涉及自主神经系统自身免疫病的护理个案

涉及自主神经系统自身免疫病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，48岁，因“反复头晕、视物模糊3个月，加重伴恶心、呕吐1周”于2025年5月12日入院。患者3个月前无明显诱因出现晨起时头晕，坐起后症状加重，伴视物模糊，持续约5-10分钟后可自行缓解，未予重视。1个月前上述症状频繁发作，活动后明显，偶伴心慌、胸闷，曾在外院就诊，测卧位血压130/80mmHg，立位血压90/60mmHg，诊断为“体位性低血压”，予“生脉饮”口服后症状稍缓解。1周前患者头晕症状进一步加重，站立时出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，每日发作3-4次，无法独立行走，遂来我院就诊，门诊以“自主神经功能紊乱原因待查”收入神经内科。（二）现病史患者近3个月来除头晕、视物模糊外，逐渐出现口干、眼干，进食固体食物时需饮水辅助咽下，无吞咽困难。近2个月出现便秘，每3-4天排便一次，大便干结，无腹痛、腹胀。近1个月夜间睡眠差，入睡困难，易醒，平均睡眠时间约4小时。1周前出现站立时恶心、呕吐，伴全身乏力，四肢末端发凉，无肢体麻木、无力，无言语不清、肢体抽搐。发病以来，精神状态差，食欲减退，体重较前下降约5kg，小便正常。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒不良嗜好，已婚，育有一子，子女体健。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏88次/分（卧位）、110次/分（立位），呼吸18次/分，卧位血压128/78mmHg，立位血压85/55mmHg（站立后3分钟测量）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性可，四肢末端皮温偏低，无多汗或无汗区域。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分（卧位），律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；立位时心率110次/分，律齐。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称存在，病理反射未引出。指鼻试验、跟膝胫试验稳准，Romberg征阴性。自主神经功能检查：卧立位血压差43/23mmHg，皮肤划痕试验阳性（左侧潜伏期3秒，右侧潜伏期4秒），竖毛反射减弱（刺激后5秒出现竖毛反应，范围*局限）。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞（-）。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，球蛋白26g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。甲状腺功能：游离T33.2pmol/L，游离T412.5pmol/L，促甲状腺激素2.5mIU/L。自身抗体谱：抗核抗体（ANA）1:320（颗粒型），抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性（++），抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体阳性（+），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，抗乙酰胆碱受体抗体阴性。免疫球蛋白：IgG16.5g/L（正常范围7-16g/L），IgA2.8g/L，IgM1.2g/L，补体C30.9g/L，补体C40.2g/L。2.影像学检查：头颅MRI：脑实质内未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。颈椎MRI：颈椎生理曲度存在，C3-C5椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压，脊髓信号无异常。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影，纵隔淋巴结无肿大，心脏大小形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。3.特殊检查：自主神经功能评估：心率变异性（HRV）：SDNN（24小时心率标准差）55ms（正常＞100ms），RMSSD（相邻心搏间期差值的均方根）15ms（正常＞20ms），提示交感神经张力增高，副交感神经功能减退。交感皮肤反应（SSR）：双侧正中神经刺激后，手掌皮肤电位波幅降低（左侧3.5mV，右侧3.2mV，正常＞5mV），潜伏期延长（左侧180ms，右侧190ms，正常＜150ms），提示交感神经节后纤维功能受损。