2024年医院感染风险管理设施方案

医院感染风险管理实施方案

2024年

目录

一.概述................................................................................3

二,感控风险评估小组...................................................................3

三、医院感染风险管理计划...............................................................3

（-）目的..............................................................................3

（二）管理范围..........................................................................3

（三）基本要求.........................................................................4

四、风险管理步骤与方法.................................................................4

1、风险识别............................................................................4

2.风险评估........................................................................4

3、风险应对............................................................................5

4.风险管理技术...................................................................5

5、管理效果评估........................................................................6

6、总结与持续改进......................................................................7

五、风险管理流程图.....................................................................7

附录1医院感染风险管理参考依据：.....................................................11

附录2风险管理概念术语...............................................................11

1、风险................................................................................11

2、重大风险............................................................................11

3、危险源..............................................................................12

4、风险点..............................................................................12

5、危险源（因素）辨识.................................................................12

6、风险评价............................................................................12

7、风险分级............................................................................12

8、风险分级管控......................................................................12

9、风险控制措施........................................................................12

10.风险评估（RISKASSESSMENT）:...................................................12

11•医院风险：..........................................................................12

12.头脑风暴法：........................................................................13

附件3风险评估判断准则................................................................13

一、风险级别评判标准：................................................................13

二、风险水平等级：风险优先系数（RPN）系数越大、风险水平越高........................13

三、发生的可能性判断准则..............................................................13

四、发生的严重性P判断准则............................................................13

五、风险的应对性判断准则..............................................................13

附录4医院感染常见的危险因素..........................................................13

1.重点关注感染高风险环节：............................................................13

2.重点关注具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室：...............................14

3.重点关注高度易感人群：.............................................................14

4.重点关注可能引发感染风险高、感染后果严重的项目：..................................14

5、原因术语因素相关...................................................................14

2024年医院感染风险管理方案

按照《三级综合医院评审标准实施细则》《医疗机构预防感染控制度》的要求，对

感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。依据

《GB/T24353风险管理原则与实施指南》《医院感染管理办法》、《医院感染监测标

准》等相关标准作为风险评估的准则，制定我院医院感染风险管理方案。

一、概述

1.感染风险：暴露于潜在有害感染源的可能性，暴露后果的严重性（潜在严重性）或可

能的危害；

2.医院感染风险：住院患者在医疗机构获得感染的可能性及严重性；

3、医院感染风险管理：对医院感染高危因素及时识别，确定工作重点，用有限的人力

物力，有效地落实医院感染预防控制措施,最大程度降低感染的发生。

二、感控风险评估小组

为进一步有效开展风险管理工作并有序落实执行措施，成立感控风险评估小组，成员如

下：

指导组长：感控专职人员（XXX）

组长：选2名责任心强的科室感控员

组员：重点科室的感控员

小组职责：对全院的医院感染风险进行评估，并制定风险应对措施，遇特殊情况应及时

进行风险评估和风险应对措施。

三、医院感染风险管理计划

（一）目的

为进一步加强我院医院感染的风险管理，完善医院感染危险因素的监测体系，并提高我

院医务人员应对医院感染风险发生的能力，充分发挥风险管理在医院感染管理中的作用，

切实降低医院感染危险因素，保障医疗安全。

（二）管理范围

1、管理内容项目

重点人群、重点环节、高危因素；全院综合性风险评估；病例、病种风险评估；医院感

染聚集、流行和暴发风险评估等。

（三）基本要求

1、按照医院感染风险评估制度，科室制定医院感染风险评估工作方案，根据实际情况

开展医院感染风险评估，出现风险因素变化时候应重新进行风险评估；感控科进行监督

提供技术指导；

2、通过风险评估查找本院及重点科室医院感染的关键风险点，明确危险因素的风险等

级；

3、根据风险评估结果，提出感染风险应对策略，采取针对性的干预措施开展感染预防

控制工作。

4、通过监督和检查，评价感染风险控制情况。

5、做好沟通与记录，定期进行总结，提出进一步改进方案，以体现持续改进。

四、风险管理步骤与方法

1、风险识别

科室感控小组采取头脑风暴法，列举和描述科室存在风险要素，风险事件或风险项目；

风险事件（要素）建立表1《医院感染高危因素风险事件识别表》。

表1医院感染高危因素风险事件识别表

评估科室：评估人员：评估时间：

目标评估存在风险风险事件（逐一列出）

重点环节

重点人群

高危因素

2.风险评估

（1）风险事件分析

针对已识别的风险因素，科室根据实际情况，从风险发生的可能性（P）、发生风险的

严重性（S）、风险发生的应对性（D）三个方面进行分析。

①风险的可能性（P）:

测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3,2,1。

②风险的严重性（S）:

主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系

数为3,2,1。

③风险的应对性（D）:

