管、机械通气的准备（备好气管插管包、呼吸机）。本案例患者呼吸功能逐渐改善，未出现呼吸衰竭征象。肺部感染预防：①无菌操作：雾化器、吸痰用物严格清洁消毒，避免交叉感染；②体位引流：每日协助患者翻身4次（左侧卧、右侧卧、半坐卧、平卧），促进肺部痰液引流，减少分泌物潴留；③体温监测：每4小时测体温1次，若体温＞38.5℃，及时复查血常规、C反应蛋白，遵医嘱使用抗生素。患者住院期间体温维持在36.5-37.2℃，无肺部感染表现。肺水肿预防：①出入量管理：记录24小时出入量，若入量明显多于出量（如入量2000ml，出量1200ml），及时告知医生调整补液量，避免液体过多加重肺部负担；②症状观察：警惕咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿性啰音、呼吸困难突然加重等肺水肿典型表现，备好呋塞米等利尿剂。患者住院期间出入量平衡，无肺水肿征象。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院7天，经过系统化护理干预，各项护理目标均达成：①呼吸功能：出院时无需吸氧，SpO₂98%（空气状态下），复查动脉血气分析正常，胸部X线片示双肺炎症影完全吸收；②呼吸道症状：咳嗽、咳痰症状消失，咽喉部无疼痛；③心理状态：SAS评分35分，情绪稳定，对预后有信心；④知识掌握：能准确复述氨气急救流程、雾化护理方法及康复期注意事项；⑤并发症：无呼吸衰竭、肺部感染、肺水肿等并发症发生，肝肾功能恢复正常，顺利出院。出院1周后电话随访，患者已返岗工作，无不适症状，复查指标正常。（二）护理不足分析初期病情评估不够全面：入院时重点关注呼吸、循环系统，对患者心理状态（焦虑）的评估延迟（入院后2小时才完成SAS评分），导致心理护理干预启动较晚，患者入院初期烦躁情绪持续时间较长。饮食指导细节不足：入院初期仅告知患者“温凉流质饮食”，未具体举例（如“可以吃米汤、藕粉，不能喝豆浆、牛奶，避免腹胀”），患者首次进食时选择了豆浆，出现轻微腹胀，后续调整饮食后缓解。出院随访计划不完善：出院时仅告知患者“1周后复查”，未建立系统化随访机制（如出院后3天、1周、2周分别随访），无法及时了解患者出院后早期康复情况（如雾化器家用使用是否规范、饮食是否按要求调整）。团队协作沟通不足：雾化吸入治疗涉及护士（操作）、医生（方案调整）、呼吸治疗师（设备维护），住院期间曾出现雾化器故障（氧气管漏气），护士发现后未及时与呼吸治疗师沟通，自行更换氧气管，虽未影响治疗，但存在团队协作流程不规范的问题。（三）护理改进措施优化病情评估流程：制定《急性氨气中毒患者入院评估清单》，将“心理状态评估（SAS评分）”“饮食需求评估”纳入入院1小时内必查项目，明确评估责任人（责任护士），避免评估延迟。同时增加“社会支持系统评估”（如是否为家庭主要劳动力、工厂是否提供医疗补助），为心理护理提供更精准的依据。细化健康教育内容：针对饮食指导，制作《氨气中毒患者饮食指导手册》，按“流质-半流质-软食-正常饮食”四个阶段，分别列出推荐食物（如流质期：米汤、藕粉、蔬菜汁；半流质期：粥、烂面条、蒸蛋）、禁忌食物（如辛辣、过热、产气