泪液分泌试验（Schirmer试验）：双侧均为5mm/5min（正常＞10mm/5min），提示泪腺分泌功能减退。唾液流率测定：静息唾液流率0.5ml/10min（正常＞1ml/10min），刺激性唾液流率1.5ml/10min（正常＞2ml/10min），提示唾液腺分泌功能减退。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在明显的体位性低血压，站立时头晕、恶心、呕吐，无法独立行走；胃肠功能紊乱，表现为口干、便秘、肠鸣音减弱；睡眠障碍，入睡困难、易醒；皮肤黏膜干燥，四肢末端皮温偏低。各项生理功能受损，日常生活活动能力下降。2.心理状态评估：患者因病情反复、症状明显，担心疾病预后，出现焦虑情绪，表现为精神萎靡、食欲减退、睡眠差。采用焦虑自评x（SAS）评分58分，提示轻度焦虑。3.社会支持评估：患者已婚，子女在外地工作，主要由配偶照顾，家庭支持系统尚可。但患者因疾病影响无法正常工作，担心家庭经济负担，存在一定的心理压力。4.疾病认知评估：患者对自主神经系统自身免疫病了解甚少，对体位性低血压的防范措施、疾病的治疗及预后认识不足，需要加强健康宣教。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有受伤的风险：与体位性低血压导致的头晕、站立不稳有关。2.营养失调：低于机体需要量与口干、食欲减退、恶心呕吐有关。3.便秘：与自主神经功能紊乱导致胃肠蠕动减慢有关。4.睡眠形态紊乱：与疾病不适、焦虑情绪有关。5.焦虑：与病情反复、担心疾病预后有关。6.知识缺乏：与对自主神经系统自身免疫病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与皮肤干燥、四肢末端循环不良有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：（1）患者体位性低血压症状得到缓解，站立时头晕、恶心呕吐发作次数减少，无跌倒等受伤事件发生。（2）患者口干症状有所改善，食欲逐渐恢复，恶心呕吐症状减轻，每日进食量基本满足机体需要。（3）患者便秘症状缓解，能够每1-2天排便一次，大便性状变软。（4）患者睡眠质量改善，入睡困难、易醒症状减轻，每日睡眠时间达到6小时以上。（5）患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。（6）患者及家属了解自主神经系统自身免疫病的相关知识，掌握体位性低血压的防范措施。（7）患者皮肤保持清洁、湿润，无皮肤破损发生。2.长期目标（入院8-30天及出院后）：（1）患者体位性低血压得到有效控制，能够独立完成站立、行走等日常活动。（2）患者营养状况良好，体重恢复至发病前水平，各项营养指标正常。（3）患者胃肠功能恢复正常，无口干、便秘等症状。（4）患者睡眠形态正常，每日睡眠时间达到7-8小时，睡眠质量良好。（5）患者心理状态稳定，无焦虑、抑郁等不良情绪。（6）患者及家属能够熟练掌握疾病的自我管理方法，按时服药，定期复查。（7）患者皮肤完整性良好，四肢末端循环正常。三、护理过程与干预措施（一）体位性低血压的护理干预1.体位改变指导：向患者及家属详细讲解体位性低血压的诱发因素及防范措施，指导患者改变体位时遵循“三部曲”：先平卧30秒，再缓慢坐起30秒，然后双下肢下垂床边30秒，最后缓慢站立。避免突然起身、快速站立或长时间站立。患者卧床时抬高床头15-30°，以促进适应性调节。在患者床边放置呼叫器，告知患者如出现头晕、眼前发黑等症状时，立即坐下或平卧休息，并呼叫医护人员。2.血压监测与记录：每日定时测量患者卧位、坐位、立位血压（分别在卧位5分钟、坐位1分钟、站立3分钟后测量），并记录血压变化情况。密切观察患者头晕、恶心呕吐等症状与血压变化的关系，及时发现病情变化。遵医嘱给予盐酸米多君片10mg口服，每日3次，服药后30分钟测量血压，观察药物疗效及不良反应，如是否出现头痛、心悸、毛发竖立等。3.环境与活动管理：保持病房环境安静、舒适，地面干燥、无障碍物，避免患者滑倒。患者活动时需有家属或护理人员陪同，协助其完成日常活动，如洗漱、进食、如厕等。根据患者病情逐渐增加活动量，从床上活动开始，过渡到床边站立、室内行走，再到室外活动。活动过程中密切观察患者的面色、表情、血压及自觉症状，如有不适立即停止活动。4.饮食与饮水指导：指导患者增加钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在6-8g，以提高血容量。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，避免脱水。避免进食过饱，少食多餐，减少胃肠血液供应增加对血压的影响。避免饮酒、咖啡等刺激性饮品，以免加重血压波动。5.穿着与保暖：指导患者穿着弹力袜，从脚踝至大腿根部，以促进下肢静脉回流，增加回心血量，改善体位性低血压症状。