如果发生风险，医院准备程度如何，分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3,

2,1。

（2）风险水平等级

选择风险事件优先系数（RPN）测算风险水平，根据RPN值的范围判定为：风险水平

为高、中、低，由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。RPN计算公式：严

重性Sx可能性Px可测性D

表2医院感染高危因素风险评估表

评估科室：评估日期：评估人：

风险发生可能性风险后果严重性风险应对性

风险优先风险

风险事件高中低高中低低中高

系数RPN水平

321321321

3、风险应对

根据本院实际情况，找出关注点循证依据提出多种改变风险措施并明确负责人，制定降

低高风险项目计划，对降低高风险事件措施的评估结果，确定工作目标，制定表3《降

低高风险事件措施计划》。

表3降低高风险事件措施计划

评估科室：评估日期：评估人：

4.风险管理技术

(1)监督与检查

制定降低风险措施计划后，详细将措施列明，通过表4《降低高风险事件有效措施核查

表》对措施的落实情况进行检有，以确认有关风险措施应对是有效的。

表4降低高风险事件有效措施核查表

风险事件：核查日期：

序号采取措施是否落实核查人存在问题

1是口否口

2是口否口

3是口否口

4是口否口

督查评价：措施到位口需要完善口有待加强口

(2)沟通与记录

对核查中存在的问题，按照我院表5《高风险事件有效措施实施记录表》进行分析。

表5高风险事件有效措施实施记录表

评估科室：

日期高风险事件采取措施执行情况存在问题分析记录人

5、管理效果评估

每季度感控小组通过表6《医院感染高风险项目措施评价表》对未能实施的措施进

行分析汇总，措施失效后风险事件是否可以承受，从而确定判断是否需要更改应对措施，

为下季度监督提供依据。

表6年第季度医院感染高风险事件措施评价表

评价科室：评价日期：评价人：

措施经济性措施可行性措施成效性时诲

高风险事件采取措施、人达标

低中高高中低高中低评价

6、总结与持续改进

按季度对风险事件进行小结及成效分析，若高风险项目经过各项措施积极的实施后风险

已降低至可接受的程度，则可申请对此高风险项目进行风险分析，分析后若达标，则结

束对此项目的风险管理；若未达标，则继续对此项目进行风险管理与监测。将高风险项

目改进措施进度按下表7记录。

表7年降低高风险事件措施进度表

评估科室：

措施进度

编号高风险事件目标

第一季度第二季度第三季度第四季度

医院感染管理科

202X年1月20日

五、风险管理流程图

附表1医院感染高危因素风险事件识别表

评估日期：评估科室：评估人员：

目标评估存在风险风险事件

重点环节

（感染源、感染途径、易感人群）

重点人群

（年龄、疾病、治疗）

高危因素

（易感因素、环境、细菌耐药性）

附表2医院感染高危因素风险事件评估表

评估日期：评估科室：评估人员：

风险发生的可能性风险发生的严重性医院现状应对性风险优先系数风险

风险事件

高中低高中低低中高(RPN)水平

321321321

注：风险优先系数（RPN）二严重性（S）x可能性（P）x可测性（D）

风险水平：RPN之18风险水平定义为高，94RPN<18风险水平定义为中，RPN<9定

义为低。

附表3降低高风险事件措施计划

评估科室：评价日期：评估人签名：

高风险事件目标值任务具体防控措施责任人

附表4降低高风险事件有效措施核查表

风险事件：

序号有效措施实施是否落实存在问题

1是口否口

2是口否口

3是口否口

4是口否口

5是口否口

6是口否口

7是口否口

8是口否口

督查评价；措施到位口需要完善口有待加强口

核杳人：

核查日期：年月日

附表5高风险事件有效措施实施记录表

评估科室：

日期高风险事件采取措施执行情况存在问题分析负责人

附件6降低高风险因素措施评价表

继续对此项目进行风险管理与监测

附表7年降低高风险事件措施进度表

评估科室：评价人签名：评价日期：

措施实施进度

编号高风险事件目标

第一季度第二季度第三季度第四季度

附录1医院感染风险管理参考依据：

1.«GB/T24353风险管理原则与实施指南》

2.«GB/T27921风险管理风险评估技术》

3.《GB/T33694风险管理术语》

4.《突发事件公共卫生风险评估管理办法》2012年11号

5.《突发事件公共卫生风险评估技术方案（试行）》2012年35号

6.《医院感染管理办法》

7.《医院感染监测标准》

8.《医院隔离技术标准》

9.《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》

10.《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》

11.《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》

12.《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术规范》

13.《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》、

14.《医务人员手卫生规范》

15.《医疗机构预防感染控制度》2019年

16.《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）

附录2风险管理概念术语

1、风险

是指生产安全事故或健康损害事件发生的可能性和后果的组合。可能性，是指事故

（事件）发生的概率。

2、重大风险

发生事故可能性与事故后果二者结合后风险值被认定为重大的风险类型。

3、危险源

指可能导致人身伤害和（或）健康损害和（或）财产损失的根源、状态或行为，或

它们的组合。注：在分析生产过程中对人造成伤亡、影响人的身体健康甚至导致疾病的

因素时，危险源可称为危险有害因素，分为人的因素、物的因素、环境因素和管理因素

四类。

4、风险点

风险伴随的设施、部位、场所和区域，以及在设施、部位、场所和区域实施的伴随

风险的作业活动，或以上两者的组合。

5、危险源（因素）辨识

识别危险源的存在并确定其分布和特性的过程。

6、风险评价

对危险源导致的风险进行分析、评估、分级，对现有控制措施的充分性加以考虑，

以及对风险是否可接受予以确定的过程。

7、风险分级

通过采用科学、合理方法对危险源所伴随的风险进行定性或定量评价，根据评价结

果划分等级。

8、风险分级管控

按照风险不同级别、所需管控资源、管控能力、管控措施复杂及难易程度等因素而

确定不同管控层级的风险管控方式。

9、风险控制措施

为将风险降低至可接受程度，针对该风险而采取的相应控制方法和手段。

10.风险评估（RISKASSESSMENT）:

是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，包括风险识别、风险分析、

风险评价。风险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算

两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率。

11.医院风险：

能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或

自然事件。

12.头脑风暴法：

出自"头脑风暴〃一词。所谓头脑风暴（Brain-storming）即无限制的自由联想和讨论，

其目的在于产生新观念或激发创新设想。在感染控制上是对提出的风险因素大家畅所欲

言，使每位成员对这些风险有一个全面的认识。

附件3风险评估判断准则

一、风险级别评判标准：

风险