注意四肢末端保暖，避免寒冷刺激引起血管收缩，加重血压下降。病房温度保持在22-24℃，湿度50-60%。（二）营养失调的护理干预1.饮食评估与计划：评估患者的饮食喜好、吞咽能力及营养状况，与营养师共同制定个性化的饮食计划。根据患者口干症状，给予温凉、柔软、易消化的食物，如粥、烂面条、蒸蛋等，避免辛辣、坚硬、干燥的食物。指导患者进食时细嚼慢咽，少量多次，必要时饮水辅助咽下。2.恶心呕吐的护理：患者出现恶心呕吐时，立即协助其取坐位或侧卧位，防止呕吐物误吸。及时清理呕吐物，保持口腔清洁，给予温开水漱口。遵医嘱给予维生素B6注射液10mg肌内注射，每日1次，缓解恶心呕吐症状。观察呕吐物的性质、量及颜色，做好记录。如呕吐频繁，及时通知医生，给予静脉补液治疗，纠正水、电解质紊乱。3.营养监测：每周测量患者体重1次，观察体重变化情况。定期复查血常规、生化指标，评估患者的营养状况。根据检查结果调整饮食计划，如患者血红蛋白偏低，指导其增加富含铁的食物摄入，如瘦肉、动物肝脏、菠菜等；如白蛋白偏低，增加优质蛋白质的摄入，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等。4.口腔护理：由于患者口干明显，唾液分泌减少，口腔自洁能力下降，容易发生口腔感染。每日给予患者口腔护理2次，使用生理盐水漱口，保持口腔清洁湿润。指导患者使用无糖口香糖或人工唾液，缓解口干症状。观察口腔黏膜情况，如有溃疡、感染等及时处理。（三）便秘的护理干预1.饮食调整：指导患者增加膳食纤维的摄入，如新鲜蔬菜（芹菜、菠菜、韭菜等）、水果（苹果、香蕉、火龙果等）、粗粮（燕麦、玉米、红薯等），每日膳食纤维摄入量保持在25-30g。同时保证充足的饮水量，以软化大便，促进肠道蠕动。避免食用辛辣、油腻等刺激性食物，以免加重便秘。2.腹部按摩：每日早晚协助患者进行腹部按摩，患者取平卧位，双腿屈膝，护理人员将双手搓热，以肚脐为中心，顺时针方向按摩腹部，每次按摩15-20分钟，力度适中，促进胃肠蠕动。指导患者掌握自我腹部按摩的方法，以便出院后自行操作。3.排便习惯培养：指导患者养成规律的排便习惯，每天固定时间（如早餐后30分钟）排便，即使无便意也需蹲厕5-10分钟，建立排便反射。排便时保持环境安静、舒适，避免干扰。患者排便时如出现排便困难，避免用力过猛，可使用开塞露辅助排便。4.药物护理：遵医嘱给予乳果糖口服溶液15ml口服，每日1次，促进排便。观察药物疗效及不良反应，如患者出现腹胀、腹泻等症状，及时调整药物剂量。必要时遵医嘱给予甘油栓剂塞肛，缓解便秘症状。（四）睡眠形态紊乱的护理干预1.睡眠环境优化：保持病房安静，避免噪音干扰，夜间关闭不必要的灯光，使用柔和的夜灯。调节病房温度至20-22℃，湿度50-60%，为患者创造舒适的睡眠环境。患者床位安排在远离护士站、走廊的位置，减少人员走动带来的干扰。2.作息规律指导：指导患者建立规律的作息时间，每天固定时间上床睡觉和起床，即使在周末也不打乱作息。白天适当增加活动量，避免午睡时间过长（不超过1小时），以免影响夜间睡眠。睡前避免进行剧烈运动、观看刺激性电视节目或阅读刺激性书籍，避免饮用咖啡、浓茶等兴奋性饮品。3.放松训练：睡前协助患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松法等。指导患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，重复进行10-15分钟，缓解紧张情绪，促进睡眠。也可播放轻柔的音乐，帮助患者放松身心。4.心理疏导：与患者进行沟通交流，了解其焦虑情绪的来源，给予心理支持和安慰。向患者讲解疾病的治疗x和预后，增强其治疗信心。鼓励患者表达内心的感受，释放心理压力。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。5.药物护理：如患者睡眠障碍症状严重，遵医嘱给予佐匹克隆片3mg口服，每晚睡前30分钟服用。观察药物疗效及不良反应，如是否出现头晕、嗜睡、记忆力减退等，告知患者服药后避免起床活动，防止跌倒。（五）焦虑的护理干预1.建立良好的护患关系：护理人员以热情、耐心、诚恳的态度对待患者，主动与患者沟通交流，了解其需求和感受，给予关心和支持。尊重患者的人格，保护患者的隐私，让患者感受到被理解和重视，增强其对护理人员的信任。2.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解自主神经系统自身免疫病的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后，让患者对疾病有全面的认识，消除其对疾病的恐惧和误解。发放健康宣教手册，供患者及家属随时查阅。定期组织患者及家属参加疾病知识讲座，邀请医生进行答疑解惑。3.心理支持与疏导：鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。引导患者采用积极的应对方式，如听音乐、阅读、与他人交流等，转移注意力，减轻心理压力。护理人员定期与患者进行心理沟通，及时发现患者的不良情绪，给予针对性的疏导。4.放松疗法应用：指导患者进行渐进式肌肉放松、冥想、正念训练等放松疗法，帮助患者缓解紧张焦虑情绪。每天安排固定时间进行放松训练，每次20-30分钟，坚持练习，提高患者的自我放松能力。5.病情x告知：及时向患者告知疾病的治疗x和病情变化，让患者了解治疗效果，增强其治疗信心。当患者病情出现好转时，及时给予肯定和鼓励，强化其积极的心理状态。（六）知识缺乏的护理干预1.个性化健康宣教：根据患者的文化程度、理解能力和疾病认知水平，制定个性化的健康宣教计划。采用口头讲解、图文并茂、视频演示等多种方式进行宣教，确保患者能够理解和掌握相关知识。对于重点内容，如体位性低血压的防范措施、药物的服用方法及注意事项等，反复强调，直至患者掌握。2.药物知识宣教：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用机制、疗效及不良反应。告知患者按时服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。指导患者观察药物不良反应，如出现头痛、心悸、腹胀等症状时，及时告知医护人员。为患者发放药物服用时间表，提醒患者按时服药。3.自我管理能力培训：指导患者学会自我监测血压、心率等生命体征，记录病情变化。教会患者进行腹部按摩、放松训练等自我护理方法。告知患者日常生活中的注意事项，如避免劳累、受凉、感染等诱发因素，保持良好的生活习惯。4.出院指导：出院前为患者及家属进行全面的出院指导，包括饮食、活动、药物、复查等方面的内容。告知患者出院后定期复查的时间和项目，如血常规、生化指标、自身抗体谱、自主神经功能评估等。为患者留下科室联系电化，方便患者出院后咨询相关问题。（七）皮肤完整性受损风险的护理干预1.皮肤护理：每日为患者进行皮肤清洁，使用温和的清洁剂和温水，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。清洁后及时涂抹润肤露，保持皮肤湿润，缓解皮肤干燥症状。重点护理四肢末端皮肤，每日检查皮肤温度、颜色、弹性及完整性，如有异常及时处理。2.循环改善：指导患者进行适当的肢体活动，如踝泵运动、膝关节屈伸运动等，促进下肢血液循环。协助患者定时翻身，每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压。使用软枕垫于骨隆突处，如肩胛部、臀部、足跟等，减轻*局部压力。3.保暖措施：注意患者全身保暖，尤其是四肢末端，避免寒冷刺激。根据天气变化及时增减衣物，病房温度保持在适宜范围。避免患者长时间暴露在寒冷环境中，外出时佩戴手套、围巾等保暖用品。4.皮肤损伤预防：告知患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。保持患者指甲短而清洁，避免指甲过长划伤皮肤。选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、紧身衣物，减少对皮肤的摩擦和刺激。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者入院后经过30天的系统治疗和精心护理，病情得到明显改善。体位性低血压症状缓解，卧位血压130/80mmHg，立位血压110/70mmHg，卧立位血压差20/10mmHg，站立时无头晕、恶心呕吐症状，能够独立完成日常活动。口干症状减轻，泪液分泌试验双侧均为12mm/5min，唾液流率静息时1.2ml/10min，刺激性时2.5ml/10min。便秘症状缓解，每日排便一次，大便性状正常。睡眠质量改善，每日睡眠时间达到7-8小时，睡眠形态正常。焦虑情绪缓解，SAS评分降至45分。患者及家属掌握了疾病的相关知识和自我管理方法，能够按时服药，定期复查。皮肤保持完整、湿润，四肢末端皮温正常，无皮肤破损发生。患者营养状况良好，体重较入院时增加3kg，各项营养指标正常。（二）护理过程中的亮点与不足1.护理亮点：（1）体位性低血压护理中，采用“三部曲”体位改变指导和弹力袜穿着，结合药物治疗，有效缓解了患者的症状，未发生跌倒等受伤事件。（2）针对患者的口干、便秘等胃肠功能紊乱症状，采取了饮食调整、腹部按摩、药物治疗等综合护理措施，取得了良好的效果。（3）注重患者的心理护理，通过建立良好的护患关系、疾病知识宣教、放松疗法等干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（4）开展个性化的健康宣教和自我管理能力培训，使患者及家属掌握了疾病的相关知识和自我护理方法，为患者出院后的持续康复奠定了基础。2.护理不足：（1）在护理初期，对患者体位性低血压的评估不够全面，未能及时发现患者在活动过程中的血压波动情况，导致患者在入院第2天出现一次短暂的头晕发作。（2）患者口干症状较为严重，虽然采取了饮食调整、口腔护理等措施，但在护理过程中对